Целью плановой диссекции подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы является удаление метастатических лимфатических узлов, определение стадии, оценка прогноза и разработка комплексного плана лечения. В последние годы биопсия подмышечных лимфатических узлов (БПЛУ) стала актуальной темой исследований благодаря своей способности точно оценить состояние подмышечных лимфатических узлов, максимально сохранить функцию пораженной верхней конечности и улучшить качество жизни пациентов.
Вопрос о том, как повысить точность СЛН и снизить частоту ложноотрицательных результатов, был предметом постоянных размышлений и исследований исследователей. Ложноотрицательный SLN относится к случаю отрицательного SLN, но положительных подмышечных лимфатических узлов. В литературе сообщается, что частота ложноотрицательных результатов комбинированного метода Мелана и 99TC-SC-трассировки колеблется от 3,2% до 9,7%, и все еще существуют аспекты технологии СЛНБ, которые необходимо изучить и улучшить, такие как ложноотрицательные СЛН, микрометастазы в СЛН, метастазы во внутренних сентинельных лимфатических узлах молочной железы и целесообразность СЛНБ после неоадъювантной химиотерапии.
I. Причины ложноотрицательных СЛН
1. Прыгающее метастазирование подмышечных лимфатических узлов: метастазирование в подмышечных лимфатических узлах не идет обычным путем от низких к высоким, а появляется без метастазов в низких лимфатических узлах, в то время как метастазы появляются сначала в высоких лимфатических узлах. В зарубежной литературе частота метастазирования в подмышечные лимфатические узлы составляет примерно от 3% до 4%.
Ложноотрицательные результаты, связанные с размером опухоли: чем меньше опухоль, тем ниже вероятность ложноотрицательных результатов, в то время как при больших опухолях частота ложноотрицательных результатов выше из-за более длительного роста опухоли, что увеличивает вероятность метастазирования. Это приводит к ложноотрицательному результату.
Когда опухоль расположена в верхнем наружном квадранте, особенно вблизи подмышечной впадины, излучение, исходящее от места инъекции, будет мешать обнаружению SLN в подмышечной впадине, чего можно избежать, перейдя на субареолярное введение.
4. ложноотрицательные результаты, связанные со временем между инъекцией и операцией: общая рекомендация — вводить нуклид за 2-6 часов до операции, слишком короткий срок для хорошего накопления нуклида, слишком долгий срок для распада нуклида, оба эти фактора негативно влияют на обнаружение SLN.
5. ложноотрицательные результаты, связанные с предоперационной биопсией или радиотерапией: поскольку операция или радиотерапия могут прервать некоторые пути лимфатического дренажа и изменить исходное состояние лимфатической циркуляции, обнаруженный SLN может не быть истинным SLN, что приводит к ложноотрицательным результатам.
6. ложноотрицательный результат, связанный с патологическим исследованием: интраоперационное замораживание не выявляет микрометастатических поражений в SLN. Интраоперационное замораживание рекомендуется для прерывания серийных срезов с интервалом 250-500 мкм. В дополнение к обычному окрашиванию HE, частота обнаружения метастазов еще больше повышается, если добавляется иммуногистохимия. Некоторые новые методы быстрого интраоперационного выявления микрометастазов и ИТК становятся актуальными темами для исследований, такие как быстрая иммуногистохимия, RT-PCR в реальном времени или амплификация нуклеиновых кислот, однако чувствительность и специфичность этих новых методов еще предстоит выяснить.
Существуют как объективные, так и субъективные причины ложноотрицательных результатов при СЛН. При условии, что вначале строго усвоены показания, строго соблюдаются стандартные операционные процедуры и тщательно проводится интраоперационное патологическое исследование СЛН, даже если частота ложноотрицательных результатов вначале выше, после некоторой практики она может быть снижена до приемлемого уровня.
II. Проблема микрометастазов в СЛН
В исследовании Уилкинсона, проведенном на большой выборке, был сделан вывод, что микрометастазы в лимфатических узлах не имеют существенного прогностического значения. Вопрос о том, оказывает ли наличие микрометастазов и изолированных опухолевых клеток в подмышечных лимфатических узлах у больных раком молочной железы прогностическое влияние на пациентов, остается спорным. CK19 — это моноклональное антитело, которое нацелено на эпителиальные клетки и является маркером эпителиальных клеток, экспрессируется только в нормальных клетках молочной железы и клетках рака молочной железы, но не в лимфоцитах, и поэтому может быть использовано в качестве маркера рака молочной железы для выявления микрометастазов. Ген экспрессируется только в нормальных клетках молочной железы и клетках рака молочной железы, но не в лимфоцитах. Методика GeneSearch, Osner — это самая последняя методика, которая используется для выявления микрометастазов СЛН. В клинической практике диссекция подмышечных лимфатических узлов обычно выполняется, если быстрая интраоперационная патология предполагает наличие микрометастазов в СЛН.
Метастазы передних лимфатических узлов внутренней молочной железы
Хотя биопсия внутренних сентинельных лимфатических узлов молочной железы не является стандартным методом лечения, ее ценность с точки зрения стадирования рака молочной железы и групп высокого риска для адъювантной химиотерапии требует дальнейшего изучения. Глубокое введение радиофармпрепаратов позволило добиться хороших показателей обнаружения SLN в аксиллярной и экстрааксиллярной областях и является важным методом обнаружения внутренних грудных лимфатических узлов, в частности.
IV. Факторы, не связанные с СЛН
При положительном SLN примерно у 35% — 67% пациентов метастазы в подмышечных лимфатических узлах ограничиваются SLN, и в этой группе пациентов можно избежать подмышечной диссекции. Помимо микрометастазов в лимфатических узлах, прогностическое значение могут иметь и другие показатели опухоли, такие как размер опухоли, градация и микрососудистая инфильтрация. Некоторые прогностические модели, такие как расчетные графы, баллы и модели расщепленной регрессии, были использованы для прогнозирования статуса NSN (несантинелъного лимфатического узла) у SN-положительных пациентов.
V. Проводится ли СЛНБ при интрадуктальной карциноме
SLNB не является стандартным методом лечения внутрипротоковой карциномы и рекомендуется только в тех случаях, когда первичный очаг внутрипротоковой карциномы большой, патологический класс высокий, пациент молодой и есть подозрение на местную инфильтрацию.
Целесообразно ли проведение SLNB после неоадъювантной химиотерапии?
Некоторые исследования показали, что неоадъювантная химиотерапия может превратить от 20% до 40% пациентов с положительными подмышечными лимфатическими узлами в отрицательные, а SLNB перед неоадъювантной химиотерапией заставит этих пациентов пройти ALND (иссечение подмышечных лимфатических узлов), таким образом, не получая преимущества от уменьшения подмышечных узлов при неоадъювантной химиотерапии; для пациентов только с метастазами SLN, SLNB перед неоадъювантной химиотерапией и ALND после неоадъювантной химиотерапии не оценивают состояние пациента. подмышечный спуск и польза. У пациентов с клинически негативными подмышечными лимфатическими узлами, SLNB после неоадъювантной химиотерапии является точным методом, позволяющим направлять ведение подмышечной области. При больших первичных очагах и более распространенном раке молочной железы проведение СЛНБ после неоадъювантной химиотерапии не рекомендуется в связи с увеличением частоты ложноотрицательных результатов.
Несмотря на отсутствие стандартизированной процедуры SLNB, существует определенный первоначальный консенсус: большинство исследователей согласны с тем, что сочетание нуклеина и красителя в качестве трассеров позволяет достичь взаимодополняющих результатов, не только увеличивая частоту обнаружения SLN, но и снижая частоту ложноотрицательных результатов; место введения трассера является спорным: внутрикожные, подкожные и субареолярные инъекции на поверхности опухоли выявляют SLN только в подмышечной впадине; глубокие внутрижелезистые инъекции могут выявить SLN во внутренней части молочной железы. Массаж груди после введения трассера может способствовать быстрому проникновению трассера в интерстициальное пространство молочной железы и лимфатические сосуды, помогая обнаружить SLN без увеличения вероятности распространения опухоли; время введения ядерного трассера может быть за 2-6 ч до операции, а введение красителя обычно происходит за 5 мин до разреза кожи; среднее количество SLN при раке молочной железы составляет 2-3, а у 15% пациентов — 4 и более. Среднее количество SLN составляет 2-3, а у 15% пациентов — 4 и более.