Раздел IV Нефротический синдром [Диагностика] I. Клинические проявления Часто предшествует инфекция, чаще всего инфекция верхних дыхательных путей или наступление перенапряжения; системные или локальные отеки различной степени выраженности, вначале в области лодыжек, подавленность, одутловатость лица при утреннем пробуждении и постепенно на все тело; в тяжелых случаях появляются выпоты в грудной и брюшной полости или перикарде; у больных с выраженной недостаточностью объема крови может быть постуральная гипотония, например, холодные конечности, плохое венозное наполнение, головокружение и т.д. Пациенты старше 50 лет с большим количеством протеинурии легко сочетаются с идиопатической острой почечной недостаточностью, которая проявляется внезапным появлением олигурии, анурии и быстрым ухудшением функции почек. Вэй Ляньбо, отделение нефрологии, госпиталь Чжуцзян, Южный медицинский университет (ЮМУ) (2) Обследование (а) Рутинное исследование мочи, качественный белок мочи +++ ~ ++++, количественный белок мочи за 24 ч ≥ 3,5 г в основном неселективный; у некоторых пациентов наблюдается гематурия. (b) Биохимическое исследование крови, общий белок плазмы снижен, сывороточный альбумин <3,0 г/л; (c) Липидное исследование, холестерин и триглицериды крови повышены, а у некоторых пациентов липиды крови не повышены; (d) У пациентов часто наблюдается снижение уровня IgG и комплемента крови; (e) Специальное исследование, биопсия почечной ткани является необходимым средством для получения правильного патологического диагноза и направления лечения, и в соответствии с патологическими характеристиками биоптатов почек первичный нефротический синдром в основном классифицируется на следующие типы В соответствии с патологическими характеристиками биоптата почки первичный нефротический синдром подразделяется на следующие типы: 1. Микропатическая нефропатия: гломерулы в основном нормальные при световой микроскопии; при иммунофлюоресценции отсутствует отложение иммуноглобулинов и комплемента; под электронным микроскопом видно слияние ножек гломерулярных эпителиальных клеток. 2. Пролиферативный гломерулонефрит характеризуется преимущественно диффузной пролиферацией гломерулярных мезангиальных клеток и различной степенью увеличения мезангиальной стромы. Стенка гломерулярных капилляров и базальная мембрана не нарушены. По иммунопатологическому признаку она может быть разделена на два типа: IgA-нефропатия (преимущественно отложение IgA) и не-IgA-нефропатия. Фокальный сегментарный гломерулосклероз характеризуется преимущественно очаговым поражением некоторых гломерул и сегментарным поражением поврежденных гломерул, причем характерно отложение стеклоподобных веществ под эндотелиальными клетками поврежденных капиллярных коллатералей. Часто наблюдается поражение почечных канальцев, проявляющееся очаговым утолщением фундальной мембраны и атрофией канальцев. 4. Мембранозная нефропатия Ее основной патологический признак - диффузное отложение иммунных комплексов под эпителиальными клетками гломерулярной фундальной мембраны с диффузным утолщением фундальной мембраны. Как правило, пролиферация мезенхимальных, эндотелиальных и эпителиальных клеток отсутствует. (5) Нефрит связанных капилляров Основными очагами поражения являются гломерулярная базовая мембрана и зона связанной мембраны, проявляющаяся утолщением гломерулярной базовой мембраны, гиперплазией клеток связанной мембраны и дилатацией стромы связанной мембраны. У некоторых пациентов наблюдается стойкая гипокомплементемия. Диагностические критерии (i) массивная протеинурия; (ii) гипопротеинемия; (iii) отеки; (iv) гиперлипидемия; из них обязательными являются (i) и (ii). Для установления диагноза первичного нефротического синдрома необходимо сначала исключить вторичный нефротический синдром. [I. Лечение китайской медициной 1. Тип недостаточности ян селезенки и почек: белое лицо, отеки, или сопровождающиеся асцитом, плевральной жидкостью, затрудненное мочеиспускание или недержание мочи, холодные конечности, холодные стопы, рыхлый стул. Язык бледный и пухлый, мох белый и жирный или тонкий, пульс тонкий. Чаще всего наблюдается за 1 неделю до начала гормонотерапии или на этапе без гормонов. Лечение: согревание селезенки и почек, вызывание диуреза и уменьшение отеков. Рецепт: Чжэньу Тань плюс редуксин. 10 г, иссоп 10 г, корица 3 г, цедра 6 г, одуванчик 10 г, если сопровождается небольшим газообразованием и ленью, одышкой, добавить женьшень 12 г, астрагал 30 г, если протеинурия, добавить черен 10 г, 15 г золотой вишни. 2. Иньский дефицит и огненный тип: легкая отечность, возбуждение, бессонница и ночная потливость, покраснение на скулах, гирсутизм, акне, изжога и жар, сухость во рту и глотке, красный язык с небольшим содержанием жидкости и тонкий пульс. Чаще всего это проявляется на начальной стадии гормонального лечения почечного синдрома. Лечение: питание Инь и уменьшение огня. Формула: Er Zhi Wan в сочетании с пилюлей Da Tonic Yin Pill. 12g of chasteberry, 15g of dry lotus herb, 24g of raw dihuang, 12g of danshi, 15g of dianpi, 30g of Zhimu, 30g of tortoise board (decocted first), 15g of yuan ginseng. Add: if oedema is serious, add 30g of root, 12g of dongguanpi, 15g of poria, if there is dampness-heat, add 6g of cypress, 9g of gardenia, 12g of gentian herb, 9g of reed, 12g of qiancang, 6g of white snakebane, if there is deficiency of yin and heat toxicity, add 9g of Erhuala, if there is deficiency of yin and heat toxicity, add 9g of Dixie, if there is deficiency of Yin and heat toxicity. При дефиците инь и теплового яда добавляют 9 г эрхуа, 10 г панакса квинкефолиума, 6 г кипрея и т.д. 3. тип дефицита инь и ян: водянка длительная и усиливается повторяющимися приступами, сопровождается затрудненным мочеиспусканием, люмбаго и слабостью в ногах, головокружением, шумом в ушах, сухостью во рту и горле, изжогой и жаром, отсутствием тепла в конечностях, белым лицом, бессонницей, ночной потливостью, сонливостью и скользкими сперматозоидами, бледным языком, белым мхом, тонким или поздним пульсом. Чаще всего это наблюдается при почечном синдроме, который носит затяжной и трудноизлечимый характер. Лечение: двойной тоник Инь и Ян. Формула: напиток "Цзишэн почечная ци цзю" или "Дихуан" с вычитаниями. 15 г спелой земли, 30 г ямса, кизиловая вишня 10 г, пория 30 г, це лагард 10 г, даньпи 15 г, 6 г эпимедиума, корица (ч) 6 г, carthamus tinctorius (другая упаковка) 30 г, иссоп 15 г, майтаке 12 г. Добавление и вычитание: недостаток инь можно устранить эпимедиумом, корицей, плюс 12 г волчьих ягод. 4. Недостаток ци селезенки и почек: желтоватые, отеки вокруг тела, отеки, или отеки легкой или изначально уже высокой степени отечности. Диурез, и отек уменьшается, дыхание и ленивая речь, меньшее количество пищи и рыхлый стул, боль в пояснице и коленях и слабость, короткая моча, язык бледный и толстый нежный или по краю со следами зубов, мох белый жирный или белый скользкий, пульс тонкий и слабый. Этот тип чаще всего встречается на этапе поддерживающей терапии гормонами и используется для закрепления эффективности часто рецидивирующего почечного синдрома. Лечение: тонизирование селезенки и почек, вызывание диуреза и устранение сырости. Рецепт: Женьшень Линг Бай Чжу Сань в сочетании с Пилюлей Ангелики Правой. Radix Astragali 30~50 г, Radix et Rhizoma Ginseng 20 г, Rhizoma Atractylodis Macrocephalae 20 г, Poria 20 г, Semen Coix lacryma 10 г, Chinese yam 20 г, Cortex Eucommiae 15 г, Cornu Cervi Pantotrichum 10 г, Lycium barbarum 12 г, Semen Cuscutae 12 г. Добавление и вычитание: для тех, у кого больше белка в моче, добавьте черенки 10 г, семена золотой вишни 15 г; для тех, у кого мало сывороточного белка и у кого нет отеков, добавьте желатин пантов оленя 10 г, Zihechuan 10 г. 5. Дефицит инь печени-почки Тип. Отеки нижних конечностей, боли и слабость в пояснице и коленях, головокружение, шум в ушах, расстройство и бессонница, сухость во рту и горле, короткое и вязкое мочеиспускание, запоры, красный или красноватый язык, тонкий белый или желтый мох, тонкий пульс. Чаще всего наблюдается на поддерживающей фазе гормональной терапии, нередко рецидивирует почечный синдром у взрослых. Лечение: питание печени и почек. Пилюля "Дихуан" с шестью вкусами плюс вычитания. Radix Rehmanniae Praeparata 24 г, Cornu Cervi Pantotrichum 12 г, Rhizoma Dioscoreae 15 г, Ze Xie 9 г, Dan Pi 9 г, Poria Cocos 35 г, Fructus Gorgonii 30 г. Добавление и вычитание: при дефиците почечного ян добавляют тонизирующую костную смолу 9 г, Cistanchia Cistanches 9 г, Cuscuta Cuscuta 9 г, при сильных отеках добавляют poria ligustica 12 г, donggua Pi 9 г. 6. Формула соглашения: формула протеинурии для тех, у кого протеинурия является основным проявлением дефицита ци и застоя крови по ТКМ. 7. при протеинурии как основном проявлении дефицита ци и застоя крови в китайской медицине следует применять Пилюли здоровья почек 6 г, перорально, 3 раза в день. 8. таблетки корня цветка факела по 5 таблеток, перорально, 3 раза в день или таблетки полиглюкозида Lei Gongteng по 20 мг, перорально, 3 раза в день. Западное медицинское лечение 1. Диета и отдых Больные нефротическим синдромом должны уделять внимание отдыху, уменьшению внешних контактов и профилактике инфекции. Для профилактики венозного тромбоза у стабильных пациентов необходимы соответствующие мероприятия. Больным с выраженными отеками следует ограничить потребление натрия и воды. Людям с хорошей функцией почек нет необходимости ограничивать потребление белка, однако у больных с нефротическим синдромом прием высокобелковой пищи приведет к увеличению протеинурии, усугубит гломерулярное повреждение, поэтому большинство ученых не являются сторонниками высокобелковой диеты. 2. Диурез У пациентов общего профиля при использовании гормонов, после ограничения приема воды, соли можно добиться диуреза. Если отеки очевидны, ограничение натрия, ограничение воды все еще не может уменьшить отеки, можно выбрать соответствующие диуретики. Диуретики можно разделить на: (1). Осмотические диуретики Маннитол, низкомолекулярная декстроза, гипертоническая глюкоза и т.д. (2). Меченые диуретики Футимид (тахифилаксия, 20-100 мг/сут, перорально или внутривенно, в тяжелых случаях 100-400 мг внутривенно капельно), Бумен (бутилуретамин, 1-5 мг/сут); (3). Тиазидные диуретики дигидрохлоротиазид (75~100мг/сут); (4). Антиальдостероновые диуретики Антибиотики (20-120мг/сут) и амфотерицин (150-300мг/сут), эффект от применения только этого типа препаратов не очень хороший, и тиазиды могут использоваться в комбинации для усиления диуретического эффекта, а также для уменьшения электролитных нарушений; (5). Альбумин в основном используется у пациентов с гиповолемией или резистентностью к диуретикам. Поскольку внутривенное применение альбумина может привести к увеличению гломерулярной фильтрации и повреждению эпителиальных клеток канальцев, большинство ученых в настоящее время считают, что его не следует использовать. 3, гормоны и цитотоксические препараты Основными препаратами в лечении нефротического синдрома по-прежнему остаются глюкокортикоиды и цитотоксические препараты. (1). Глюкокортикоидные гормоны, применение гормонов по принципу дозы должно быть достаточным (1,0 мг/кг массы тела в сутки), курс лечения должен быть достаточно длительным (6-8 недель), снижать дозу препарата следует медленно (каждые 1-2 недели снижать на 10%). В настоящее время используются такие гормональные препараты, как преднизон, преднизолон и метилпреднизолон. Дексаметазон в настоящее время используется реже из-за его длительного периода полувыведения и побочных эффектов. (2). Алкилирующие препараты используются в основном для "гормонозависимой" или "гормононеэффективной", синергичной гормональной терапии. Для клинического применения доступны следующие препараты: циклофосфамид, азотистый иприт и фенилбутират азотистого иприта. В клинике чаще всего используется циклофосфамид, дозировка которого составляет 100~200 мг в сутки перорально в разделенных дозах или 200 мг внутривенно через день, при этом общее количество не должно превышать 150 мг/кг массы тела. Во время применения препарата необходимо регулярно контролировать показатели крови и функцию печени. (3). Циклоспорин А может применяться у пациентов с гормононечувствительным или гормонозависимым нефротическим синдромом, начальная доза составляет 3~5 мг/кг в сутки, а затем корректируется в зависимости от концентрации циклоспорина А в крови. Общий курс лечения составляет 3~6 месяцев. При длительном применении наблюдается печеночная и почечная токсичность. (4). Микофенолат мофетил (микофенолатерофел ММФ) ММФ - новый тип эффективного иммунодепрессанта, в основном подавляющего пролиферацию Т- и В-лимфоцитов. Он может применяться при гормонорезистентном нефротическом синдроме, рекомендуемая доза составляет 1,5~2,0 г/сут, а его точный клинический эффект должен быть подтвержден большим количеством клинических данных. 4, липидоснижающая терапия Гиперлипидемия может ускорить развитие гломерулярных заболеваний и увеличить частоту сердечных и церебральных гемоконцентрационных заболеваний, поэтому ее необходимо активно лечить. Обычно используются ① ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-моноацил-коэнзима А (ГМККоА) редуктазы: ловастатин (лавастатин, 20~60 мг/сут), симвастатин (симвастатин, 20~40 мг/сут). Симвастатин (simvastatin, 20~40mg/d). Курс лечения составляет 6-12 недель. ② Препараты фиброевой кислоты (фибрикацид): фенофибрат (фенифибрат, 100мг/раз, 3 раза в день), гемифиброзил (гемифиброзил, 30~60мг/раз, 2 раза в день) и др. (iii) пробукол (probucol, 0,5/раз, 2 раза в день). 5, антикоагуляционная терапия Некоторые ученые предлагают рутинно использовать антикоагулянты при уровне альбумина плазмы менее 20 г/л. Что касается необходимости длительного применения антикоагулянтов у пациентов с нефротическим синдромом, то для подтверждения этого необходимо больше клинических данных. [Лечение Клинические симптомы исчезают, гематурия и протеинурия отрицательные, функция почек нормальная. Клинические симптомы в основном исчезли, протеинурия в пределах 3 г или снижена более чем на 50% по сравнению с исходной, функция почек нормальная и умеренно нарушена. Клинические симптомы по-прежнему очевидны, гематурия и протеинурия сохраняются, количественное содержание белка в моче по-прежнему >3,5 г, функция почек нормальная или нарушена.