ПЭМ оказывает существенное влияние на качество жизни и выживаемость пациентов с КРР. ПЭМ является независимым коррелятом, влияющим на прогноз КРФ. Патогенез ПЭМ многогранен, и его возникновение и патофизиологические изменения широко изучаются в последние годы. 1, потеря аппетита Анорексия и потеря аппетита являются наиболее частыми клиническими симптомами у пациентов с КРР. Она может быть вызвана психобиологическими причинами или реакцией на острые и хронические инфекции, уремические токсины и т.д., однако точный механизм ее возникновения до сих пор не ясен. Установлено, что между изменениями нейропептидных гормонов, регулирующих аппетит, и потерей аппетита при CRF-недоедании может существовать связь. Аркуатное ядро гипоталамуса (АРЯ) является ключевой частью центральной нервной системы, регулирующей аппетит и энергетический баланс, а сеть регуляции аппетита (ARN) в АРЯ может комплексно регулировать аппетит посредством сигнальных эффектов различных регуляторов аппетита. Нейропептид Y (NPY): стимулятор аппетита α-меланоцитстимулирующий гормон (MSH): супрессор аппетита Другие регуляторы: галанин (GAL), меланин-концентрирующий гормон, орексигенный пептид (OX) и т.д. Лептиновый рецептор (OB-R) обнаружен на NPY-ергических нейронах, GAL, меланин-концентрирующем гормоне, OX-ергических нейронах, а также на α-MSH и NPY-экспрессирующих нейронах в АРК Установлено, что лептин тесно связан с пищевым поведением и энергетическим метаболизмом КРФ часто сопровождается гиперлептинемией. Уровень лептина в крови отрицательно коррелирует с потреблением белка, с уровнем АЛБ и ТФ в сыворотке крови, а также со скоростью протеолиза, что позволяет предположить, что гиперлептинемия может быть важным фактором, способствующим развитию КРР-ПЭМ. Биологические эффекты лептина: связывается с гипоталамическим рецептором лептина длинного типа (OB-Rb), вызывая снижение аппетита и энергозатрат за счет ингибирования секреции нейропептидов в аркуатном ядре гипоталамуса. Основным путем сигнализации рецептора лептина является JAK2-STAT3-путь. Лептин, связываясь с OB-Rb, воздействует на JAK2/STAT3-путь, активирует STAT3, транслоцирует и локализует его в ядре, где он взаимодействует с элементами ДНК в промоторной области определенных генов или другими транскрипционными факторами или вспомогательными белками, регулируя транскрипцию генов-мишеней, что приводит к снижению аппетита. Запуская JAK2-STAT3-путь, лептин инициирует ингибирующую петлю отрицательной обратной связи этого пути — супрессор цитокиновой сигнализации 3 (SOCS3) и белковый ингибитор активированного STAT 3 (PIAS3). Лептин стимулирует экспрессию SOCS3 и PIAS3 в таких тканях, как ЦНС SOCS3 подавляет сигнальный путь JAK/STAT после OB-R следующими механизмами: ① Ингибирование активации фосфорилирования JAK2 ② Блокирование активации транскрипционного фактора STAT ③ SOCSbox/elonginBC-опосредованное ингибирование PIAS — еще один фактор, негативно влияющий на активность JAK-STAT. и является еще одним важным белком в регуляции активности JAK-STAT по принципу отрицательной обратной связи. Он связывается с тирозин-фосфорилированными STAT и ингибирует STAT-опосредованную сигнализацию путем блокирования ДНК-связывающей активности STAT. Механизм действия: ① с димеризацией связывания STATs, маскируя ДНК-связывающую область STATs ② с мономерным связыванием STATs, препятствуя его димеризации и достижению 2, анаболизм белка снижен, катаболизм повышен (1) метаболический ацидоз: метаболический ацидоз является одним из основных осложнений у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Увеличивается скорость деградации мышечного белка — для этого требуется участие глюкокортикоидов; увеличивается окисление аминокислот с разветвленной цепью (АПК) — активация дегидрогеназы аминокислот с разветвленной цепью; некоторые исследования подтвердили, что убиквитин-протеасомный путь (УПП) в скелетных мышцах участвует в катаболизме белка и атрофии мышц под влиянием ацидоза. (2) Микровоспалительное состояние Снижение иммунной функции, снижение скорости гломерулярной фильтрации, задержка токсинов и окислительный стресс, перегрузка жидкостью и бионесовместимость проницаемости. Подавление синтеза альбумина в печени и подавление синтеза белка в мышцах через NF-κB Активация системы УПП Усиление катаболизма в скелетных мышцах . Подавление аппетита и изменение пищевого поведения способствуют развитию ПЭМ. (3) Эндокринная дисфункция CRF может приводить к нарушению выработки и клиренса гормонов в почках, также изменяется их внутриплазменный транспорт, внепочечный метаболизм и апоптоз по обратной связи. Инсулинорезистентность; повышение уровня инсулина и глюкагона в крови; вторичный гиперпаратиреоз; недостаток гормона роста и инсулиноподобного фактора роста (ИФР) и снижение биологической активности. Инсулинорезистентность: для функционирования инсулин должен связываться с тирозинкиназой инсулинового рецептора; токсин CRF может препятствовать действию инсулина, вызывая инсулинорезистентность в периферических тканях; поэтому считается, что инсулинорезистентность вызывает нарушение синтеза белка и усиление катаболизма в скелетных мышцах, что может быть одной из причин белкового голодания у пациентов с CRF. Гиперглюкагонемия: этот гормон способствует транспорту аминокислот в гепатоциты, обеспечивает сырье для глюконеогенеза, тормозит синтез белка и в основном разрушается в почках. При CRF период полураспада глюкагона удлиняется, что приводит к гиперглюкагонемии, которая участвует в торможении синтеза белка. (iii) Нарушения в оси гормон роста/инсулиноподобный фактор роста-1: ось гормон роста (ГР)/инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) способствует росту тканей и синтезу белка, а также снижает катаболизм белка. При CRF снижается экспрессия рецепторов ГР в органах-мишенях, уменьшается связывающая способность ГР, возникает резистентность к ГР, что приводит к усилению катаболизма. У пациентов с КРР повышается уровень циркулирующего белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста (IGFBP), который связывается с IGF-1 и приводит к снижению уровня свободного IGF-1, что также значительно снижает биологическую активность IGF-1. (4) Нарушения минерального обмена и повышение уровня паратиреоидного гормона: нарушения обмена кальция и фосфора, вызывающие повышение уровня ПТГ; повышенный уровень сывороточного ПТГ и его N-концевого фрагмента может влиять на синтез белка, транспорт аминокислот и нарушения метаболизма глюкозы, что становится одной из причин развития ПЭМ у пациентов. (4) Исследование механизмов катаболизма и метаболизма белков: ① убиквитин-протеасомный путь ② апоптотическая протеаза-3 ③ субстрат рецептора инсулина 1/фосфатидилинозитол-3-киназа/протеинкиназа В сигнальный путь ④ потеря питательных веществ при диализе ① убиквитин-протеасомный путь (UUP): убиквитин-протеасомный путь (UUP) представляет собой важную систему регуляции деградации и функционирования белков. УПП состоит из убиквитина, убиквитин-активирующего фермента E1, убиквитинтрансферазы E2s, убиквитин-лигазы E3s и 26s протеасомы. Процесс деградации белка по этому пути включает два этапа: 1. убиквитин связывается с белком-субстратом через ряд каталитических шагов ферментами E1, E2 и E3, и убиквитиновая цепь связывается с белком-субстратом с образованием убиквитинированного белка-мишени. 2. убиквитин-белковая связь распознается и деградирует протеасомой, а убиквитин высвобождается для повторного использования. Убиквитин-протеасомный путь деградации белков ② апоптотическая протеаза-3 (каспаза-3): уремическая среда активирует клеточную каспазу-3, вызывая расщепление актин-протомиозинового комплекса на мономеры актина, в результате чего сложная структура мышцы расщепляется на мелкие фрагменты, которые затем деградируют до пептидов и аминокислот через UPP-путь. Факторы, участвующие в активации каспазы-3, до конца не выяснены. Недавно было обнаружено, что ангиотензин II (Ang II) снижает регуляцию протеинкиназы В и активирует экспрессию каспазы-3 в скелетных мышцах, что приводит к гидролизу мышечного белка и апоптозу. Сигнальный путь субстрат инсулинового рецептора 1/фосфатидилинозитол-3-киназа/протеинкиназа В (IRS-1/PI3-K/Akt): система IRS-1/PI3-K/Akt играет важную роль в стимулировании синтеза белка и торможении его катаболизма под совместным действием инсулина и ИФР-1. Роль инсулина, IGF-1 и сигнальных путей IRS-1/PI3-K/Akt в метаболизме белков CRF требует дальнейшего изучения. ④ Потеря питательных веществ при диализе: После начала диализного лечения частота возникновения ПЭМ значительно возрастает. Из диализата теряется большое количество питательных веществ, таких как аминокислоты, глюкоза и водорастворимые витамины, а усиленный катаболизм, вызываемый диализом, неадекватность диализа и неблагоприятные последствия диализа усугубляют ущерб питанию у пациентов с КРФ. Лечение западной медицины Лечение традиционной китайской медицины 1.Лечение западной медицины: ① низкобелковая диета + α-кетокислота Снизить азотемию, улучшить метаболический ацидоз Восполнить недостаток аминокислот в организме, улучшить белковый обмен Снизить инсулинорезистентность, улучшить обмен глюкозы Повысить активность липазы, улучшить липидный обмен Снизить фосфор крови, повысить кальций крови, уменьшить вторичный гипертиреоз Снизить выделение протеинурии, задержать прогрессирование ЦП Недиабетическая нефропатия Потребление белка перед программой диализа Схема приема белка при диабетической нефропатии до диализа Обычная схема приема белка при диализе ② Нутритивная поддержка включает энтеральное питание и парентеральное питание. ③ Коррекция нарушений липидного обмена ④ Добавление витаминов и неорганических солей для поддержания водно-электролитного баланса ⑤ Коррекция метаболического ацидоза Теоретически это должно улучшать нутритивный статус, однако клинические исследования показали, что эффект не очевиден. ⑥ Противовоспалительные препараты Определенного и эффективного метода не существует. (7) Гормоны Рекомбинантный человеческий гормон роста (rhGH) использовался для лечения задержки роста у детей с хронической почечной недостаточностью, но эффективность, дозировка и безопасность у взрослых пациентов неясны. (8) Карнитин, клиническая ценность которого требует дальнейшего изучения, в настоящее время рекомендуется только при дефиците карнитина и плохой реакции на традиционное лечение пациентов. 2. лечение китайской медициной: китайская медицина для улучшения пищевого статуса пациентов имеет определенные преимущества, и в клинической практике также достигнуты хорошие результаты. Лечение селезенки и почек, тонизация селезенки и желудка, дефицит ци и застой крови, определение показаний и лечение (1) Лечение с точки зрения теории селезенки и почек, тонизация ци и крови с помощью устранения помутнений. Применять травы, тонизирующие почки и укрепляющие селезенку (астрагал, Radix et Rhizoma Ginseng, Salviae Miltiorrhizae, Epimedium, Radix Polygoni Multiflori, Radix Polygoni Multiflori, Atractylodes Macrocephala, Radix et Rhizoma Rhei). Применять методы тонизирования почек и укрепления селезенки, разрешения застоя крови и устранения мутности (Cordyceps sinensis, American ginseng, Astragalus, Cornu Cervi, Atractylodes Macrocephalae, Fenghuang, Rhubarb, Rhizoma Ligustici Chuanxiong, Glycyrrhiza Uralensis и т.д.). (2) Начиная с селезенки и желудка, укрепляя селезенку и питая желудок, отводя муть из внутренних органов. Например, лечение анорексии у пациентов, находящихся на абдоминальном диализе, с помощью желудочного питательного супа из женьшеня астрагала улучшает питание пациентов; лечение недоедания у пациентов, находящихся на гемодиализе, с помощью регулирования селезенки и желудка улучшает недостаточное накопление жиров и белков. (3) Дефицит ци и застой крови: Ян считает, что «дефицит ци и застой крови» является основной причиной микровоспаления у пациентов с хронической почечной недостаточностью и гемодиализом. Ян считает, что «дефицит ци и застой крови» является основной этиологией микровоспалительного состояния и недоедания у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, и лечит их с помощью «обогащения ци и активизации циркуляции крови», и результат показывает, что это значительно улучшило состояние микровоспаления и недоедания. (4) Diagnosis and treatment: Xu’s treatment was based on Zhang Qi’s «Eight Methods of Preserving Yuan and Reducing Turbidity»: (1) Dampness and turbidity trapped in the spleen — Pinggou Hua Dampness Tang; (2) Dampness-heat and turbid toxins in the middle obstruction — Hua Turbid Drink; (3) Heat toxins and stasis of blood — Plus flavour Blood Invigorating and Detoxifying Tang; (4) Lung-stomach and yin-deficiency and dampness-plus flavour Ganluo Drink; (5) Dampness-heat embedded in the middle Jiao — Zhongmanyuan Fenxia Drink; (6) Spleen and kidney qi and blood deficiency — Gui Shao Liu Jun Zi Tang. -(6) дефицит ци и крови в селезенке и почках — Gui Shao Liu Jun Zi Tang; (7) дефицит селезенки и почек, внутренняя обструкция сырости и токсинов — тонизирование селезенки и почек и дренаж мутного; (8) дефицит инь и ян в селезенке и почках — двойная тонизирующая формула селезенки и почек Мы считаем, что механизм хронической почечной недостаточности принадлежит китайской медицине селезенки и почек, дефицита ци и крови, сырости и обструкции мутного. Одной из наиболее важных является селезенка. Селезенка отвечает за транспортировку и трансформацию воды, зерна, эссенции и микроорганизмов, а также за генерацию ци и крови. Если селезенка и ци не справляются, транспортировка и трансформация слабы, а ци и кровь не могут трансформироваться и генерироваться, то возникает дефицит ци и крови. Лечение должно способствовать развитию ци, питать кровь и устранять мутность, и в качестве формулы используется «Женьшень питательный Ронг Танг плюс вычитания», который доказал свою эффективность в улучшении состояния истощения при хронической почечной недостаточности и повышении выживаемости как в клинических исследованиях, так и на животных.