Первичный васкулит ЦНС: редкий васкулит неопределенной этиологии, поражающий преимущественно мелкие артериальные сосуды в мягкой мозговой оболочке и паренхиме мозга, без воспалительных заболеваний других систем. Основными клиническими проявлениями являются головная боль, спутанность сознания и когнитивные нарушения, которым не хватает специфичности. В настоящее время клиническая диагностика ПАКНС в основном основывается на комплексном анализе клинических проявлений, визуализационных исследований и характеристик патологических изменений пациента, однако окончательный диагноз установить сложнее. В данной статье представлен краткий обзор источников и эпидемиологии, этиологии и патогенеза, клинических проявлений, визуализационных исследований, лабораторных тестов, а также диагностических и терапевтических особенностей первичного васкулита центральной нервной системы. 1. Источники и эпидемиология Впервые ПАЦНС был предложен в 1959 году Крав и др. и был также известен как «гранулематозный васкулит», а термин «изолированный васкулит ЦНС» был принят в 1983 году. Однако у некоторых пациентов имеются различные степени экстракраниального сосудистого воспаления, и МАК является слишком ограничительным, поэтому Lie посчитал, что PACNS является более подходящим, отражая анатомическое расположение и клинические особенности поражения без ограничения тканевыми характеристиками. К 1986 году в англоязычной литературе было описано всего 46 случаев ПАКНС, а по результатам десятилетнего эпидемиологического исследования, проведенного Уоттсом в 2000 году, заболеваемость ПАКНС в Великобритании составила 19,8 на 1 000 000, что больше по сравнению с 10 на 1 000 000, оцененными Скоттом в 1982 году, но это не обязательно означает, что заболеваемость увеличилась. Это может быть результатом улучшения диагностики. Васкулит теперь чаще рассматривается у пациентов с неврологическими поражениями неясной этиологии, что делает его диагностику более важной. 2. Этиология, патогенез и патофизиологические изменения За исключением очень небольшого числа случаев, связанных с прямой микробной инфекцией, в большинстве случаев РАСНС может быть результатом аутоиммунных нарушений, вызванных микробиогенными или немикробиогенными иммунными комплексами. Обычные возбудители включают сифилис, бактерии, грибки и вирусы. Патогенез РАСНС неясен, но Келли предполагает, что он может быть прямым результатом повреждения сосудов, вызванного инфекцией, или результатом отложения иммунных комплексов, аутоантител и клеточно-опосредованных иммунных реакций. Предрасполагающими факторами могут быть повышенная чувствительность организма, возможный генетический дефект у некоторых людей, а также воздействие специфических антигенов иммунной системы, приводящее к высокому риску развития васкулита. Патофизиология РАСНС характеризуется: 1) проникающим сосудистым воспалением с вовлечением мягких и паренхимальных сосудов; 2) вовлечением мелких и средних сосудов; 3) разнообразием патологических типов: сосудистое гранулематозное воспаление, лимфоцитарное инфильтративное воспаление и острое некротизирующее воспаление. Поскольку первоначальный механизм, запускающий воспалительные клетки, остается неясным, все они в конечном итоге могут вызвать окклюзию и тромбоз пораженных сосудов, что приводит к ишемии и инфаркту в области пораженных сосудов. 3. Клинические проявления РАСНС может возникнуть в любом возрасте, с выраженными проявлениями в возрасте от 4 до 6 лет. В литературе сообщается, что у 3-5% цереброваскулярных пациентов моложе 50 лет причиной этого заболевания является цереброваскулярная болезнь. Заболеваемость ПАКНС выше у мужчин, чем у женщин (66% у мужчин и 34% у женщин), при этом наиболее часто поражается головной мозг (95%), затем следует понс или средний мозг (32%), мозжечок (18%) и спинной мозг (16%). Поражение нервных корешков. Очаговые симптомы включают преходящий или стойкий гемипарез, потерю чувствительности, моторную атаксию, эпилепсию и повреждение черепных нервов; диффузные симптомы включают головную боль, снижение когнитивных способностей, спутанность сознания, колебания уровня сознания, летаргию и депрессию. Она может проявляться как в виде острого начала с инсультом и головной болью, так и в виде хронического течения, напоминающего синдром менингита. В настоящее время РАСНС клинически классифицируется в зависимости от типа патологии, и существует три основных типа: 1. ГАКНС (гранулематозный ангиит ЦНС): при этом типе патология характеризуется типичным гранулематозным ангиитом; 2. БАКНС (доброкачественная ангиопатия ЦНС): это подтип с прогнозируемым более доброкачественным прогнозом на основании ангиографии без необходимости интенсивного лечения; 3. атипичная РАСНС: речь идет о подтипе, который не соответствует диагностическим критериям ГАЦНС или БАЦНС, но ангиографически или гистопатологически подтверждается как РАСНС. Эти три различных типа РАСНС имеют свои особенности. Из них гранулематозный васкулит ЦНС (ГАЦНС) составляет примерно 20% случаев ПАЦНС, чаще встречается у мужчин и может возникнуть в любом возрасте. Он имеет длительную продромальную фазу и редко развивается остро. Наиболее распространенными симптомами являются головная боль и изменение психического статуса. Для этой болезни также характерны транзиторные ишемические атаки, инсульт, эпилепсия, атаксия, изменения зрения и афазия. В отличие от этого, доброкачественная ангиопатия ЦНС (ДАНЦНС) составляет около 20% случаев ДАНЦНС и чаще встречается у женщин. Она часто начинается остро, с головной боли или неврологических проявлений в качестве основных симптомов. При ангиографии наблюдается 100% отклонений, при МРТ — 77% отклонений, а ЦСЖ нормальная или слабо аномальная. Хадж-Али и др. сообщили о 16 случаях БАКНС, средний возраст пациентов составил 40 лет, соотношение мужчин и женщин 1:4,3, основным симптомом была головная боль, а ЦСЖ была нормальной или слабо аномальной. ДСА показала симметричный стеноз нескольких нижних сосудов с обеих сторон, часто с постстенотической дилатацией. Клинический прогноз хороший, но этиология сосудистых поражений остается неясной и может быть истинным воспалением сосудов, обратимой окклюзией сосудов или вазоспазмом. Наконец, атипичный ПАКНС, возникающий в основном в таких местах, как спинной мозг, может клинически напоминать ГАКНС, но не иметь гранулематозных признаков при биопсии ЦНС. Он может иметь аномальные результаты исследования ЦСЖ, но исключать пациентов с диагнозом БАКНС. МРТ более чувствительна, чем КТ, и наиболее распространенным проявлением является обширное поражение коры и белого вещества, которое может быть двусторонним, с очагами кровоизлияния различного размера; поражения могут быть неравномерно полосатыми, полосчатыми или диффузно васкуляризированными в паренхиме мозга. В некоторых случаях могут появляться новые очаги, в то время как ранее существовавшие очаги могут уменьшаться или исчезать. Церебральная ангиография является основным диагностическим инструментом при РАСНС, и аномальные изменения наблюдаются примерно у 60% пациентов, в основном в виде множественных чередующихся стенозов и дилатаций, а также в виде биссероподобных изменений в артериях и образования аневризм. Транскраниальная допплерография может выявить аномалии проксимальных крупных сосудов. МРА может выявить аномальные изменения сосудов, но не внутричерепные сосуды меньшего диаметра. Поэтому она не является заменой обычной церебральной ангиографии. В 1988 году Калабрезе и Маллек предложили диагностические критерии для постановки диагноза ПЦНСВ: 1. симптомы неврологического дефицита, которые нельзя объяснить другими заболеваниями; 2. ангиография с характерными признаками васкулита или биопсия ЦНС с признаками васкулита; 3. исключение вторичных васкулитов ЦНС, таких как инфекция, серповидно-клеточная анемия, болезнь Моямойя, системный васкулит , вазоспастическая мигрень и редкие метаболические сосудистые поражения. Лабораторные тесты Общим лабораторным параметрам не хватает чувствительности и специфичности в выявлении васкулита ЦНС, вызванного аутоиммунными нарушениями. В последние годы было установлено, что обнаружение антинейтрофильных антител играет важную роль в диагностике васкулита мелких сосудов, но значение этих тестов на аутоантитела еще предстоит определить. Исследования спинномозговой жидкости показали, что в ней могут присутствовать микроорганизмы, а также аномальное увеличение клеток в спинномозговой жидкости у пациентов с инфекционным васкулитом, туберкулезный васкулит может сопровождаться гипогликемией и гипохлоргидрией, а сифилитический васкулит часто сопровождается положительными результатами на антитела или антигены, связанные с сифилисом. При аутоиммунном васкулите нет специфических изменений при исследовании спинномозговой жидкости, наиболее распространенным изменением является легкое повышение белка спинномозговой жидкости со слабой лимфоцитарной реакцией или присутствием нейтрофильных лейкоцитов и положительных олигоклональных полос, но положительные олигоклональные полосы могут наблюдаться в спинномозговой жидкости при клинических воспалительных поражениях мозга, что не дает специфичности для диагностики. Лабораторные исследования 62 детей с РАСНС, проведенные Benseler и др., показали, что частота повышенного гематокрита составила 51%, повышенного С-реактивного белка — около 74%, повышенного lgG — около 35%, аномальной ЦСЖ — около 39%. Диагноз ПАКНС очень труден и зависит от клинической картины пациента, результатов визуализации и патологических особенностей. Клиническая картина необъяснимых головных болей, множественные поражения при инсульте, которые не соответствуют сосудистому распределению, хронический васкулит и инсульты у молодых людей должны быть рассмотрены. Хотя визуализация также важна, золотым стандартом диагностики остается патологоанатомическое исследование. Современные диагностические критерии РАСНС следующие: 1. Клинические симптомы — это в основном головная боль и мультифокальные неврологические нарушения, которые сохраняются не менее 6 месяцев или имеют очень тяжелый первый симптом. 2. Ангиография может выявить множественные сегментарные стенозы артерий. 3. Исключаются системные воспалительные или инфекционные заболевания. 4. биопсия мягкой менингеальной оболочки или паренхимы мозга подтверждает воспалительные изменения сосудов без признаков микробной инфекции, атеросклероза или опухоли. ПАКНС, вызванные инфекцией, должны лечиться соответствующими антимикробными препаратами после установления окончательного диагноза. Комбинация кортикостероидов и иммуносупрессивных средств является предпочтительной для лечения аутоиммунного васкулита, но стандартизации в отношении дозы или продолжительности лечения не существует. В настоящее время большинство исследователей считают, что комбинация высоких доз кортикостероидов и антагонистов кальция может использоваться в течение короткого периода времени (3-6 недель) у пациентов с острым очаговым неврологическим повреждением, если исследование спинномозговой жидкости в норме и диагноз васкулита установлен с помощью ангиографии, или что комбинированная терапия является практической мерой в тяжелых или быстро прогрессирующих случаях или когда одни кортикостероиды не могут контролировать болезнь. ~Продолжительность лечения обычно сохраняется после 6-12 месяцев ремиссии, с периодическим внутривенным введением в течение 2-6 месяцев для закрепления эффекта. Прогноз заболевания плохой, и если не проводить агрессивное лечение, болезнь может прогрессировать и даже привести к смерти.