Нарушения сна в младенчестве и раннем детстве диагностируются редко. Анализируя ряд факторов риска нарушений сна в младенчестве и раннем детстве и эмпирические данные, касающиеся сна, в данной работе предлагается следующее: влияние поведения обоих родителей на автономность сна ребенка является фундаментальной проблемой, приводящей к нарушениям сна, например, когда оба родителя остаются с ребенком, пока он не заснет, а затем укладывают его спать. Хроническое недосыпание в детском возрасте имеет серьезные потенциальные последствия, поскольку непосредственно затрагивает как минимум три компонента развития: поведенческую и социальную компетентность, когнитивные способности и состояние физического здоровья. Даже после контроля потенциально сложных переменных дети с периодическим недосыпанием в возрасте до 3,5 лет имеют более высокий риск гиперактивности-импульсивности и низкого уровня когнитивного функционирования в возрасте 6 лет, чем дети, имевшие до 11 часов сна подряд за ночь. Кроме того, дети, имевшие в раннем младенчестве непрерывный прерывистый короткий сон, подвергались большему риску избыточного веса в возрасте 6 лет. Для оптимального роста и развития Национальный фонд сна рекомендует продолжительность ночного сна в раннем детстве 10 часов. (I) Нормальное развитие сна 1. Продолжительность и крепость сна Общая продолжительность сна полновозрастных детей составляет около 16-18 часов в сутки после рождения и постепенно уменьшается по мере роста ребенка. 13-14 часов в сутки в возрасте 6 месяцев и 10-11 часов в сутки в возрасте 6 лет, а среднее количество дневных снов составляет 2-3 раза в сутки в возрасте до 6 месяцев (в общей сложности 3,5 часа), 2 раза в сутки в возрасте 9-12 месяцев и 2 раза в сутки после 18 месяцев до 3 лет, 2 раза в сутки после 18 месяцев до 3 лет. и один дневной сон в день (2,5 часа) после 18 месяцев и до 3 лет. Около 68% детей постепенно перестают дремать к 4 годам.1 В возрасте 6 месяцев продолжительность непрерывного ночного сна составляет до 6 часов, а в возрасте 1 года достигает 8-9 часов. Итальянское исследование показало, что наибольшая продолжительность ночного сна у младенцев в возрасте 6-12 месяцев составляет 8-9 часов, а у малышей в возрасте от 13 месяцев до 4 лет стабильный сон длится до 9 часов за ночь. В дошкольном возрасте продолжительность ночного сна в основном остается на уровне 10-11 часов в сутки. Развитие сна и бодрствования Сон и бодрствование регулируются двумя процессами — циркадными ритмами и гомеостазом.2 (1) Циркадные ритмы (Pocess C), известные также как «биологические часы», контролируются нейронами в супраоптическом ядре гипоталамуса. Иммуноцитохимические наблюдения показывают, что супраоптическое ядро развивается на ранних сроках беременности человека, т.е. в 18 недель, постепенно формируется в первом триместре беременности и созревает после рождения до возраста 1 года, когда количество нейронов прессина задней доли достигает взрослого уровня развития. Ритмические изменения биологических часов контролируются комбинацией транскрипционных активаторов и цитохромов. Поскольку внутренний ритм супрахиазматического ядра не является точно 24-часовым, его необходимо ежедневно регулировать, чтобы не допустить отклонения от цикла «день-ночь». Световые сигналы передаются по ключевому нейротрансмиттерному пути — ретиногипоталамическому тракту, который вызывает ритм в супраоптическом ядре. Этот путь присутствует у человека с рождения.3.4 У новорожденных ритмы сна и бодрствования являются свободными ритмами, не зависящими от 24-часового цикла или внешних условий. В возрасте 1 месяца продолжительность дневного и ночного ритмов сна составляет всего 3-4 часа. Через 6 недель после рождения время дневного бодрствования увеличивается, а к 12 неделям после рождения время ночного сна становится больше времени дневного сна, и постепенно время бодрствования и стабильность сна формируют циркадный ритм. Внешние синхронизирующие факторы (например, цикл свет-темнота, шум, социальные взаимодействия) облегчают формирование биологических часов. Различные биологические часы (например, температура ядра тела, мелатонин) развиваются с разной скоростью. Например, температура ядра тела начинает изменяться в соответствии с биологическими часами на 1 неделе постнатального периода, в то время как секреция мелатонина происходит примерно до 1,5 месяцев, а секреция кортизола — через 3-6 месяцев постнатального периода. (2) Внутренний гомеостаз (процесс S), т.е. процесс S отличается от циркадных ритмов и не может быть легко определен с помощью нейрофизиологии. Гомеостаз обозначается различными сигналами: например, фазой NREM 4 и ЭЭГ низкочастотного диапазона (0,75-4,5 Гц, дельта-волна или медленноволновая активность). У человека С-процесс активен при рождении, а S-процесс — до 2 месяцев после рождения. Постепенное снижение плача в первые два месяца жизни можно объяснить влиянием S-процесса, который снижает интенсивность «сигнала пробуждения» (контролируемого С-процессом) в конце дня. Младенцы часто нуждаются в дремоте, и с возрастом эта потребность уменьшается. Поскольку младенцы способны выдерживать более длительные периоды бодрствования, скорость накопления стресса сна (контролируемого процессом S) с возрастом снижается, что приводит к паракринному снижению потребности во сне.5 В течение дня «сигнал бодрствования» процесса C усиливается, противодействуя накоплению стресса сна. Аналогично, ночью процесс С и сниженное давление сна нейтрализуют друг друга, вызывая тем самым возбуждение на следующий день. Короче говоря, развивается взаимодействие между процессом С и процессом S, что приводит к длительному бодрствованию в дневное время и стабильному ночному сну. (II) Аномалии сна 1. Определение и эпидемиология Аномалии сна определяются в DSM-IV как группа характерных расстройств, сопровождающихся трудностями в наступлении или поддержании сна. У младенцев и детей младшего возраста расстройства сна в большинстве случаев трудно диагностировать. Недавние исследования позволили разделить проблемы сна у детей грудного и раннего возраста на две категории: (1) частые ночные пробуждения: >2 пробуждений за ночь у детей в возрасте 1-2 лет и >1 пробуждения за ночь у детей в возрасте 2 лет и старше. Трудности с засыпанием: детям в возрасте 1-2 лет требуется >30 минут для засыпания, а детям старше 2 лет — >20 минут для засыпания. Нарушения сна делятся на 3 степени: ① Нормальные (≤1 раза в неделю) ② Легкие (2-4 ночи в неделю) ③ Расстройства (5-7 ночей в неделю, сохраняющиеся более 1 месяца) Согласно семейным данным и статистике лаборатории сна, от рождения до 3 лет младенцы и дети просыпаются в среднем 3 раза за ночь, не считая собственных реакций ребенка (например, некоторые дети не подают явных сигналов пробуждения или ребенок способен самостоятельно успокоить себя, чтобы заснуть). При рождении 95% младенцев имеют значительные ночные пробуждения, в возрасте 5 месяцев 20% имеют по крайней мере одно значительное ночное пробуждение, а к 1 году большинство детей младшего возраста способны самостоятельно засыпать путем самоуспокоения. Латентность наступления сна в среднем составляет 15 ± 10 минут на протяжении всего младенчества. Трудности с засыпанием определяются как засыпание более чем на 30 минут. Частые ночные пробуждения наблюдаются у младенцев и детей младше 2 лет; трудности с засыпанием, как правило, возникают у детей старшего возраста, особенно в возрасте 4 лет: 6% в возрасте 1 года, 12% в возрасте 2 лет, 24% в возрасте 3 лет, 49% в возрасте 4 лет и 33% в возрасте 5 лет. Примерно у 10% младенцев и детей раннего возраста одновременно наблюдаются две проблемы со сном. 2. Этиология нарушений сна в младенчестве и раннем детстве Ночные пробуждения и трудности с засыпанием связаны с нарушениями стабильности сна, что приводит к феномену хронически сохраняющегося короткого сна. На нарушения сна, или его фрагментацию, влияет сочетание биологических (созревание центральной нервной системы, особенности личности и темперамента ребенка, генетическая наследственность) и средовых факторов. (1) Собственные черты младенца В настоящее время считается, что собственные черты младенца оказывают влияние на формирование стойкости сна. Установлено, что дети в возрасте 8-11 лет, родившиеся недоношенными, имеют относительно высокий индекс апноэ во сне (индекс апноэ) apea-hypopnea index и более низкое насыщение кислородом по сравнению с детьми того же возраста, родившимися в срок. (ii) Пол: в общем и целом не оказывает существенного влияния на формирование стойкости сна. (iii) Трудный темперамент: связан с проблемами сна. Дошкольники с трудновоспитуемым темпераментом проявляют: раздражительность, гнев, восприимчивость к воздействиям окружающей среды, плаксивость, более интенсивные реакции, а также большую склонность к значительным ночным пробуждениям. Репрезентативное популяционное исследование показало, что для более низкой стойкости сна трудновоспитуемый темперамент является значимым независимым фактором риска. С другой стороны, у детей с проблемами сна чаще встречается рефрактерный темперамент и более высокие баллы по шкале оценки эмоциональных и поведенческих проблем (EBPSRS), чем у детей с лучшим сном. Выявить причину и следствие этой проблемы достаточно сложно. Дисфункции органов, такие как желудочно-кишечный рефлюкс, хиатальная грыжа, аллергия на молоко, повышают вероятность возникновения проблем со сном у этих детей. Младенцы и дети младшего возраста с желудочно-кишечным рефлюксом чаще, чем обычно, испытывают трудности с засыпанием и просыпанием ночью. ⑤ Нейроразвивающие расстройства: аутизм, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, синдром гиперактивности и обскурантизма, умственная отсталость, обусловленная наследственными синдромами, — все они склонны к нарушениям сна, которые проявляются в виде трудностей с засыпанием, частых ночных пробуждений и ранних утренних пробуждений. Эти нарушения можно контролировать и лечить с помощью окружающей среды и медикаментов. (2) Родительские причины Родительское поведение также может препятствовать или способствовать развитию крепкого сна. Тревожность, чрезмерная опека и депрессия могут способствовать развитию нарушений сна. Депрессия изучалась более подробно, и считается, что более вероятный механизм ее влияния на сон заключается в том, что расстройства настроения у депрессивных матерей приводят к чрезмерной опеке, которая влияет на автономность сна младенца.6 С другой стороны, возраст и уровень образования матери также оказывают влияние на младенца. Лонгитюдное исследование показало, что специфическое поведение обоих родителей, например, сопровождение обоих родителей во время сна, просыпание детей ночью и укладывание их спать в одну кровать с обоими родителями, является одним из самых ранних признаков проблем со сном в младенчестве и раннем детстве.7 Родители, которые остаются с детьми до тех пор, пока они не уснут, или укладывают их после сна, не дают ребенку научиться засыпать самостоятельно, и поэтому, когда ребенок просыпается ночью, ему гораздо сложнее уснуть. Когда ребенок просыпается ночью, ему гораздо труднее заснуть самостоятельно. Для того чтобы приучить ребенка засыпать самостоятельно, необходимо скорректировать поведение обоих родителей до того, как ребенок ляжет спать. Для того чтобы лечение большинства нарушений сна в младенческом и раннем детском возрасте было эффективным, поведенческие вмешательства должны включать родителей. Эффективное выявление проблем со сном у ребенка улучшает качество жизни семьи. ② Поведение родителей после ночных пробуждений: Исследование, проведенное на большой выборке, показало, что некоторые виды поведения обоих родителей по отношению к ночным пробуждениям ребенка связаны с возникновением фрагментации сна.7 Например, кормление после ночных пробуждений у младенцев в возрасте после 5 месяцев приводило к тому, что продолжительность непрерывного ночного сна составляла менее 6 часов за ночь. В одном из исследований было показано, что у детей, которых не кормили грудью, продолжительность ночного сна была меньше, чем у детей, которых отлучали от груди. На этом этапе младенчества ночное кормление после пробуждения уже не является физиологической необходимостью, а скорее мешает развитию стойкости сна. Кроме того, удержание ребенка вне кровати для удобства (а не в кровати) после ночного пробуждения также значимо ассоциировалось с фрагментацией сна у младенцев. Укладывание ребенка в кроватку препятствует развитию у него автономии во сне (например, способности просыпаться ночью и засыпать в одиночестве, самостоятельно успокаиваясь). (iii) Грудное вскармливание (до сих пор вызывает споры) Грудное вскармливание чаще приводит к тому, что у младенцев после 5 месяцев жизни продолжительность непрерывного ночного сна составляет менее 6 часов в сутки, чем искусственное вскармливание. С одной стороны, более быстрое переваривание человеческого молока по сравнению с молочными смесями сокращает время до насыщения, а с другой стороны, в одном из исследований было отмечено, что дети все равно спали лучше, если матери немного откладывали кормление грудью после появления проявлений голода (такая же отсрочка используется при искусственном вскармливании для подготовки бутылочки и т.д.). Ценность грудного вскармливания не вызывает сомнений: оно не только полезно для матери и ребенка, но и создает связь между матерью и ребенком. ④ Совместный сон На Западе считается, что начало самостоятельного сна — это рубеж для того, чтобы начать хорошо высыпаться. На самом деле совместный сон или совместное пребывание в одной комнате с другим членом семьи может привести к тому, что младенцы и дети ясельного возраста будут спать менее 6 часов непрерывного сна за ночь. Сон в одной постели с родителями для успокоения ночных пробуждений ребенка может привести к дополнительным проблемам со сном, особенно у детей старше четырех лет. Большинство детей с нарушениями сна спят в одной кровати с родителями (70%). Конечно, существует множество других причин, совокупное влияние которых невозможно выделить. ⑤ Проблемы в семье, окружении и привычках При совместном действии многих внешних факторов эти проблемы мало связаны с возникновением нарушений сна. 3. Последствия длительного постоянного недосыпания Проблемы со сном оказывают негативное влияние на рост и развитие детей. (1) Поведенческое функционирование Существует множество доказательств того, что дневные поведенческие проблемы связаны с нарушениями сна.8 У детей и подростков с хронической стойкой нехваткой сна в течение дня наблюдается множество сонных форм поведения, начиная от типичных сонных симптомов (например, зевота) и заканчивая гиперактивным и импульсивным поведением. Субъективные исследования показали, что нарушения сна связаны с СДВГ, причем у детей в основном плохой ночной сон и больше ночных движений, хотя лабораторные тесты свидетельствуют о нормальной архитектуре сна. Продольные исследования показали, что у 6-летних детей, имевших в анамнезе постоянный короткий сон до 3,5 лет, чаще (в 2,5 раза) повышалась оценка по шкале гиперактивности-импульсивности по сравнению с теми, кто спал 11 часов подряд за ночь.8 Одно из возможных объяснений того, почему постоянный короткий сон в раннем возрасте может привести к этой проблеме в дальнейшем, заключается в том, что раннее недосыпание влияет на Развитие нейронных систем, контролирующих дневную бдительность, в частности, секрецию гипокретина (нейропептида системы «сон-бодрствование»), расположенного в латеральном гипоталамусе. В 1998 г. один из исследователей9 выделил небольшую молекулу пептида гипокретина, синтезируемого и секретируемого латеральным гипоталамусом крысы. Последующие исследования в области нейроанатомии и молекулярной биологии показали, что система гипокретина участвует в регуляции сна и бодрствования10 , и что она имеет решающее значение для регуляции системы бодрствования, причем активность нейрона приводит к снижению сонливости и повышению возбуждения и бдительности. бдительности. (2) Когнитивная функция Взаимосвязь между сном и способностью к обучению и применению знаний хорошо документирована. Некоторые дети испытывают трудности с запоминанием пройденного материала, и у таких детей часто наблюдается нерегулярный отход ко сну и стабильно короткий сон по сравнению с детьми, не испытывающими проблем с памятью. Исследование сна показало, что увеличение продолжительности сна на один час за ночь в течение трех последовательных ночей привело к улучшению когнитивных показателей у детей со средним возрастом 10,6 лет. Продольные исследования показали, что по сравнению с детьми, которые в младенчестве спали 11 часов непрерывного сна за ночь, у пятилетних детей, имевших постоянный короткий сон в младенчестве, выше риск получить низкие баллы по тесту Peabody Picture Vocabulary Experiment (в 3,2 раза) и выше риск получить низкие баллы по компартменту WISC-III в возрасте 6 лет (в 2,1 раза).8 Эти результаты позволяют предположить, что постоянный короткий сон снижает вероятность того, что дети добьются более высокие академические показатели, а также способность хорошо адаптироваться к школе. (3) Физический рост В продольных исследованиях постоянный короткий сон в младенчестве и раннем детстве приводил к трехкратному увеличению риска избыточной массы тела или ожирения в возрасте 6 лет по сравнению с детьми, которые спали непрерывно в течение 11 часов за ночь. Биологические механизмы, лежащие в основе этой связи, остаются неясными, и существует несколько объяснений. Уменьшение продолжительности сна влияет на секрецию двух ключевых гормонов, контролирующих аппетит. Недостаток сна вызывает повышение секреции грелина и снижение секреции лептина. Высокое соотношение этих двух гормонов стимулирует аппетит и может привести к увеличению массы тела. Другое возможное объяснение заключается в том, что продолжительный сон стимулирует гипоталамо-гипофизарно-адренергическую ось, что приводит к увеличению секреции гормона роста и тем самым снижает риск избыточного веса. Эти два механизма взаимосвязаны: низкий уровень грелина стимулирует медленноволновой сон, что увеличивает секрецию гормона роста; с другой стороны, высокий уровень грелина вызывает чувство голода, мешающее сну, что снижает секрецию гормона роста и вызывает увеличение веса11. К настоящему времени экспериментально доказано, что грелин стимулирует высвобождение гормона роста как у грызунов, так и у человека. Было показано, что грелин быстро, резко и длительно повышает уровень циркулирующего ГР, причем даже в большей степени, чем GHRH.12 Грелин участвует в регуляции секреции ГР совместно с GHRH (гормон-рилизинг гормон роста) и гормоном-супрессором роста (ГС), которые образуют локальную петлю отрицательной обратной связи в гипоталамусе. Внутривенное, вентрикулярное и внутрибрюшинное введение грелина крысам может повышать уровень ГР в крови. Грелин может стимулировать высвобождение ГР из культивируемых клеток гипофиза in vitro, а исследования на свободно живущих крысах показали, что различные дозы грелина могут вызывать дозозависимое увеличение высвобождения ГР. (iii) Интегрированная модель факторов риска нарушений сна и их влияния (см. рисунок) В 1993 г. была разработана теоретическая модель многофакторной интегрированной системы управления сном младенца13 , которая была модифицирована с учетом эмпирических данных, и окончательные результаты представлены на рисунке. Эта модель, включив в себя ряд различных факторных регрессионных анализов, впервые продемонстрировала факторы, высоко ассоциированные с низким качеством сна, утверждая, что среди множества причин фрагментации сна и стойкого недосыпания у нормальных детей без нейроразвивающих и органных нарушений особое поведение родителей в момент сна ребенка (как показано на рисунке) является основным фактором, способствующим развитию нарушений сна у детей. Именно поэтому поведенческая терапия, включающая тренинг родительского поведения во время сна, имеет 90%-ный процент успеха. На сон также влияют как личностные особенности родителей (чрезмерная забота, депрессия и т.д.), так и особенности ребенка (особенно трудный темперамент), а также культура, социально-экономический статус и структура семьи. Однако, например, такие факторы, как пол ребенка, наличие или отсутствие преждевременного рождения, возраст матери, уровень образования, использование переходных успокаивающих предметов, уровень дохода и т.д., по-видимому, не имеют значимой корреляции с установлением стабильности сна. В данной работе подчеркивается важность непрерывного сна детей каждую ночь, а также то, что минимальная продолжительность непрерывного сна должна быть точно определена уже с младенчества, хотя существуют индивидуальные различия в необходимой продолжительности сна (например, коротко или долго спящие дети). Для того чтобы избежать нарушений сна в младенчестве и раннем детстве, родителям рекомендуется формировать у детей привычку к добровольному сну и разрешать им ложиться спать без вмешательства родителей, если они испытывают сонливость, но еще бодрствуют.