Стрессовое недержание четко определено в первом стандартизированном номенклатурном определении ICS (1975): непроизвольное внутриуретральное недержание при повышении давления в брюшной полости называется стрессовым недержанием. Во время повышения давления в брюшной полости не происходит сокращения мышц детрузора, и давление в брюшной полости передается на мочевой пузырь, вызывая повышение внутрипузырного давления. Недержание, возникающее, когда давление в мочевом пузыре превышает давление в уретре, а давление закрытия уретры отрицательное, называется истинным стрессовым недержанием.
Хотя стрессовое недержание может встречаться у обоих полов и в любом возрасте, истинное стрессовое недержание почти всегда возникает у женщин, и крайне редко истинное стрессовое недержание возникает у мужчин.
На истинное стрессовое недержание приходится 29,82% пациентов с признаками и симптомами стрессового недержания. Возрастной диапазон в основном составляет 21-60 лет, в среднем 44,8 года. По имеющимся данным, заболеваемость пропорциональна количеству родов.
(i) История болезни
1. история родов, травмы.
2. история осложненных родов, тазовых и других хирургических операций, привычки кишечника.
(ii) Физический осмотр
1. При физикальном осмотре тяжелые пациенты сначала ощущают запах мочи, влажного белья, а в некоторых случаях экзему и дерматит промежности. После мочеиспускания проводится полное обследование мочеполовой системы.
2. при осмотре нижней части живота и вагинальном исследовании обратите внимание на наличие или отсутствие образования. Если имеется образование, проведите обследование после катетеризации. Если имеется большое количество остаточной мочи или хроническая задержка мочи, стрессовое недержание может быть группой признаков и симптомов недержания мочи при переполнении.
При осмотре промежности и влагалища обратите внимание на наличие рубцов, остатков разрывов промежности, выпуклостей матки, мочевого пузыря, уретры и прямой кишки — все это признаки слабости и травмы мочевого пузыря, опорных тканей уретры и тканей тазового дна. Однако наличие этих признаков не обязательно означает наличие истинного стрессового недержания.
4. при вагинальном исследовании обратите внимание на наличие атрофии слизистой оболочки влагалища и наличие рубцов и контрактур во влагалище, которые не только являются важной основой для диагностики, но и имеют важное значение в выборе лечения.
5. тест на стрессовое недержание мочи, этот тест очень важен и должен быть выполнен тщательно. Сначала введите в мочевой пузырь 100-150 мл стерильного изотонического физраствора и, находясь в литотомическом положении, попросите пациента несколько раз сильно и непрерывно покашлять. Если да, то тест на стрессовое недержание мочи положительный. В случае отрицательного результата непрерывный форсированный кашель в положении сидя и стоя будет положительным при наличии недержания. Если результат отрицательный, необходимо провести дальнейшее тестирование, заполнив мочевой пузырь стерильным изотоническим физраствором, а затем продолжить тест на стрессовое недержание мочи в положении литотомии/сидя и стоя соответственно.
6. если тест на стрессовое недержание положительный, проводится тест Mashall-Marchett, также известный как тест на поднятие шейки мочевого пузыря. Метод заключается во введении 250 мл стерильного изотонического физраствора в мочевой пузырь, примите литотомическое положение, введите средний и указательный пальцы правой руки в переднюю стенку влагалища, расположите их по обе стороны от уретры, надавите на шейку мочевого пузыря вперед и вверх, попросите пациента непрерывно кашлять и наблюдайте, течет ли из уретры. В прошлом положительный тест считался истинным стрессовым недержанием мочи и использовался как показание к процедуре Маршалла-Маркетта-Кранца. Важно отметить, что при выполнении этого теста давление пальцев исследователя должно быть направлено на поднятие шейки мочевого пузыря, а не на сжатие уретры. В противном случае результаты не могут быть точно определены. Поэтому положительный тест на поднятие шейки мочевого пузыря сам по себе не может служить основанием для диагностики истинного стрессового недержания мочи, равно как и показанием для выбора процедуры Маршалла-Маркетта-Кранца. Его следует использовать только в качестве справочника.
7. тест Q-типа (Q-tiptest): этот тест, также известный как тест рычага, используется для грубого определения угла и подвижности уретры мочевого пузыря. Рычаг с неповрежденным наконечником помещается примерно на 4 см в уретру так, чтобы наконечник достигал уровня шейки мочевого пузыря. Пациента просят покашлять несколько раз, и если поддерживающие ткани шейки мочевого пузыря и уретры в норме, а положение и подвижность уретры в норме, рычаг, введенный в уретру, будет только слегка колебаться вверх и вниз, а угол между рычагом и горизонтальной линией тела будет -5º~+10º, если амплитуда колебаний до и после давления большая, более 30º, это указывает на большую подвижность шейки мочевого пузыря и уретры и может быть диагностировано как истинная стрессовое недержание мочи.
(iii) Информация об амбулаторных пациентах
1. лабораторные исследования: рутинный анализ мочи и количественная культура бактерий в средней порции мочи должны проводиться регулярно.
(iv) Вопросы, связанные с продолжением обследования
1. цистоуретрография: боковая цистоуретрография — лучший способ показать взаимосвязь, форму и положение шейки мочевого пузыря и уретры. При использовании традиционных методов уретра перекрывается шейкой мочевого пузыря и костными тканями, такими как таз и бедро, что приводит к нечетким изображениям мочевого пузыря и уретры, которые не отвечают диагностическим требованиям. Вставляется катетер, и 150 мл водорастворимого контрастного вещества, подогретого до 37°C, вводится в мочевой пузырь после слива мочи, чтобы показать полный мочевой пузырь. Еще 15 мл йодистого масла, нагретого до 37°C, вводят в мочевой пузырь, где оно прилипает к основанию мочевого пузыря, показывая основание мочевого пузыря и шейку мочевого пузыря. Катетер удаляется, и через уретру постепенно вводится стерилизованная металлическая цепочка с лампочкой. Изображение цепочки с лампочкой показывает форму и положение уретры, а конец цепочки удерживается маленьким зажимом, чтобы предотвратить соскальзывание цепочки с лампочкой в мочевой пузырь. Три различных вещества рентгенографируются на разной глубине, таким образом показывая мочевой пузырь, основание мочевого пузыря, шейку и уретру. Затем проводится латеральная цистоуретрография в положении лежа и стоя, а также в различных положениях с принудительной задержкой дыхания для повышения давления в брюшной полости (Valsalvamaneuver). Морфология и положение мочевого пузыря и уретры наблюдаются в различных положениях и при различных условиях, таких как нормальное дыхание и форсированная задержка дыхания.
2. Уродинамические исследования.
(1) Цистометрия Многие заболевания мочевого пузыря могут вызывать стрессовое недержание, но при чистом истинном стрессовом недержании функция мочевого пузыря нормальная, поэтому симптоматическое стрессовое недержание, вызванное нарушением функции мочевого пузыря, можно исключить с помощью цистометрии, например, моторное недержание позывов, гипокомплаентный мочевой пузырь и недержание переполнения. Показателями манометрии мочевого пузыря при чистом истинном стрессовом недержании мочи являются нормальные показатели, при которых остаточная моча нулевая, давление опорожнения мочевого пузыря ниже 10 смH2O, давление наполнения мышцы детрузора ниже 25 смH2O, отсутствие мышцы детрузора без тормозных сокращений и нормальная податливость. Однако при моторном недержании позывов наблюдаются незаторможенные сокращения мышцы детрузора, а при недержании переполнения, помимо низкой комплаентности мочевого пузыря, может наблюдаться давление наполнения мышцы детрузора до 52,0±29,54 смН2О и большое количество остаточной мочи, чего нет при других видах стрессового недержания. Кроме того, в случаях гипертонической дисфункции детрузора давление в детрузоре при мочеиспускании особенно высокое, чего не наблюдается при других видах стрессового недержания.
(2) Статическая уретральная манометрия Статическая уретральная манометрия имеет большую диагностическую ценность при истинном стрессовом недержании мочи, а диагностическая ценность каждого параметра описана ниже.
(1) Анатомическая длина уретры: нет единого мнения о том, существует ли связь между истинным стрессовым недержанием мочи и анатомической длиной уретры. Результаты наших измерений существенно не отличаются от результатов других видов стрессового недержания мочи и не имеют большого диагностического значения.
(2) Функциональная длина уретры: из-за различий в методах и инструментах, используемых для ее измерения, значения, сообщаемые различными учеными для истинного стрессового недержания, варьируются, но укорочение по сравнению с нормальными значениями является очень значительным. Все ученые сходятся во мнении, что функциональное укорочение длины уретры является одним из основных показателей для диагностики истинного стрессового недержания мочи.
(iii) Максимальное давление в уретре: существует единое мнение, что снижение максимального давления в уретре является одним из основных показателей истинного стрессового недержания. При истинном стрессовом недержании максимальное давление в уретре ниже нормального.
В легких случаях этот показатель может перекрываться с нормальными значениями и его нелегко отличить. В этом случае сравнение уретральной манометрии в положении лежа и стоя проводится после наполнения мочевого пузыря. В нормальных случаях максимальное давление в уретре в положении стоя больше, чем в положении лежа, тогда как при истинном стрессовом недержании максимальное давление в уретре в положении стоя меньше, чем в положении лежа.
(iv) Максимальное давление закрытия уретры: низкое максимальное давление закрытия уретры является еще одним важным показателем для диагностики истинного стрессового недержания мочи.
(v) Диагностика
Наиболее значимым симптомом простого истинного стрессового недержания мочи является необъяснимое непреднамеренное недержание мочи через несколько недель или месяцев после родов или травмы. Неконтролируемое истечение мочи происходит во время кашля, чихания, смеха, физической активности и резкого повышения внутрибрюшного давления. Некоторые люди не чувствуют потока мочи и узнают о нем только тогда, когда чувствуют влажность в нижнем белье. Некоторые из них возникают сразу после трудных родов, травм, операций на органах малого таза и т.д. и явно связаны с травмой. Некоторые из них не имеют прямого отношения к вышесказанному. Те, которые возникают во время беременности и в период менопаузы, чаще всего связаны со снижением уровня эстрогена. У тех, кто имеет привычку к запорам, это может быть связано с запорами. Симптомы обычно более слабые в положении лежа и ухудшаются при вставании.
Степень истинного стрессового недержания мочи может быть более точно зарегистрирована с помощью электронного монитора потока мочи, но обычно клинически классифицируется на три степени в зависимости от влияния на жизнь пациента: ① легкая: отсутствие недержания при общей активности, отсутствие недержания ночью, только эпизодическое недержание при внезапном повышении давления в брюшной полости, без необходимости носить подгузники; ② умеренная: частое недержание при вставании и передвижении, требующее ношения подгузников. (3) Тяжелая: недержание возникает при вставании и движении или при смене положения в лежачем положении, что серьезно влияет на жизнь и социальную активность пациента. Тяжелое истинное стрессовое недержание приносит пациенту душевные страдания и боль, помимо влияния на жизнь, гигиену, социальную и трудовую деятельность. Из-за частого недержания мочи, с запахом мочи, и поэтому неохотно подходит к окружающим, неохотно участвует в общественной деятельности, боится садиться в чужие кровати и кресла, боится насмешек, кажется замкнутым и имеет низкую самооценку. Некоторые пациенты даже теряют супружеские отношения и семейную гармонию, что еще больше усиливает их душевные страдания.
Типичная клиническая картина в сочетании с физикальным обследованием и уродинамическими исследованиями позволяет поставить четкий диагноз.
Клинические типы
Грина подразделяется на следующие два типа в зависимости от изменений визуализации на рентгенограмме: Тип I: Тип I характеризуется нормальной осью визуализации уретры, но дно мочевого пузыря теряет горизонтальное положение и, таким образом, задний угол везикоуретрального отверстия превышает 110º, в результате чего дно и шейка мочевого пузыря имеют воронкообразную форму, а угол наклона уретры находится в пределах нормы. При надавливании контраст попадает в проксимальный сегмент уретры, или вся уретра контрастируется и выливается из уретрального отверстия, т.е. происходит недержание. Тип II: Тип II характеризуется изменением оси уретры из наклонного в горизонтальное положение, в дополнение к утрате дном мочевого пузыря горизонтального положения, вследствие чрезмерной подвижности уретры. В результате задний угол уретры мочевого пузыря превышает 110º, а шейка и дно мочевого пузыря имеют воронкообразную форму наряду с углом наклона уретры более 45º. При надавливании контраст заполняет всю уретру. В большинстве случаев этого типа шейка мочевого пузыря и уретра выпадают из тазового дна.
(vi) Принципы лечения
Существуют различные методы лечения истинного стрессового недержания мочи, и эффективность их различна, но какой бы метод ни был выбран, следует придерживаться следующих принципов.
1, диагноз должен быть точным, истинным стрессовым недержанием мочи, иначе может возникнуть неправильный диагноз и неправильное лечение, или даже вызвать серьезные последствия.
2, должно быть проведено комплексное обследование обнаруженных признаков для определения причины у каждого пациента, для выявления причины необходимо первое нехирургическое лечение.
3. Нехирургическое лечение рекомендуется в легких случаях.
4. пациентов с ожирением и пожилых пациентов следует сначала лечить неоперативным путем. Или использовать нехирургическое лечение в качестве предоперационной подготовки, а затем оперировать после адекватной подготовки.
5. понимать теоретические основы и принципы лечения различных видов хирургического лечения и выбирать методы хирургического лечения, совместимые с причиной заболевания.
Предоперационная подготовка
Благодаря постоянному развитию новых слинговых процедур, ожирение и хронический кашель больше не являются противопоказаниями к операции, но обычная предоперационная подготовка, такая как подготовка кожи, очищение и промывание кишечника и профилактические антибиотики необходимы.
Варианты лечения
1. нехирургическое лечение
(1) Для укрепления мышц тазового дна пациенту предписывается регулярно и осознанно выполнять ежедневные упражнения на растяжение и сокращение мышц анального отверстия и промежности, чтобы повысить тонус мышц тазового дна и уретры и улучшить сокращение мышц в ответ на давление. В легких случаях это может улучшить симптомы, в тяжелых — повысить эффективность процедуры. Поэтому он является как терапевтическим методом, так и предоперационной подготовкой.
(2) Функциональная электростимулирующая терапия Функциональная электростимулирующая терапия имеет два типа электродов: анальный пессарий и вагинальный пессарий. Он стимулируется электрическим током для улучшения закрытия уретры. Механизм.
(i) Стимуляция эфферентных волокон лобкового нерва для усиления функции мышцы-леватора и других мышц тазового дна, а также поперечной мышцы периуретральной области для повышения давления закрытия уретры.
(ii) Стимуляция афферентных волокон лобкового нерва, через соединение нейронов с крестцовым медуллярным ядром мышцы, заставляющей мочиться, для подавления возбудимости ядра мышцы, заставляющей мочиться, и затем через тазовый нерв к мышце, заставляющей мочиться, для подавления сокращения мышцы, заставляющей мочиться.
(3) Импульсы электрической стимуляции проходят до тораколюмбального сегмента, который возбуждает симпатические нейроны. α-адренергические рецепторы вызывают сокращение шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры, еще больше усиливая закрытие уретры. α-адренергическое возбуждение и расслабление дна мочевого пузыря усиливают закрытие шейки мочевого пузыря.
(3) Фармакологическое лечение Фармакологическое лечение преследует две цели.
(1) Повышение сопротивления уретры: лекарственные препараты используются для повышения сократительной функции уретры и увеличения давления закрытия уретры. Например, пероральный эфедрин.
(ii) Повышение тонуса тазового дна с помощью лекарственных препаратов для разбухания уже атрофированной поддерживающей ткани: например, применение эстрогена. Показан при истинном стрессовом недержании мочи, вызванном дефицитом эстрогена у женщин в менопаузе и другими причинами. Он может заставить эпителий атрофированной уретры, вызванной дефицитом эстрогена, пролиферировать и усилить замыкательную функцию уретры, а также обогатить сосудистую сеть под слизистой уретры и повысить давление в уретре и давление закрытия уретры, что может быть вылечено или улучшено. Пероральный прием эстрогена имеет больше побочных эффектов. Использование препарата эстрогеновой пасты во влагалище может заставить эпителиальные клетки слизистой оболочки уретры пролиферировать.
2. Хирургическое лечение
Существует более 100 хирургических процедур для лечения стрессового недержания мочи, которые можно свести к четырем категориям.
(1) заднее лобковое подвешивание уретры мочевого пузыря
(2) Штифтовая подвеска шейки мочевого пузыря
(3) Восстановление передней стенки влагалища
(4) Новые процедуры строповки
(vii) Эффективность
Благодаря постоянному применению новых материалов и методик, а также разработке новых слинговых операций, результаты хирургического лечения стрессового недержания мочи были весьма удовлетворительными.
В течение многих лет обсуждался вопрос об изучении причин неудач хирургического вмешательства с целью повышения эффективности процедуры. Ниже приведены некоторые из известных причин неудач.
1, ожирение, хронический кашель, для хирургической неудачи факторов высокого риска, два фактора сосуществуют, хирургическая неудача частота, которая составляет до 50% или более, такие пациенты должны строго понимать показания, и полностью сделать хорошую работу предоперационной подготовки.
Нередко причиной хирургической неудачи является неправильный диагноз. Многие случаи моторного недержания мочи ошибочно диагностируются как истинное стрессовое недержание мочи и лечатся хирургическим путем.
3. шейка мочевого пузыря и уретра не поднимаются в результате операции и не восстанавливаются до нормального положения. Или неадекватная подготовка перед операцией и неправильное обращение после операции, например, кашель и повышенное давление в брюшной полости приводят к разрыву швов и неудачному хирургическому вмешательству.
4, Множественные травмы шейки мочевого пузыря и уретры во время операции, снижающие функцию закрытия уретры.
5, Хирургическая неудача из-за хирургической гематомы, инфекции и фиброза уретры.
Поскольку все разрезы при новой слинговой операции находятся в промежности, после выписки из больницы следует обратить внимание на чистоту и гигиену промежности и избегать половых контактов в ближайшем будущем.