Введение
Острый панкреатит — одно из распространенных острых заболеваний брюшной полости, встречающееся в основном у молодых взрослых, причем женщин больше, чем мужчин (примерно 2:1). Он уступает только острому аппендициту, кишечной непроходимости и острому холециститу и желчекаменной болезни. Основной причиной является острое воспаление панкреатического протока, вызванное перевариванием пищеварительных ферментов поджелудочной железы вследствие обструкции панкреатического протока, внезапного повышения давления в панкреатическом протоке и нарушения циркуляции гемолимфы в поджелудочной железе.
Острый панкреатит — это острое воспаление, вызванное панкреатическими ферментами, переваривающими поджелудочную железу и окружающие ее ткани, в основном проявляющееся в виде воспалительного отека, кровотечения и некроза поджелудочной железы, на острый геморрагический некротизирующий панкреатит приходится около 2,4-12%, с высокой смертностью 30-50%. Частота ошибочной диагностики этого заболевания достигает 60-90%.
Этиология
(1) Заболевания желчевыводящих путей. Холецистит, желчекаменная болезнь и т.д.
(2) Алкоголизм и переедание.
(3) Поражения дуоденального сосочка. Язва или воспаление двенадцатиперстной кишки.
(4) Другие факторы: свинка, вирусный гепатит, операции на брюшной полости, травмы живота, некоторые лекарства также могут вызвать приступ панкреатита.
Поражения
Заболевание можно разделить на два типа: острый отечный (или интерстициальный) панкреатит и острый геморрагический некротизирующий панкреатит, в соответствии с различными проявлениями поражения.
Острый отечный (интерстициальный) панкреатит встречается чаще и составляет около 3/4 или более всех случаев острого панкреатита. Поражения в основном локализуются в хвосте поджелудочной железы. Поджелудочная железа увеличена и затвердела, с интерстициальным застоем и отеком, инфильтрацией нейтрофилами и мононуклеарными клетками. Иногда ограниченный жировой некроз может происходить без кровоизлияния. Прогноз для этого типа лучше, и поражения часто уменьшаются и заживают в течение короткого периода времени после лечения.
2. Острый геморрагический некротизирующий панкреатит встречается реже. Этот тип имеет острое начало, а состояние и прогноз более серьезные, чем при отечном типе. Поражения характеризуются обширным панкреонекрозом и кровотечением, сопровождающимися слабой воспалительной реакцией. Невооруженным глазом поджелудочная железа увеличена, мягкая, геморрагическая, темно-красного цвета и имеет нечеткую дольчатую структуру. Очаги жирового некроза в виде мутных желто-белых пятен или небольших участков разбросаны по всей поджелудочной железе, большому сальнику и брыжейке. Очаги некроза образуются, когда панкреатическая жидкость переполняется и содержащийся в ней фермент липаза расщепляет нейтральный жир на глицерин и жирные кислоты, которые в свою очередь соединяются с ионами кальция в тканевой жидкости, образуя нерастворимое кальциевое мыло.
Микроскопически в ткани поджелудочной железы видны большие участки коагуляционного некроза с размытыми клеточными структурами и некрозом стенок мелких интерстициальных сосудов, что является причиной панкреатического кровотечения. Вокруг некротической ткани поджелудочной железы наблюдается инфильтрация нейтрофилами и мононуклеарными клетками. Если пациент проходит острую фазу, воспалительный экссудат и некротический материал постепенно рассасываются, происходит местный фиброз, и пациент выздоравливает или переходит в хронический панкреатит.
Классификация
Острый панкреатит можно разделить на обычный тип и геморрагически-некротический тип. Геморрагическо-некротическая форма встречается реже, но протекает тяжело и имеет высокий уровень смертности.
Клинико-патологические связи
1. Пациенты в шоке часто имеют симптомы шока. Причины шока могут быть различными, например, сильная боль из-за разлития панкреатической жидкости и стимуляции брюшины; кровотечение в ткани поджелудочной железы и брюшной полости; некроз тканей и токсичность организма, вызванная распадом белка. Тяжесть шока может привести к летальному исходу, если вовремя не оказать помощь.
2, перитонит вследствие острого панкреонекроза и переполнения поджелудочной железы жидкостью, часто вызывающий острый перитонит.
Когда поджелудочная железа некротическая, из-за переполнения панкреатической жидкостью, большое количество содержащихся в ней амилазы и липазы может всасываться в кровь и выводиться с мочой. При клиническом обследовании у пациента обычно повышены уровни амилазы и липазы в сыворотке и моче, что может помочь в диагностике.
4, изменения ионов сыворотки крови У пациента снизился уровень ионов кальция, калия, натрия в крови. Причина снижения уровня кальция в крови заключается в том, что последние исследования показывают, что альфа-клетки поджелудочной железы стимулируются к выделению глюкагона во время острого панкреатита, что может заставить щитовидную железу выделять кальцитонин и препятствовать высвобождению кальция из костей, что приводит к снижению уровня кальция в крови из-за недостаточного восполнения кальция, потребляемого при жировом некрозе во время панкреатита. Снижение уровня калия и натрия может быть вызвано постоянной рвотой.
Спасательные меры
(1) Сразу после начала заболевания пост и воздержание от пищи и воды могут усугубить состояние. Когда боли в животе исчезнут и температура тела нормализуется, постепенно возобновляйте диету, начиная с небольшого количества жидкой пищи и воздерживаясь от мяса и белковой пищи. Если прием пищи вызывает рецидив заболевания, значит, следует продолжать голодание от пищи и воды.
(2) Эффективное обезболивание и ингибирование панкреатической секреции пищеварительных ферментов. Атропин 0,5 мг, внутримышечно; анальгин новый 30 мг внутримышечно; анальгин, можно применить фенобарбитал. В тяжелых случаях можно ввести внутримышечно Дульколакс 100 мг. Внутривенно можно ввести 0,25% прокаин-солевой раствор 500 мл.
(3) При явном растяжении брюшной полости введите нижний желудочный зонд для декомпрессии желудочно-кишечного тракта.
(4) При появлении у пациента признаков шока, таких как влажные и холодные конечности, слабый пульс и падение артериального давления, постарайтесь согреть его, придать нижним конечностям возвышенное положение и как можно скорее доставить пациента в больницу для проведения реанимационных мероприятий.
(5) Геморрагический некротизирующий панкреатит можно лечить путем хирургического удаления некротической ткани поджелудочной железы или промывания брюшной полости для уменьшения повреждения ткани.
(6) Китайская травяная медицина для очищения поджелудочной железы и кишечника эффективна при лечении панкреатита обычного типа. Его можно выбрать. Чтобы избежать перехода в хронический панкреатит.
Метод лечения
В соответствии с клиническими проявлениями и типологией выберите подходящий метод лечения.
1, нехирургическое лечение начальной стадии острого панкреатита, легкого панкреатита и тех, кто еще не инфицирован, следует лечить нехирургически.
(1) Голодание и декомпрессия назогастрального зонда: непрерывная декомпрессия желудочно-кишечного тракта для предотвращения рвоты и аспирации. Прием препаратов, обеспечивающих полную моторику желудочно-кишечного тракта, может уменьшить абдоминальную дистензию.
(2) Восполнение запасов жидкости и предотвращение шока: все пациенты должны получать внутривенно жидкости, электролиты и калории для поддержания стабильности кровообращения и водно-электролитного баланса. Предотвращение гипотонии, улучшение микроциркуляции и обеспечение перфузии крови поджелудочной железы полезны для лечения острого панкреатита.
(3) Спазмолитическое и обезболивающее средство: если диагноз ясен. На ранних стадиях заболевания симптоматически можно давать анальгетики (петидин). Однако рекомендуется одновременно давать спазмолитики (скополамин, атропин). Морфин противопоказан, так как может вызвать спазм сфинктера Одди.
(4) Ингибирование панкреатической экзокринной секреции и ингибиторы панкреатических ферментов: декомпрессия желудочного зонда, блокаторы H2-рецепторов {например, циметидин), ингибиторы протонной помпы (например, омепразол), антихолинергические средства (например, скополамин, атропин), ингибиторы роста и др. Ингибиторы трипсина, такие как пептидаза и габапентин, оказывают -определенное ингибирующее действие на трипсин.
(5) Нутритивная поддержка: раннее голодание. В основном полагаются на тотальное парентеральное питание (ТПН). Диету можно возобновить, когда уменьшатся боли в животе, давящие боли и симптомы кишечной непроходимости. Жировая эмульсия может применяться в качестве источника тепла, за исключением пациентов с гиперлипидемией.
(6) Применение антибиотиков: проводится ранняя антибиотикотерапия. При тяжелом панкреатите в сочетании с панкреатическим или перипанкреатическим некрозом антибиотики широкого спектра действия, применяемые внутривенно, или селективное транс-кишечное применение антибиотиков могут предотвратить бактериальные и грибковые инфекции, вызванные смещением кишечной флоры.
(7) Лечение китайскими травами: когда рвота в основном контролируется. Введите растительный препарат через желудочный зонд и зажмите зонд на 2 часа после введения. Обычно используется как составное средство Цин Панкреас Танг с добавлением и уменьшением: Инь Хуа, Лянь Цяо, Хуан Лянь, Скутеллария, Хоу Пу, Цитрус аурантиум, Му Сян, Сафлор и Шенг Да Хуанг (позднее уменьшение). Сырой ревень 15 г также можно использовать самостоятельно для инстилляции внутрижелудочного зонда. 2 раза в день.
(8) Лечение абдоминального экссудата: Абдоминальный экссудат при остром панкреатите содержит множество вредных веществ, которые могут вызвать гипотонию, дыхательную недостаточность, печеночную недостаточность и изменение проницаемости сосудов. При тяжелом панкреатите принято считать, что абдоминальный экссудат может рассасываться самостоятельно. Если брюшная полость явно растянута и в ней много экссудата, необходимо сделать промывание брюшной полости.
2. хирургическое лечение абсцесса поджелудочной железы, псевдокисты поджелудочной железы и панкреонекроза в сочетании с инфекцией являются серьезными жизнеугрожающими осложнениями острого панкреатита. Показаниями к хирургическому лечению острого панкреатита являются
(i) Неопределенный диагноз;
(ii) Вторичная инфекция поджелудочной железы;
(iii) Сочетанное заболевание желчевыводящих путей;
(4) Продолжающееся ухудшение клинических симптомов, несмотря на разумную поддерживающую терапию.
(1) Хирургическое лечение вторичной панкреатической инфекции: существует два основных хирургических метода.
① Диссекция для удаления некротических тканей и установка нескольких пористых дренажей для непрерывной послеоперационной ирригации. Затем разрез закрывается.
(ii) Диссекция для удаления некротических тканей и частичное открытое дренирование раны. Трансабдоминальный подход легко визуализировать, особенно при поперечном эпигастральном разрезе. Густой гной и инфицированная некротическая ткань, заполненная обломками тканей, должны быть удалены во время операции, а обычная панкреатэктомия не должна проводиться. Перипанкреатическая область освобождается и промывается, область адекватно дренируется, с установкой нескольких дренажей для послеоперационной ирригации.
Частичное открытое дренирование раны, помимо адекватного дренажа, также способствует удалению продолжающейся некротической ткани поджелудочной железы несколько раз после операции. В воде можно одновременно выполнить гастростомию, джеюностомию (для энтеральной питательной поддержки) и дренирование желчевыводящих путей. Иногда одиночный абсцесс или инфицированная псевдокиста поджелудочной железы могут быть вылечены с помощью чрескожной пункции и дренирования.
(2) Лечение билиарного панкреатита: При тяжелом билиарном панкреатите. В случаях с внедренными камнями в яремную ямку брюшной полости в сочетании с билиарной обструкцией или билиарной инфекцией следует провести экстренную операцию или раннюю операцию (в течение 72 часов), чтобы снять билиарную обструкцию, удалить камни, разблокировать дренаж, и выбрать для выполнения холецистэктомии или дренирования малого сальника поджелудочной железы в зависимости от состояния. Если есть возможность, камень может быть удален с помощью фиброоптической дуоденоскопии сфинктера Одди, которая является высокоэффективной и имеет мало осложнений.
Если у пациента нет обструкции желчевыводящих путей или инфекции, следует провести нехирургическое поддерживающее лечение, а после достижения ремиссии перед выпиской провести плановое хирургическое вмешательство на желчевыводящих путях, чтобы избежать рецидива после выписки. У некоторых пациентов камень может отходить самостоятельно во время госпитализации, и им не требуется дальнейшая операция. В качестве альтернативы пациенты могут быть повторно госпитализированы для проведения билиарной хирургии через 2-4 недели после разрешения острого панкреатита.