I. Показания к эрадикационной терапии H. pylori
1. пептическая язва является наиболее важным показанием для эрадикации Hp
Эрадикация Hp способствует заживлению язвы и значительно снижает частоту рецидивов язвы и осложнений. Эрадикация Hp делает большинство пептических язв уже не хроническим, рецидивирующим заболеванием, а полностью излечимым.
2. MALT-лимфома желудка — редкая злокачественная опухоль желудка
Приблизительно 80% или более являются Нр-положительными, и на ранней стадии (поражения ограничены слизистой или подслизистым слоем) MALT-лимфома желудка может достичь полного ответа после эрадикации Нр, но эффективность снижается, если поражения находятся глубже подслизистого слоя. Эрадикация Hp стала первой линией лечения Hp-положительной ранней MALT-лимфомы желудка. (В рекомендациях экспертов 2012 года настоятельно рекомендуется соблюдение двух вышеуказанных условий: эрадикация Hp)
3. Нр-положительный хронический гастрит с диспепсией
Эрадикация Hp обеспечивает долгосрочное симптоматическое облегчение у 8-20% пациентов с Hp-положительным ФД и является более эффективной, чем любое другое лечение.
4. хронический гастрит с атрофией или эрозией слизистой оболочки желудка
Атрофия и энтероз являются важными этапами в эволюции от неатрофического гастрита к раку желудка. Атрофия и кишечная метаплазия могут возникать после повторных эрозий. Хотя лучшее время для уничтожения Hp с целью профилактики рака желудка — до появления атрофии и кишечного хемоза, уничтожение Hp на этой стадии все еще может устранить воспалительную реакцию, замедлить или остановить развитие атрофии и, возможно, обратить вспять некоторые проявления атрофии, но кишечный хемоз трудно обратить вспять.
5.Ранняя опухоль желудка была удалена эндоскопически или хирургически путем субтотальной гастрэктомии.
6 .Люди, которым необходимо принимать ингибитор протонной помпы (PPI) в течение длительного времени
Длительное применение ИПП у Hp-инфицированных пациентов может изменить тип гастрита с синусового на гастрит тела желудка. Это объясняется тем, что повышение рН желудка при приеме ИПП способствует перемещению Нр из синусов в тело желудка, а воспаление и атрофия тела желудка еще больше снижают секрецию желудочной кислоты. Риск развития рака желудка значительно выше при гастрите с пониженной кислотностью или бескислотном гастрите с преобладанием атрофического тела желудка.
7. семейный анамнез рака желудка
За исключением небольшого числа (около 1-3%) наследственных диффузных раков желудка, большинство раков желудка возникает в результате сочетания инфекции Hp, факторов окружающей среды и генетических факторов. Хотя генетическую предрасположенность трудно изменить, эрадикация Hp может устранить важные факторы развития рака желудка, тем самым улучшая профилактический эффект.
8. планируете длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (включая аспирин в низкой дозе)
Инфекция Hp и использование НПВС, включая аспирин, являются двумя независимыми факторами риска развития пептических язв.
9. инфекция Hp ассоциируется с железодефицитной анемией неизвестного происхождения
Эрадикация Hp повышает уровень гемоглобина, а эрадикация Hp увеличивает количество тромбоцитов более чем у 50% пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
10. отдельные лица нуждаются в лечении
Обстоятельства и польза могут быть разными, и перед началом лечения врач должен критически оценить их. Эрадикация Hp поддерживается у людей в возрасте <45 лет без тревожных симптомов, но людей в возрасте >45 лет или с тревожными симптомами необходимо лечить в первую очередь.
Лечение Hp поддерживается для лиц в возрасте <45 лет без тревожных симптомов, но для лиц в возрасте >45 лет или с тревожными симптомами требуется эндоскопия. Потенциальные риски этой стратегии управления, включая пропущенные случаи рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта, маскировку и побочные лекарственные реакции, должны быть четко разъяснены пациенту до начала лечения.
Методы тестирования на H. pylori
1. РУТ (уреазный тест ткани слизистой оболочки желудка).
На результаты теста влияют рН реагента, место отбора проб, размер ткани, количество бактерий, время наблюдения, температура окружающей среды и другие факторы. Для анализа одновременно берутся два кусочка ткани (по одному из желудочного синуса и тела).
2. Гистологическое исследование.
Обнаружение Hp может сопровождаться диагностикой поражений слизистой оболочки желудка (окрашивание HE). Существуют некоторые различия в результатах различных методов окрашивания. Иммуногистохимическое окрашивание является более специфичным, но более дорогим; окрашивание HE может одновременно использоваться для патологической диагностики.
3. культура бактерий.
Сложно, требует много времени, определенных лабораторных условий, а также специальной жидкости для переноса и низкой температуры для переноса образца. Специфичность культурального теста высока и может быть использована для тестирования чувствительности к лекарственным препаратам и бактериологических исследований.
4. UBT (тест на свист мочевины).
Высокоточный и простой в выполнении; отражает состояние инфекции Нр во всем желудке и преодолевает ложноотрицательный РУТ, вызванный «очаговым» распределением бактерий. Однако, когда тест UBT находится вблизи порогового значения, результаты ненадежны и могут быть перепроверены через определенные промежутки времени или другими методами.
5. анализ фекальных антигенов.
Валидированный метод моноклональных антител обладает хорошей чувствительностью и специфичностью; его можно использовать для долечебной диагностики и послелечебного анализа Hp; он безопасен и прост в исполнении. Согласно международному консенсусу, точность этого метода сопоставима с точностью теста по свистку, однако в Китае нет соответствующих реагентов.
6. тест на антитела в сыворотке крови.
Тестируемое антитело — IgG, и положительный тест отражает инфекцию hp в течение определенного периода времени; он должен использоваться только для скрининга населения и не отражает наличие инфекции и ее ликвидацию после пересмотра лечения.
Вопросы к сведению.
1. Избегайте влияния некоторых лекарств на тест.
Те, кто использует антибактериальные препараты, висмут и некоторые травы с антибактериальным эффектом, должны пройти тест не менее чем через 4 недели после прекращения приема препарата; те, кто использует кислотоподавляющие препараты, должны пройти тест не менее чем через 2 недели после прекращения приема препарата.
2. Различные состояния заболевания могут влиять на результаты теста.
Активное кровотечение из пептических язв, тяжелый атрофический гастрит и злокачественная опухоль желудка могут привести к ложноотрицательному уреаззависимому тесту. Более надежные результаты можно получить, проводя тестирование в разное время, используя несколько методов или используя тест, не зависящий от уреазы.
3. низкая частота обнаружения Hp в тканях биогенеза слизистой оболочки желудка.
Патология, свидетельствующая о наличии активного воспаления, в высокой степени указывает на инфекцию Нр; у пациентов с активной пептической язвой, исключая НПВС, вероятность инфекции Нр составляет >95%. Поэтому в вышеуказанных случаях при отрицательном Hp-тесте очень подозрительны ложноотрицательные результаты.
III: Эрадикационная терапия H. pylori
1. эпидемиологические исследования и исследования уровня лекарственной устойчивости.
Эпидемиологические исследования показали, что общая распространенность инфекции Hp в Китае остается высокой и достигает 40-60% среди взрослых». Из шести антимикробных препаратов, рекомендованных для эрадикации, уровень устойчивости к метронидазолу достигает 60-70%, кларитромицину — 20%-38%» и левофлоксацину — 30%-38%, причем устойчивость значительно влияет на показатели эрадикации; уровень устойчивости к амоксициллину, винкристину и тетрациклину остается низким (1%-5%).
Показатели эрадикации при стандартной тройной терапии, рекомендованной Лушаньским консенсусом 2007 года: (ИПП + кларитромицин + амоксициллин) и (ИПП + кламоксол + метронидазол) уже ниже или значительно ниже 80%.
2. новые рекомендованные на международном уровне протоколы искоренения.
Последовательная терапия: (ИПП + амоксициллин в первые 5 дней, ИПП + клавасто + метронидазол в последние 5 дней, всего 10 дней) Сопутствующая терапия: (ИПП + клавасто + амоксициллин + метронидазол, принимаемые одновременно) Уровень эрадикации Hp в новой терапии, применяемой в Китае.
Последовательная терапия не показала преимущества перед стандартной тройной терапией в нашем многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании. Эффективность четырехсторонней терапии висмутом сопоставима с эффективностью сопутствующей терапии, которая требует назначения трех противомикробных препаратов, что потенциально повышает риск побочных эффектов противомикробных препаратов и сокращает выбор противомикробных препаратов после неудачи лечения. Поэтому сопутствующая терапия не рекомендуется, если применение висмута не противопоказано.
3. в контексте высоких показателей резистентности Hp, висмут-четырехкратные схемы лечения снова ценятся.
Эффективность классической четверной схемы приема висмута (висмут + ИПП + тетрациклин + метронидазол) была подтверждена. Согласно последнему международному консенсусу, в районах с высокой клатриновой резистентностью в качестве режима первой линии рекомендуется использовать сначала режим «банкнотная четверка» или, если висмут недоступен, последовательный или сопутствующий режим; в районах с низкой клатриновой резистентностью в качестве режима первой линии также рекомендуется режим «секретная четверка» в дополнение к стандартному тройному режиму. В заключение следует отметить, что четырехсторонняя терапия висмутом вновь привлекла к себе внимание перед лицом проблемы роста уровня устойчивости к противомикробным препаратам. Висмут по-прежнему широко доступен в Китае, и важно в полной мере использовать это преимущество.
4. Безопасность висмута.
В настоящее время во многих странах и регионах мира уже невозможно приобрести только висмут (из-за лекарственной формы, дозы, курса лечения и т.д. в первые годы наблюдалась высокая частота побочных реакций и препарат был изъят из продажи), но новые висмутсодержащие смешанные препараты (цитрат калия висмута, тетрациклин и метронидазол в одной капсуле) снова проходят испытания и продвигаются. Мета-анализ безопасности висмута показал разницу в побочных эффектах висмут-содержащих схем по сравнению с не висмут-содержащими схемами в эрадикационной терапии Hp, с разницей в дозированном черном цвете фекалий (цвет висмута), что говорит об относительно высоком профиле безопасности при краткосрочном (1-2 недели) применении висмута.
5. Из шести антимикробных препаратов, используемых в эрадикационной терапии Hp.
Амоксициллин, фуразолидон и тетрациклин имеют очень низкие показатели резистентности и не склонны к резистентности после неудачного лечения (их можно повторить); в то время как препараты кламоксил, метронидазол и левофлоксацин имеют высокие показатели резистентности и склонны к резистентности после неудачного лечения (в принципе, их нельзя повторить).
(i) В составе эрадикационной схемы рекомендована четверная терапия, состоящая из висмута + PPI + 2 антибактериальных препаратов.
Четырехкомпонентные схемы.
(1) Амоксициллин + кларитромицин.
(2) Амоксициллин + левофлоксацин.
(3) Амоксициллин + фуразолидон.
(4) Тетрациклин + метронидазол или фуразолидон.
Рекомендуемая схема приема антибактериальных препаратов при аллергии на пенициллин следующая
(1) кларитромицин + левофлоксацин.
(2) Кларитромицин + фуразолидон.
(3) Тетрациклин + метронидазол или фуразолидон.
(4) Кларитромицин + метронидазол.
После неудачи первоначального лечения у пациентов с аллергией на пенициллин выбор противомикробных препаратов невелик, поэтому необходимо максимально повысить уровень эрадикации при первоначальном лечении
(ii) Вопросы терапии первой и второй линии.
Все четыре вышеперечисленные рекомендованные схемы лечения пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин, имеют высокие показатели эрадикации, и каждая из них имеет преимущества и недостатки в других областях, что затрудняет классификацию схем лечения первой и второй линии. Если первоначальное лечение не помогает, для восстановительного лечения может быть выбрана одна из оставшихся схем.
(iii) Курс эрадикационного лечения с учетом четырехсторонней терапии секретного агента.
Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 10 или 14 дней, при этом от 7-дневной схемы следует отказаться, поскольку более длительная продолжительность может в некоторой степени повысить эффективность.
(iv) Лечение после двух неудач лечения.
Если после лечения двумя из вышеперечисленных четырехкратных схем, продолжительность обеих из которых составляет 10 или 14 дней, при повторном лечении после неудачи высока вероятность неудачи.
В этом случае необходимо оценить соотношение риска и пользы эрадикационной терапии. Польза от эрадикации Hp выше в случаях MALT-лимфомы желудка, пептических язв с историей осложнений, гастрита с риском развития рака желудка (тяжелый тотальный гастрит, гастрит на основе тела желудка или тяжелый атрофический гастрит), а также у тех, кто имеет семейную историю рака желудка.
Выбор схемы лечения должен быть тщательно разработан опытным врачом на основе тщательной оценки используемых препаратов и анализа возможных причин неудач.
Если есть возможность, можно провести тест на чувствительность к лекарственным препаратам, но он может быть ограниченно полезным.
1. Акцент на индивидуальном подходе к лечению.
При выборе схемы, курса и препарата необходимо учитывать предшествующую историю применения противомикробных препаратов (кларитромицин, левофлоксацин, метронидазол склонны к резистентности), курение (снижает эффективность), историю аллергии на препараты (амоксициллин и др.) и возможные побочные реакции, показания к эрадикации (частота эрадикации язвенной болезни выше, чем неязвенной диспепсии; сопутствующие заболевания (влияют на метаболизм, выведение препарата, усиливают побочные реакции) и возраст (пожилые пациенты). Повышенная частота побочных реакций на лекарственные препараты и сниженный коэффициент полезного действия) и т.д.
2. восстановительное лечение с рекомендуемым интервалом в 2-3 месяца.
3. необходимо информировать о важности потенциальных побочных эффектов и соблюдении программы искоренения.
4. ИПП играют важную роль в схемах эрадикации: выбор ИПП с устойчивым действием, высокой эффективностью и меньшим влиянием генетических полиморфизмов, таких как эзомепразол и рабепразол, может улучшить показатели эрадикации.
IV. Другие меры, которые все еще изучаются
1. комбинированное применение микроэкологических средств: некоторые микроэкологические средства могут уменьшить или устранить дисбаланс микроэкологии кишечника, вызванный эрадикационным лечением Hp.
2. китайская травяная медицина: результаты исследования позволяют предположить, что некоторые китайские травяные препараты играют определенную роль в улучшении показателей эрадикации Hp, однако необходимы дополнительные исследования для проверки точной эффективности и сочетания протоколов эрадикации.
3. Протекторы слизистой желудка: Было показано, что отдельные протекторы слизистой желудка обладают анти-Hp эффектом и могут быть использованы вместо висмута в четырехсторонней терапии для достижения той же эффективности.