Этиология
Причины легочной болезни сердца у пожилых людей можно разделить на четыре категории.
1. Наиболее распространены хронические заболевания бронхов и легких. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является наиболее важной причиной легочных сердечных заболеваний в Китае. Другие, такие как бронхиальная астма, тяжелая форма туберкулеза, бронхоэктазы, пневмокониоз и интерстициальная болезнь легких, на поздних стадиях также могут быть вторичными по отношению к хронической болезни легких.
2, тяжелые деформации грудной клетки, такие как тяжелая задняя и боковая выпуклость гребневых позвонков, гребневой туберкулез, торакопластика и тяжелая гипертрофия плевры.
3, патология легочных сосудов, такая как тромбоэмболия легочной артерии, идиопатическая легочная гипертензия и др.
4, другие нервно-мышечные заболевания, такие как кремастерный паллидум, миотоническая дистрофия и ожирение с легочной гиповентиляцией, нарушения свистящего сна и т.д.
Клиническая картина
Заболевание представляет собой длительный хронический процесс, при котором постепенно появляются признаки легочной и сердечной недостаточности и поражения других органов. Заболевание описывается с точки зрения его компенсаторной и декомпенсаторной фаз.
1. легочно-сердечная компенсаторная фаза (включая фазу ремиссии): основным клиническим проявлением этой фазы является хроническая обструктивная эмфизема легких. Основными клиническими проявлениями этой стадии являются хроническая обструктивная эмфизема легких, кашель, мокрота, хрипы, сердцебиение после активности, одышка, утомляемость и снижение толерантности к работе. При физикальном обследовании имеются явные признаки эмфиземы: повышенное внутриплевральное давление, обструкция рефлюкса нижней полой вены, видимое наполнение яремной вены, бочкообразная грудная клетка, снижение свистящих движений, снижение голосового дрожания, снижение свистящих звуков, продолжительный свист, хрипы и влажные звуки, выслушиваемые у основания легких, сужение сердечной турбины, отдаленные сердечные шумы, снижение печеночной турбины, большая печень с болями при надавливании, положительный печеночно-яремный рефлюкс, отек и пневмоперитонеум и т.д. Часто встречается отек нижних конечностей, который становится заметным во второй половине дня и исчезает на следующее утро. Часто встречается отек нижних конечностей, который становится заметным во второй половине дня и исчезает на следующее утро. Может наблюдаться гиперактивный второй сердечный звук в области легочного клапана, что свидетельствует о легочной гипертензии. Наличие систолического шума в трехстворчатой области или субксифоидального сердечного толчка свидетельствует о гипертрофии правого желудочка. Диафрагма опускается, вызывая выраженное подповерхностное смещение верхней и нижней печеночных границ, которое следует отличать от признака печеночного стаза при правосторонней сердечной недостаточности.
2. фаза легочной и сердечной декомпенсации (включая острое обострение)
Основными клиническими проявлениями в этой фазе в основном являются свистящая недостаточность или сердечная недостаточность.
(1) Свистящий отказ
Общим пусковым механизмом является острая свистящая инфекция, в основном свистящая недостаточность с нарушением вентиляции (свистящая недостаточность II типа), при которой сосуществуют гипоксемия и гиперкапния. Гипоксемия проявляется стеснением в груди, паникой, одышкой, головной болью, слабостью и растяжением живота. Цианоз проявляется при насыщении артериальной крови кислородом ниже 90%. В тяжелых случаях гипоксии может возникнуть возбуждение, кома или судороги. В это время не следует применять седативные или гипнотические препараты, чтобы не усугубить задержку углекислого газа и не вызвать развитие легочной энцефалопатии. Гиперкапния проявляется теплой, влажной, потной кожей, расширенными поверхностными венами, налитыми венами, бульбарной конъюнктивой и отеком, узкими зрачками или даже выпяченными глазами, дрожанием обеих рук, головокружением, головной болью, сонливостью и комой. Это результат вазодилатации и повышенной проницаемости капилляров, вызванной задержкой углекислого газа. Когда тяжелая свистящая недостаточность сопровождается психоневрологическими нарушениями, исключая другие причины, это называется легочной энцефалопатией.
(2) Сердечная недостаточность
Легочная энцефалопатия характеризуется признаками легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка, но не сердечной недостаточности, во время функциональной компенсаторной фазы. В декомпенсированной фазе может возникнуть правосторонняя сердечная недостаточность, паника, одышка, яремная венозная злоба, гепатомегалия, отек нижних конечностей или даже общий отек и перитонеальный выпот.
Тесты
1. анализ газов артериальной крови
Гипоксемия или комбинированная гиперкапния могут возникать во время фазы легочной компенсации при легочном пороке сердца. Когда PaO2<8 кПа (60 мм рт. ст.) и paco2>6,66 кПа (50 мм рт. ст.), это чаще всего наблюдается при легочных заболеваниях, вызванных хронической обструктивной болезнью легких.
2. анализы крови
У пациентов с гипоксическим легочным пороком сердца эритроциты и гемоглобин могут быть повышены, а гематокрит может достигать 50% и более. В сочетании с инфекцией повышается общее количество лейкоцитов, увеличивается количество нейтрофилов и происходит сдвиг ядер влево. Серологические исследования могут включать в себя изменения функции почек или печени, а также изменения с высоким содержанием калия, низким содержанием натрия, низким содержанием хлоридов, низким содержанием кальция и низким содержанием магния.
3. Другое
Тесты функции легких актуальны при ранней или ремиттирующей легочной болезни сердца. Бактериологическое исследование мокроты может служить руководством при выборе антибактериальных препаратов при острых обострениях легочного сердца.
4. Рентгеновское исследование
В дополнение к признакам основного заболевания легких и грудной клетки и острой легочной инфекции, могут быть признаки легочной гипертензии.
(i) расширенный ствол правой нижней легочной артерии с поперечным диаметром ≥15 мм; отношение его поперечного диаметра к поперечному диаметру трахеи ≥1,07.
(ii) Выпячивание сегмента легочной артерии или его высота ≥3 мм.
(iii) Центральная легочная артерия расширена, а периферические ветви тонкие, обе контрастные.
(iv) Значительное выпячивание конуса (45° в правом переднем косом положении) или «высота конуса» ≥7 мм.
(v) Признак гипертрофии правого желудочка. Легочная болезнь сердца может быть диагностирована при наличии одного из пяти вышеперечисленных критериев.
5. электрокардиограмма
Изменения гипертрофии правого предсердия и желудочка, такие как отклонение электрической оси вправо, средняя электрическая ось переднезаднего размера ≥ +90°, тяжелая транспозиция по часовой стрелке (V5: R/S ≤ 1), Rv1+Sv5 ≥ 1,05mV, aVR в QR и легочные P волны. Также наблюдаются блокада ветвей правого пучка и паттерны низкого напряжения, которые могут быть использованы в качестве референсного состояния для диагностики легочной болезни сердца. В V1, V2 или даже в V3 наблюдаются волны QS, напоминающие картину старого инфаркта миокарда.
6. векторограмма ЭКГ
Наблюдается гипертрофия правого предсердия и правого желудочка. По мере увеличения степени гипертрофии правого желудочка ориентация QRS постепенно изменяется от нормальной передней или задней левой вниз к правой, затем вниз и, наконец, к передней правой, но конечная часть остается задней правой. передняя нижняя, левая или правая. Чем более выражена гипертрофия правого предсердия, тем более направлен вправо вектор P-кольца.
7. эхокардиография
Для диагностики легочного порока сердца измеряют внутренний диаметр отводящего тракта правого желудочка (≥30 мм), внутренний диаметр правого желудочка (≥20 мм), толщину передней стенки правого желудочка (≥5 мм), отношение внутреннего диаметра левого и правого желудочков (<2,0), внутренний диаметр правой легочной артерии или легочного ствола и гипертрофию правого предсердия. Диагноз Клинический диагноз может быть поставлен на основании анамнеза, клинических проявлений и соответствующих исследований, подтверждающих наличие легочной гипертензии или увеличенной гипертрофии правого желудочка с потерей компенсации с преобладанием свистящей недостаточности и недостаточности правого сердца. Дифференциальная диагностика Легочная болезнь сердца с гипертрофией левого желудочка - не редкость. Легочная болезнь сердца также может проявляться нарушениями реполяризации миокарда и ишемическими изменениями ST-T ЭКГ, особенно у пожилых людей. Повреждение левого желудочка может быть вызвано либо повышенной нагрузкой на левый желудочек вследствие высокого гематокрита, гипервязкости, гиперволемии, бронхолегочных шунтов, рецидивирующей инфекционной токсемии, гипоксемии и периферической вазоконстрикции при сердечной недостаточности при легочной болезни сердца, либо сопутствующей ишемической болезнью сердца или гипертонической болезнью сердца, которые можно дифференцировать в соответствии с вышеупомянутыми дифференциальными признаками. Легочная болезнь сердца часто сосуществует с ишемической болезнью сердца, что делает состояние и симптомы еще более атипичными. Легочная болезнь сердца в сочетании с ишемической болезнью сердца может быть диагностирована у пациентов с одним из следующих состояний и гипертрофией левого желудочка. 1. типичная стенокардия в период ремиссии легочной болезни сердца с электрокардиографическими изменениями ишемии миокарда. 2. наличие стеснения в груди или прекордиальной боли с изменениями ЭКГ острого инфаркта миокарда и выраженным повышением ГОТ и ЛДГ. 3. ЭКГ-изменения старого инфаркта, за исключением легочной графики холодного сердца. 4, АВ-блокада третьей степени или полная блокада ветвей левого пучка и другие причины могут быть исключены. 5. коронарная ангиография, показывающая коронарный склероз, соответствующий диагностическим критериям ишемической болезни сердца. Легочную энцефалопатию у пожилых людей следует дифференцировать от старческого слабоумия, цереброваскулярных заболеваний, гипертонической энцефалопатии, печеночной энцефалопатии, диабетической комы, токсической энцефалопатии и т.д. Осложнения К распространенным осложнениям легочного порока сердца относятся кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточность, легочная энцефалопатия и ЦМВ. Лечение Помимо лечения основного заболевания легких и грудной клетки и улучшения легочной и сердечной функции, важно поддерживать функцию всех системных органов и принимать меры по их спасению. Борьба с инфекцией, разблокировка свистящих путей, улучшение функции свистящих путей, коррекция гипоксии и задержки углекислого газа, коррекция свистящих путей и сердечной недостаточности. 1, активный контроль легочной инфекции Легочная инфекция является распространенной причиной обострения легочной болезни сердца, и контроль легочной инфекции необходим для улучшения состояния. Перед применением антибиотиков сделайте посев мокроты и тест на чувствительность к лекарственным препаратам, чтобы найти возбудителя инфекции, на основании которого выбираются антибиотики. Пока результаты не получены, антибактериальные препараты выбираются на основании характера инфекции и окрашивания мазка мокроты по Граму. Грамположительные бактерии преобладают во внебольничных инфекциях, а грамотрицательные бактерии - во внутрибольничных. Или выберите противомикробный препарат, который одновременно является и тем, и другим. При выборе антимикробных препаратов широкого спектра действия необходимо обращать внимание на возможные вторичные грибковые инфекции. После получения результатов культивирования выберите целевые антибиотики в соответствии с типом патогенного микроорганизма. Используется курс от 10 до 14 дней, но это в основном зависит от состояния пациента. 2. очистить дыхательные пути Для улучшения вентиляции следует удалять выделения из ротоглотки, предотвращать регургитацию желудочного содержимого в трахею, часто менять положение и стимулировать сильный кашель для облегчения эвакуации мокроты. Для тех, кто долго болеет и не может откашлять мокроту, при кашле похлопывайте пациента по спине рукой, чтобы помочь ему отвести мокроту. В случаях сильной гипервентиляции, спутанности сознания, вялых кашлевых рефлексов и густой мокроты, затрудняющей инспираторный тракт, установите искусственные дыхательные пути и регулярно проводите аспирацию. Увлажните дыхательные пути и мокроту. Можно использовать муколитики и отхаркивающие средства. Также применяйте препараты, расширяющие бронхи и улучшающие вентиляцию. (1) Бронхолитики (i) Селективные агонисты β2-рецепторов. (ii) Препараты теофиллина. (2) Устранение неспецифического воспаления дыхательных путей Обычно используется преднизон, а беклометазон (бикодон) - ингаляционный препарат. Доза кортикостероидов варьируется от человека к человеку и не должна быть слишком высокой, чтобы избежать неблагоприятных последствий. 3. коррекция гипоксии и задержки углекислого газа (1) Кислородная терапия Кислородная терапия при гипоксии без задержки углекислого газа (коклюш I типа) должна проводиться с высокой скоростью потока (>35%) для повышения PaO2 до 8 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO2 до 90% или более. Высокие концентрации кислорода не следует вводить слишком долго, чтобы избежать кислородной токсичности. Кислородная терапия при гипоксии с задержкой углекислого газа (свист II типа) должна проводиться с использованием низкопоточного непрерывного кислорода. Кислородная терапия может проводиться с помощью двухпросветной назальной канюли, назальной канюли или лицевой маски со скоростью потока кислорода от 1 до 2 л/мин.
(2) Стимуляторы свиста
Свистящие стимуляторы включают Никлозамид (Корамицин), Лопрессор, Доксапрам, Дульколакс и др. Пациентам с сонливостью можно начинать вводить препарат медленно внутривенно. Внимательно наблюдайте за реакцией пациента на ресницы, состоянием сознания, скоростью свиста и газами артериальной крови, чтобы скорректировать дозу.
(3) Механическая вентиляция Пациенты с тяжелой свистящей недостаточностью должны быть подвергнуты механической вентиляции в ранние сроки.
4. Коррекция кислотно-основного баланса и электролитных нарушений
Дисбаланс кислотно-основного состояния и электролитные нарушения часто встречаются во время острых обострений легочных сердечных заболеваний, таких как свистящий ацидоз, свистящий ацидоз в сочетании с метаболическим ацидозом или метаболическим алкалозом. Лечение свистящего ацидоза заключается в улучшении вентиляции. При свистящем ацидозе в сочетании с метаболическим ацидозом рН значительно снижается, и если рН составляет <7,2, лечение должно быть направлено не только на улучшение вентиляции, но и на введение раствора бикарбоната натрия в соответствии с ситуацией и наблюдение во время лечения. Тройной кислотно-основной дисбаланс может возникнуть у критически больных пациентов. Электролитные нарушения должны постоянно контролироваться и лечиться особым образом. Помимо мониторинга электролитов, таких как калий, натрий, хлорид, кальций и магний, следует также обратить внимание на проблему гипофосфатемии. 5. снижение давления в легочной артерии Кислородная терапия является одной из мер, применяемых для лечения легочной гипертензии. Целенаправленная лекарственная терапия легочной гипертензии должна основываться на типе легочной гипертензии. 6.Контроль сердечной недостаточности Лечение сердечной недостаточности при легочной болезни сердца отличается от лечения сердечной недостаточности при других заболеваниях сердца, так как сердечная недостаточность у пациентов с легочной болезнью сердца обычно улучшается после агрессивного контроля инфекции и улучшения функции свиста. Однако диуретики и положительные инотропы могут быть уместны для пациентов, которые не смогли ответить на лечение или находятся в более тяжелом состоянии. (1) Диуретики Уменьшают отек, уменьшают объем крови и снижают нагрузку на правое сердце. Принцип применения заключается в приеме небольших количеств в разовой дозе. (2) Положительные инотропные средства Корректируйте гипоксию и предотвращайте гипокалиемию перед применением, чтобы избежать токсических реакций на препараты дигиталиса. Показаниями к применению являются (i) больные с сердечной недостаточностью, у которых инфекция находится под контролем, гипоксемия устранена, а рецидивирующие отеки не могут быть получены с помощью диуретиков. (ii) Те, у кого недостаточность правого сердца является основным проявлением при отсутствии очевидной инфекции. (iii) пациенты с острой левосторонней сердечной недостаточностью. (iv) Лица с комбинированными наджелудочковыми тахиаритмиями, такими как наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий с быстрой частотой желудочков. 7. церебральный отек Легочные пороки сердца часто сочетаются с легочной энцефалопатией из-за тяжелой гипоксемии и гиперкапнии, что приводит к клиническим проявлениям нервно-психических симптомов, внутричерепной гипертензии и отеку головного мозга. Внутричерепное давление должно быть снижено как можно скорее, чтобы уменьшить отек головного мозга и контролировать нейропсихиатрические симптомы. ① Препараты для дегидратации Используйте 20% маннитол в виде быстрой внутривенной капельницы 1-2 раза в день. Обращайте пристальное внимание на изменения электролитов крови в период приема препарата. ②Кортикостероиды Должен использоваться в сочетании с эффективными антибиотиками и препаратами для защиты слизистой оболочки желудка, такими как висмута калия цитрат (Deloitte) и висмута алюминат (Gastrobid), чтобы избежать ухудшения свищевой инфекции и провоцирования кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев используют дексаметазон, аминофиллин и никлозамид в 5% растворе глюкозы для внутривенной инфузии, в зависимости от тяжести заболевания вводят от 1 до 3 доз в день. 8.Укрепление сестринского ухода Внимательно наблюдайте за изменениями в состоянии, рекомендуется усилить мониторинг сердечно-легочной функции. Поворачивание и похлопывание по спине для удаления инспираторных выделений является эффективной мерой для улучшения вентиляционной функции. Прогноз Прогноз варьируется в зависимости от первичного заболевания и тесно связан с состоянием сердечно-легочной функции на момент ремиссии и с тем, проводится ли активная и правильная терапия ремиссии. Уровень смертности с годами снизился в соответствии с достижениями в области медицинских технологий. Декомпенсированные пациенты с легочной болезнью сердца без критических сопутствующих заболеваний имеют лучший исход при активной и соответствующей реанимационной терапии; пациенты с сочетанным легочно-мозговым, желудочно-кишечным кровотечением, ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью имеют худший исход.