Основные рекомендации: CBT, включающая компонент профилактики реакции на воздействие (E-RP), остается нефармакологическим методом лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР); результаты исследований подчеркивают важность семьи в лечении ОКР у взрослых; интервенции «третьей волны», включая терапию принятия и приверженности (ACT), предлагают новые варианты для пациентов Интернет-ТБТ помогает преодолеть барьеры на пути к эффективному лечению, включая географическую удаленность и отсутствие ресурсов врача Помимо медикаментов, не менее важную роль в лечении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) играет психотерапия. В новом исследовании, опубликованном в журнале Psychiatry Australia, ученые обновляют данные о подходах к психологическому лечению ОКР. Позиция CBT неоспорима Когнитивно-поведенческая терапия — это структурированный, когнитивно ориентированный, краткосрочный подход к психотерапии, используемый для решения психологических расстройств, таких как депрессия и тревога, а также психологических проблем, вызванных иррациональными когнициями. Она фокусируется на иррациональных когнициях пациента и направлена на устранение нежелательных эмоций и поведения путем изменения мышления и поведения пациента. CBT, включающая компонент профилактики ответной экспозиции (E-RP), остается предпочтительным нефармакологическим методом лечения ОКР. Мета-анализы подтвердили ее эффективность при ОКР, причем данные постоянно свидетельствуют о том, что она превосходит терапию с использованием списков ожидания и плацебо. Развитие когнитивной модели ОКР расширило принципы лечения E-RP. Мета-анализ, оценивающий эффективность терапии E-RP, когнитивной терапии (КТ) и E-RP в сочетании с КТ при ОКР, показал схожие размеры эффекта для всех трех видов терапии и умеренное улучшение вторичных показателей, таких как депрессия и социальная адаптация. Учитывая техническое дублирование этих инструментов в лечении ОКР, неудивительно, что не было обнаружено существенной разницы между когнитивным и поведенческим лечением. Ранее имелись данные о том, что внедрение КТ могло снизить уровень отсева; однако недавнее исследование, в котором сравнивались E-RP и КТ, не подтвердило этот вывод: результаты лечения и уровень отсева были сопоставимы между двумя методами лечения. Тем не менее, после одного года наблюдения пациенты, получавшие E-RP, имели значительно более низкие показатели по шкале обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (Y-BOCS) по сравнению с группой КТ. В этой области имеется мало исследований с последующим наблюдением более 12 месяцев, и одно исследование показало отсутствие значительных изменений в баллах Y-BOCS в течение двухлетнего периода наблюдения, но испытуемые в группе E-RP в целом имели более низкие баллы, чем испытуемые в группе CT. Важно отметить, что 50% пациентов были оценены как выздоровевшие (восстановившиеся) в течение 2-летнего периода наблюдения, что подтверждает долгосрочную эффективность CBT. Очевидно, что существует сильная эмпирическая поддержка эффективности CBT для лечения ОКР. Однако, как и в случае фармакологического лечения, не все пациенты положительно реагируют на CBT; а когда они реагируют, степень уменьшения симптомов непостоянна. Анализ был направлен на оценку влияния когнитивной или поведенческой терапии на улучшение симптомов ОКР, при этом критериям включения соответствовали пять исследований с участием 300 человек и пороговым значением оценки Y-BOCS в 14 баллов. Исследования показали, что общий процент выздоровления составил 50%, еще у 11% испытуемых наблюдалось улучшение симптомов, а у 38% симптомы не претерпели значительных изменений. При использовании более строгого критерия бессимптомного выздоровления — оценка по Y-BOCS <7 - доля испытуемых, достигших этого критерия, составила 27%. Хотя более 60% испытуемых, завершивших лечение, продемонстрировали клинически значимое изменение симптомов - доля, достаточная для подтверждения эффективности ТОС, результаты также показали клинически значимую вариабельность ответа, и в некоторых исследованиях также оценивались предикторы и модераторы вариабельности ответа. В одном систематическом обзоре был выделен ряд факторов, связанных с плохим исходом, включая расстройство, связанное с накопительством, более высокий уровень тревожности, более высокий уровень симптомов ОКР, негативное эмоциональное состояние личности и безработицу. Хотя сопутствующая патология не была связана с плохими результатами ТОС в целом, некоторые исследователи отмечают, что конкретные сопутствующие расстройства могут оказывать негативное влияние на результаты лечения. Значение семьи в лечении В последние годы растет интерес к "семейному размещению" взрослых с ОКР как к важному фактору, влияющему на результат лечения. Важность семейного приспособления в лечении детского и подросткового ОКР широко признана, и в рамках CBT широко используются члены семьи в лечении детского ОКР. Семейное приспособление также присутствует у значительной части взрослых с ОКР. В исследовании, включавшем 97 взрослых с ОКР и членов их семей, члены семьи сообщили, что они ежедневно обеспечивали психологическую поддержку пациента (47%), участвовали в ритуалах (35%) и помогали ему избегать источников тревоги (43%). В натуралистическом исследовании 72% семей сообщили о наличии семейного примирения, и 46% из них сообщили, что оно происходит по крайней мере ежедневно. Для пациентов с ОКР, получающих медикаментозное лечение, более высокий уровень семейного примирения был связан с плохой регрессией через 12 месяцев наблюдения. Семейное примирение также в той или иной степени присутствовало у партнеров 20 взрослых с ОКР, обратившихся за лечением, и это состояние было связано с более высокой тяжестью симптомов и функциональными нарушениями, а также с более низкой удовлетворенностью отношениями и более высоким уровнем воспринимаемой критики. Важно отметить, что примирение в семье было связано с большей выраженностью симптомов после лечения. Помимо вышеупомянутых результатов, существует мало исследований по CBT с использованием членов семьи для лечения взрослых с ОКР. Учитывая очевидный эффект потолка в текущем лечении ОКР с помощью CBT, удивительно, что семейные факторы не были включены при исследовании регрессии лечения. Неконтролируемые и контролируемые исследования постоянно показывают, что вмешательства на базе семьи превосходят индивидуальное лечение. Недавнее открытое исследование, в которое был включен 21 пациент, лечившийся от ОКР с помощью CBT, показало, что около 68% пациентов достигли хорошего функционального состояния после лечения, и что эти достижения сохранялись в течение 6 и 12 месяцев наблюдения. Расчеты показали, что у 94% пациентов наблюдалось достоверное улучшение после лечения, а у 81% - достоверное улучшение на 6-м и 12-м месяцах наблюдения. Хотя эти результаты еще предстоит воспроизвести и расширить, стоит отметить, что вовлечение членов семьи еще больше повысит эффективность CBT для ОКР. "Развитие альтернативных CBT вмешательств и подъем "третьей волны" вмешательств имеет серьезную проблему в лечении ОКР с E-RP: большое количество пациентов, которые испытывают тревогу из-за надвигающихся страшных стимулов и отказываются от лечения или преждевременно срываются. ' вмешательства поднялись, чтобы предоставить пациентам более приемлемую альтернативу традиционным методам лечения. Среди них терапия принятия и приверженности (Acceptance and Commitment Therapy, ACT) показала свой терапевтический потенциал. В недавнем исследовании пациенты с ОКР были рандомизированы либо в группу АСТ, либо в группу тренинга прогрессивной релаксации. Ни один пациент в группе лечения АСТ не отказался от лечения. В отличие от традиционной опоры на воздействие стимулов, ACT фокусируется на "повышении психологической устойчивости и ценностно-ориентированных действиях перед лицом сложных эмоций и мыслей". С поведенческой точки зрения ACT не имеет существенных отличий от E-RP, за исключением другого акцента. iCBT: преодоление географических и ресурсных ограничений CBT остается наиболее эффективным психологическим вмешательством при ОКР. Однако для сельских и отдаленных районов доступ к эффективному лечению часто затруднен из-за географического положения или отсутствия квалифицированных терапевтов. Последние достижения в лечении ОКР включают программы CBT, предоставляемые через интернет (iCBT), которые часто обеспечивают пациентам доступ к поддержке или контакту с врачом. Сообщалось о значительной эффективности iCBT, а также о схожих показателях клинического улучшения для различных управляемых программ; однако iCBT не значительно превосходит контрольные программы в отношении сопутствующей депрессии. Современные данные свидетельствуют о том, что iCBT является жизнеспособным вариантом для пациентов, которые не могут получить доступ к лечению из-за удаленности или отсутствия квалифицированных специалистов. В заключение следует отметить, что CBT с компонентом E-RP остается предпочтительным нефармакологическим методом лечения ОКР. Его эффективность была неизменно надежной и значительной с течением времени и при различных методах лечения. Последние события подчеркивают важность включения в лечение ОКР других значимых для пациента людей, например, членов семьи, и предоставляют предварительные доказательства в поддержку программ CBT, предоставляемых через интернет. Процветает "третья волна" интервенций CBT, включая ACT, что делает CBT более доступной для пациентов, которые считают традиционные интервенции слишком тревожными.