Ишемический некроз головки бедренной кости у взрослых (АНФГ) — это распространенное ортопедическое заболевание, при котором вследствие различных этиологических причин нарушается кровоснабжение головки бедренной кости, что приводит к некрозу костной и хрящевой ткани головки бедренной кости. Его патогенез сложен, в основном это травмы, применение гормонов, чрезмерное употребление алкоголя, гематологические нарушения, декомпрессионная болезнь и другие причины, которые приводят к повреждению местных трофобластических сосудов головки бедра, что в свою очередь приводит к ишемии кости, дегенерации, некрозу, трабекулярному перелому и коллапсу головки бедра и дисфункции тазобедренного сустава. В настоящее время существуют различные методы лечения некроза головки бедренной кости, которые в основном делятся на нехирургическое лечение и хирургическое лечение. Некоторые успехи в лечении АНФГ за последние годы обобщены следующим образом. 1. Цель нехирургического лечения — надеяться, что ишемический некроз головки бедренной кости сможет восстановиться и предотвратить разрушение головки бедренной кости. Это применимо к случаям I и II стадии по Ficat. 1.1 Избегание нагрузки Принцип заключается в использовании различных мер, таких как постельный режим или вытяжение нижних конечностей, для уменьшения или избежания нагрузки на головку бедра, чтобы способствовать самовосстановлению головки бедра и восстановлению кровотока. Такие меры включают частичное отсутствие нагрузки и полное отсутствие нагрузки, т.е. пациент должен быть прикован к постели или даже абсолютно прикован к постели. Даже без ношения тяжестей головка бедра все равно подвергается значительному мышечному напряжению, что все равно может привести к разрушению головки бедра. Поэтому некоторые люди считают, что нет никакой разницы между ношением веса, без ношения веса и частичным ношением веса. Некоторые зарубежные ученые подсчитали результаты наблюдения за 182 пациентами в 21 больнице, показав, что улучшение клинических признаков после снижения нагрузки составляет всего 35% на I стадии, 31% на II стадии и 13% на III стадии. Постоянное вытяжение за нижнюю конечность может уменьшить давление на поверхность головки бедра, и эффект значительно лучше, чем при постельном режиме. 1.2 Фармакологическое лечение дало новые идеи для фармакологической профилактики и раннего лечения АНФГ путем применения липидопонижающих и сосудорасширяющих препаратов для лечения гормонального и алкогольного некроза головки бедренной кости в ответ на этиологическую теорию нарушения жирового обмена и внутрисосудистой коагуляции. Сосудорасширяющие препараты, такие как скополамин, дигидроэрготоксин и винкристин, могут расширять кровеносные сосуды для увеличения кровотока и оказывать усиленное мелиорирующее действие при ишемии. Статины — липидоснижающие препараты, ингибиторы HMG-CoA редуктазы, которые широко используются в клинической практике и доказали свою эффективность при гиперхолестеринемии. Притчет наблюдал 284 пациентов, нуждавшихся в гормональной терапии и принимавших статины одновременно с началом приема высоких доз гормонов. После среднего наблюдения в течение 7,5 лет только у 3 пациентов (1%) возник остеонекроз, что позволяет предположить, что статины могут предотвратить возникновение остеонекроза. Руссо и др. сообщили о 45 случаях остеонекроза головки бедренной кости, и после 6 месяцев наблюдения с применением экстракорпоральной ударно-волновой терапии у 39 из них исчезла боль и нормализовался аномальный сигнал в области поражения, как показала МРТ. 1.4 Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) — это неинвазивная физическая терапия, способствующая восстановлению головки бедренной кости путем повышения парциального давления кислорода и улучшения клеточной гипоксии, и широко используется в клинической практике. Многочисленные исследования показали, что ГБО в сочетании с другими нехирургическими или хирургическими методами лечения является одним из лучших вариантов лечения раннего АНФГ. Reis и др. сообщили о 12 пациентах с I стадией АНФГ, которых лечили ГБО 100 раз (0,2-0,24 мПа, 90 мин/раз, 6 раз в неделю), 81% пациентов восстановили нормальные результаты МРТ, в то время как в контрольной группе восстановились только 17%. 1. 5 В интервенционной терапии применяется техника Сельдингера для прямого и быстрого введения различных эффективных препаратов в кровеносные сосуды, обеспечивающие приток крови к головке бедра (такие как спиральные внутренняя и наружная бедренные артерии) под наблюдением телевизионной рентгенографии для расширения кровеносных сосудов и последующего растворения жировых эмболов, что увеличивает количество кровеносных сосудов в субхондральной области головки бедренной кости и утолщает диаметр сосудов, улучшает кровоснабжение, снижает внутрикостное давление и способствует рассасыванию некротической кости и образованию новой кости. Большинство известных интервенционных методов лечения являются эффективными. Преимуществами интервенционной терапии являются минимально инвазивность, воспроизводимость, точная локализация, быстрый результат и малое количество осложнений. В настоящее время это эффективный метод лечения АНФГ. 1.6 Терапия стволовыми клетками В последние годы подъем и развитие технологии инженерии стволовых клеток обеспечили теоретическую основу и обоснование терапии стволовыми клетками при ишемическом некрозе головки бедренной кости. Мезенхимальные стволовые клетки костного мозга (МСКК) — это стволовые клетки с разнонаправленным потенциалом дифференцировки, происходящие из мезодермы, которые в основном существуют в соединительной ткани и мезенхиме органов по всему организму, причем больше всего их в ткани костного мозга. Недавние исследования показали, что БМСК обладают способностью дифференцироваться в остеобласты, хондроциты, нейрональные клетки, адипоциты, кардиомиоциты и т.д. при определенных условиях индукции после выделения и культивирования in vitro. Wang и др. использовали трансангиогенин-1 (Ang-1) BMSCs, который способствует росту эндотелиальных клеток сосудов и усиливает ангиогенез и метаболизм, чтобы наблюдать их влияние на восстановление костей и кровоснабжение in vivo. Результаты показали, что соответствующее местное введение транс Ang-1 БМСК может способствовать ранней микроциркуляторной реконструкции, таким образом, улучшая кровоснабжение и создавая микросреду для регенерации сосудов, что способствовало скорейшему восстановлению ишемических некротических участков головки бедренной кости. 2. Хирургическое лечение 2.1 Декомпрессия ядра (CD) — это хирургическая процедура, разработанная на основе патологической основы повышенного интрамедуллярного давления при АНФГ. Основной целью является снижение повышенного давления в шейке головки бедра, улучшение кровообращения и создание условий для реваскуляризации и реоссификации в головке бедра. Первоначальная техника CD заключалась в использовании дисковой пилы диаметром 0,8-1 М под рентгеновским флюороскопическим наведением для высверливания некротической области через ротор бедренной кости, при этом сообщалось о самых разных клинических результатах, с отличными показателями от 33% до 90%. В последние годы многие врачи усовершенствовали эту технику, используя тонкую иглу диаметром 3,5 л для сверления нескольких отверстий, и обнаружили, что клинические результаты улучшились, особенно частота коллапса головки бедренной кости была значительно снижена. Ким сообщил на ежегодном собрании ARCO в 2003 году о результатах трехлетнего наблюдения за группой, используя тонкую иглу для сверления нескольких отверстий, частота коллапса составила 14. Штернберг сообщил о 328 случаях некроза головки бедренной кости в 406 случаях, которые лечились с помощью декомпрессии костного мозга и костной пластики с минимальным наблюдением в течение 2 лет, 36% пациентов в конечном итоге перенесли полное эндопротезирование тазобедренного сустава, а у 60% не было прогрессирования заболевания в течение 2 лет. Авторы также подчеркнули важность измерения размера некротической области и отметили, что размер некротической области более важен для определения исхода лечения, чем стадирование. В настоящее время считается, что этот метод в основном подходит для случаев с I и II стадией по Ficate и протяженностью поражения менее 30%, а при III и IV стадии с большей протяженностью поражения эффект менее удовлетворительный. Если по разным причинам более обширная операция не может быть выполнена, центральная декомпрессия может быть применена в качестве паллиативной терапии для облегчения боли. 2.2 Трансфеморальное вскрытие шейного перехода с удалением луковицеобразного поражения и компрессионной костной пластикой Эта процедура называется «операция лампочки» и была впервые представлена Розенвассером в 1994 году, который сообщил, что в 15 случаях АНФГ, леченных этим методом, при наблюдении в течение 10-15 лет частота сохранения суставов составила 81%. Этот метод широко используется, особенно в последние годы, были введены новые методы, такие как костнозамещающий материал, костеобразующий белок (BMP) и аутологичные стволовые клетки костного мозга, что улучшило процент успешности процедуры. Эта процедура в основном подходит для случаев с большими поражениями на стадиях Ficate II и III. 2.3 Костная пластика с использованием васкуляризированного наконечника Существует множество методов костной пластики с использованием васкуляризированного наконечника, а костный трансплантат может быть взят из подвздошной кости, большого трохантера, малоберцовой кости и т.д. Пересадка кости с сосудистыми наконечниками является методом лечения патологических изменений при АНФГ, который может эффективно достичь декомпрессии внутри головки бедренной кости, быстро восстановить кровоток в головке бедренной кости, поддержать область ношения веса и вызвать остеогенез.Leung лечил АНФГ пересадкой подвздошного лоскута с глубокими сосудистыми наконечниками из вращающейся подвздошной кости и наблюдал 18 пациентов с 21 случаем ишемического некроза головки бедренной кости в течение 4-12 лет, и результаты показали хорошие результаты для ранних и средних стадий поражения. Результаты показали хорошие результаты для ранних и средних стадий поражения и хорошие результаты для облегчения боли в поздних случаях, но не были удовлетворительными для сохранения целостности головки бедренной кости и все еще имели определенную частоту коллапса. Костная пластика с аваскулярным наконечником подходит для пациентов с тяжелым остеонекрозом Ficat II и III или обширным остеонекрозом, который не может быть легко излечен костной пластикой без кровоснабжения. Недостатки: операция сложная, длительная, травматичная, больше осложнений в донорской зоне, чаще встречаются анатомические варианты сосудов, механическая прочность головки бедренной кости может быть ослаблена при выскабливании омертвевшей кости, ограничение ношения тяжестей в течение 6-12 месяцев после операции. 2.4 Остеотомия при АНФГ направлена на удаление некротической части головки бедренной кости из основной зоны отягощения, так что нагрузка отягощения поддерживается здоровой частью головки бедренной кости, и ее биомеханические условия изменяются, чтобы предотвратить коллапс не разрушенной головки бедренной кости и предотвратить дальнейший коллапс существующей слаборазрушенной головки, тем самым улучшая клинические симптомы и функцию сустава. Существует два основных типа остеотомии бедренной кости, используемых для лечения АНФГ:
межтрохантериальная остеотомия и транстрохантериальная ротационная остеотомия. seheider сравнил различные остеотомии для лечения некроза головки бедренной кости и обнаружил, что ротационная остеотомия имеет самый высокий процент осложнений (55%), в то время как флексионная остеотомия имеет лучшие результаты, чем ротационная остеотомия. В течение 5 лет после операции 21 из 29 пациентов с ротационной остеотомией было проведено полное эндопротезирование тазобедренного сустава, в то время как только 17 из 63 пациентов с флексионной остеотомией было проведено полное эндопротезирование тазобедренного сустава. Пациенты, перенесшие остеотомию, должны избегать ношения тяжестей в течение 0,5-1 года после операции. Остеотомия технически сложна и может еще больше нарушить кровоснабжение головки бедра, что затрудняет восстановление некротического участка. Если остеотомия не удалась, это увеличит сложность артропластики тазобедренного сустава в будущем, поэтому процедуру следует выбирать тщательно. 2.5 (1) Удаляется только дегенерированный хрящ и субхондральная мертвая кость головки бедренной кости, что оказывает небольшое воздействие на вертлужную впадину и является менее травматичным. Нормальная кость шейки головки бедренной кости сохраняется и не влияет на долгосрочное сращение тазобедренного сустава или полное эндопротезирование тазобедренного сустава; (2) сохраняется бедренная кость и избегается установка бедренного стержня, что уменьшает общее количество имплантатов инородных тел и вероятность инфекции; (3) ограниченная поверхность замены не содержит частиц износа полиэтилена и не вызывает асептического остеолиза. Hungerford et al. использовали замену поверхности головки бедренной кости при ишемическом некрозе головки бедренной кости III и IV стадии по Ficate, и после среднего наблюдения в течение 10,5 лет результат был отличным в 62% случаев (оценка по шкале Харриса). Авторы пришли к выводу, что замена поверхности головки бедренной кости может использоваться в качестве промежуточного метода лечения ишемического некроза головки бедренной кости у молодых людей с III и IV стадией Ficat, без значительных поражений вертлужной впадины и без какого-либо хорошего лечения, кроме искусственного тотального эндопротезирования, и может отсрочить возраст тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. 2.6 Искусственная замена сустава Для пациентов с продвинутой стадией Фиката III или IV, тотальная замена тазобедренного сустава является лучшим выбором для облегчения боли пациента и максимального восстановления функции сустава. Существует два типа тотальных протезов тазобедренного сустава — цементированные и нецементированные, оба из которых имеют свои преимущества и недостатки и схожие долгосрочные результаты. xenakis проследил за 28 пациентами с 36 бедрами, которым было выполнено нецементированное тотальное искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу некроза головки бедренной кости, средний срок наблюдения составил 11,2 года, а выживаемость протеза — 93,4%, со значительным улучшением среднего балла боли, способности ходить и подвижности сустава. Авторы пришли к выводу, что, несмотря на изменения визуализации у некоторых пациентов в период наблюдения, 93,4% протезов прожили более 11 лет, что указывает на то, что нецементированное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является лучшим вариантом лечения для пациентов с прогрессирующим некрозом головки бедренной кости. Fyda сообщил о 36 случаях цементного тотального эндопротезирования 48 тазобедренных суставов с некрозом головки бедренной кости, по крайней мере, через 10 лет после операции и 8 ревизиях в течение периода наблюдения (6 случаев асептического расшатывания, 1 случай инфекции и 1 случай повторного вывиха сустава), при этом частота ревизий за 10 лет составила 22,9%. После сравнения и анализа с данными литературы авторы пришли к выводу, что существует высокая частота расшатывания протеза после цементной тотальной артропластики тазобедренного сустава по поводу некроза головки бедренной кости, причем в основном на стороне бедренной кости. Однако с применением современной технологии костного цемента частота расшатывания протеза значительно снизилась, особенно цементированный протез бедренной ножки достиг удовлетворительных результатов, что сделало протез с костным цементом снова популярным. В целом, лечение АНФГ описано во многих отечественных и зарубежных источниках, и основные принципы заключаются в увеличении местного кровоснабжения некротической костной ткани, вызывании реконструкции кости, восстановлении некротической костной ткани и т.д. Ни один метод не подходит для лечения ишемического некроза головки бедренной кости во всех случаях. Современный консенсус заключается в выборе различных методов лечения в зависимости от различных типов некроза, разного возраста, профессиональных требований и экономических условий. Важно, чтобы хирургическое лечение АНФГ было диагностировано как можно раньше и было выбрано эффективное лечение, чтобы отсрочить или избежать преждевременной артропластики до наступления коллапса головки бедренной кости.