Во-первых, при остеотомии со стороны бедренной кости легко допустить ошибки 1, при остеотомии с внешней ротацией бедренной кости легко допустить ошибки Так называемая остеотомия с внешней ротацией бедренной кости — это протезирование задних мыщелков бедренной кости коленного сустава на одном уровне, предложенное компанией Insall для упрощения конструкции и процесса изготовления протеза, а также для облегчения операции по остеотомии бедренной кости, то есть «остеотомия с внешней ротацией по линии Insall». Метод «наружной ротационной остеотомии по линии Insall». Он заключается в проведении горизонтальной остеотомии большеберцового плато по горизонтальной линии с последующей остеотомией переднего и заднего мыщелков бедренной кости путем сгибания колена под углом 90° параллельно поверхности остеотомии большеберцовой кости. Этот метод очень научен, но не имеет практического применения, так как часто при остеотомии бедренная кость недостаточно ротируется кнаружи из-за разницы между медиальным и латеральным натяжением (медиальное натяжение больше латерального). Западные специалисты изучили коленный сустав у западных популяций и пришли к выводу, что после наружной ротации на 3° внутренней и наружной задней мыщелковой линии бедренной кости можно добиться соответствия линии Insall. Поэтому многие компании разработали устройства для остеотомии бедра с задним кондилярным расположением ротационной остеотомии, т.е. наружной ротационной остеотомии бедра с наружной ротацией задней кондилярной линии бедра на 3°. Это компромисс между анатомическими характеристиками западного колена, и понятно, что такой способ остеотомии подойдет не всем пациентам и приведет к значительным отклонениям из-за различий в анатомических характеристиках китайцев и западных жителей. Мы часто сталкиваемся с тем, что после остеотомии бедренной кости с использованием данного метода остеотомии часто возникает напряжение в латеральной опорной ленте надколенника. В результате для коррекции траектории движения надколенника оператор часто использует метод освобождения латерального надколенника. Поэтому при ротационной остеотомии бедра не всегда можно использовать остеотомию с наружной ротацией на 3°, а для ротационных остеотомий бедра с наружной ротацией существует несколько других опорных осей, таких как ось А-Р, ось Уайтсайда, клинико-пикондилярная ось (CEA, clinical intercondylar axis) и ось хирургическая межкондилярная ось (SEA, surgical intercondylaraxis). Лучшая наружная ротационная остеотомия должна быть индивидуальной, и, согласно нашим многолетним исследованиям, относительно индивидуальная наружная ротационная остеотомия должна быть отнесена к СЭА бедра. 2. Передняя остеотомия с избыточной ротацией Это ошибка низкого уровня, но она может иногда случаться даже у врачей, которые провели много ТКА. Причин может быть две: (1) позиционирующий стержень для остеотомии бедра установлен в неправильном положении, медуллярная позиция отклонена назад или введена в медуллярную полость слишком мелко, а дистальный конец позиционирующего стержня не введен над узкой частью бедренной кости; (2) крючок толщины пластины для остеотомии бедра установлен в верхней части пластины или не установлен в переднелатеральный гребень миграции мыщелка бедра и ствола. У некоторых «опытных» врачей такие ошибки чаще всего связаны с погоней за малыми разрезами, не под прямым зрением при слепом сверлении открытого костномозгового отверстия бедренной кости. Неумение распознать деформацию бедренной кости Врожденная или приобретенная деформация бедренной кости встречается очень часто. Нередко операции ТКА выполняются неправильно из-за деформации бедренной ножки или мыщелков бедренной кости. Поэтому очень важно перед операцией сделать полноформатную съемку нижней конечности в положении с отягощением или, по крайней мере, ножки бедренной кости. Это необходимо для разработки плана операции и уменьшения ошибок при остеотомии. Распространенные ошибки со стороны голени 1, анатомические изменения голени с помощью полноразмерной пленки нижней конечности или полноразмерной пленки голени можно выявить врожденное искривление голени в процессе развития и приобретенную деформацию. В дополнение к съемке полноразмерных фильмов экстрамедуллярное позиционирование большеберцовой кости является эффективным способом избежать ошибок при остеотомии. Как врожденные, так и приобретенные деформации обычно могут быть выявлены и исправлены внутрисуставно с помощью экстрамедуллярного позиционирования при латеральном наклоне ножки большеберцовой кости на 10° и менее. При деформации ножки голени более 10° или при торсионной ангуляции внутрисуставная коррекция часто оказывается неэффективной, и требуется внесуставная остеотомическая коррекция. Когда деформация большеберцовой кости исправлена, можно выполнять ТКА. 2.Низкая суставная линия и высокий надколенник Эта ситуация чаще всего обусловлена чрезмерной остеотомией большеберцового плато. При возникновении костного дефекта платформы хирург стремится получить полную поверхность остеотомии, чтобы избежать костного дефекта после остеотомии, поэтому он увеличивает толщину остеотомии большеберцовой кости, что приводит к появлению низкой суставной линии и высокого надколенника. 3.Высокая суставная линия и тампонада надколенника наиболее часто встречаются при слишком малой толщине остеотомии большеберцовой кости и использовании толстого полиэтиленового спейсера. При наличии тяжелой сгибательной деформации обычно легко возникает недостаточный разгибательный зазор коленного сустава после обычной остеотомии, и оператор предпочитает увеличить остеотомию дистального отдела бедренной кости, чтобы получить равные разрывы сгибания и разгибания. Удаление остеохондральной кости сопровождается чрезмерной дряблостью, что часто требует подбора более толстого полиэтиленового спейсера для сохранения стабильности сустава. Это решает проблему стабильности сустава, но приводит к смещению суставной линии и низкому расположению надколенника. Низкое расположение надколенника часто приводит к «тампонаде надколенника» при сгибании колена более чем на 90°. Этого можно избежать, выполняя равную остеотомию (т.е. устанавливая полиэтиленовый вкладыш такой же толщины, как и распиливаемая кость) независимо от того, есть ли у пациента деформация сгибания или дефект платизмы. Ошибки в балансировке мягких тканей Традиционно под балансировкой мягких тканей понимают освобождение и реконструкцию связок и суставных капсул, в частности, основной смысл балансировки мягких тканей заключается в освобождении контрактурных связок, что на самом деле является неполным пониманием теории балансировки мягких тканей в хирургии ТКА. Отрадно, что многие ученые сегодня осознали, что так называемая балансировка мягких тканей — это не только лечение мягких тканей, и поняли, что костные связки также являются важным фактором, влияющим на балансировку мягких тканей, поэтому многие выступают за их полное удаление при работе с костными связками. Важно понимать, что гистологически связки представляют собой параллельно расположенные волокна, которые не подвергаются активному сокращению, но могут быть «растянуты». Существует две причины «контрактур» связок: 1) вокруг связки имеются рубцы, которые вызывают ее сокращение; 2) вокруг связки имеются костные отягощения, которые поддерживают связку и вызывают ее натяжение. В первом случае очистка рубца приводит к освобождению связки. Во втором случае, хотя мы и видим, что опора на остеофиты приводит к напряжению связки, с другой стороны, длительная поддержка связки остеофитами также приводит к ее «растяжению». Если костные структуры удалить хирургическим путем, то «растянутые» связки станут более вялыми по сравнению с первоначально натянутыми. Растяжение связки окажет новое влияние на баланс мягких тканей, и с этим растяжением будет сложнее справиться, чем с натяжением. Поэтому я предлагаю теорию ограниченного удаления костных связок. Вместо того чтобы сразу полностью удалять связки, необходимо оставить часть связок (в основном со стороны плато), чтобы сохраненные связки продолжали поддерживать связки, уже ставшие патологическими после дряблости, и продолжали поддерживать необходимое для операции натяжение. В-третьих, при протезировании легко допустить ошибки Различия между двумя видами протезов PS и CR обусловлены разными конструктивными особенностями, поэтому принцип операции не будет одинаковым, нельзя использовать для операции протез PS для протеза CR. 1, характеристики заднего наклона двух бедренных компонентов протеза и форма полиэтиленового вкладыша отличаются друг от друга, особенно платформа MBCCR из-за высокой задней губы полиэтиленового вкладыша, поэтому требуется несколько больший задний наклон платформы, и в то же время после операции колено должно сохранять определенную степень напряжения, нельзя допускать чрезмерного разгибания колена. 2, «дружественный к надколеннику» тип протеза не обязательно дружественный к надколеннику Так называемый дружественный к надколеннику протез характеризуется тем, что в бедренном компоненте надколенника поверхность «вогнутого канала» более глубокая, имеется так называемая физиологическая дорожка движения надколенника. Однако это может быть эффективно только в том случае, если надколенник находится в нормальном физиологическом положении. Если надколенник не может быть помещен в физиологическое положение, роль дорожки будет заставлять надколенник находиться только в протезе, предназначенном для движения по дорожке, кажется, что надколенник в положении протеза бедра очень хорош, но на самом деле он вынужден принимать направляющую дорожку протеза, что приводит к удвоению напряжения на стороне надколенника, что приводит к пателлофеморальной боли. В-четвертых, шов склонен к ошибкам, когда говорят о шве, многие могут подумать, что в нем нет технического содержания, на самом деле, иначе от деталей шва будет зависеть послеоперационный эффект. Наложение шва в положении сгибания (с внутренней и наружной стороны) является хорошим методом, в этом положении легче выполнять упражнения на сгибание, не влияет на выполнение упражнений на сгибание из-за боли, вызванной растяжением шва. V. Ошибки в реабилитации 1. Об аппарате ContinuousPassiveMotion (CPM) Многие люди любят использовать аппарат CPM после ТКА, думая, что он поможет пациентам восстановить подвижность коленного сустава. На самом деле использовать аппарат СРМ сразу после операции нецелесообразно, поскольку травма сустава и окружающие ткани после операции еще не зажили. Колено после операции не тугоподвижно, а причина гипермобильности пациента кроется в боли. Если в это время использовать СРМ, то из-за повторяющихся движений колена возникнут кровотечение и отек, что серьезно повлияет на восстановление после ТКА. Поэтому мы не рекомендуем использовать аппарат CPM в течение 6 недель после ТКА. 2. Разные типы протезов имеют разные методы послеоперационной реабилитации, разные типы протезов имеют разные реабилитационные характеристики: при протезе CR суставное пространство слегка напряжено из-за операции, поэтому после операции необходимо усилить упражнения на разгибание колена; при протезе PS ротация практически отсутствует при сгибании колена 30 раз до операции из-за роли POST, что оказывает большее влияние на пателлофеморальный сустав, поэтому следует обратить внимание на пассивное сгибание колена и не разгибать колено с силой. При неправильном подходе к протезированию надколенника по типу «patella-friendly» возникают большие проблемы в реабилитации, так как ограничение протеза на надколенник может вызывать боль при сгибании колена. Поэтому в раннем послеоперационном периоде протез, дружественный к надколеннику, не следует использовать для сильного пассивного сгибания колена, а также для движений «со скрещенными ногами». 3, об ошибке приседания с отягощением Многие люди в процессе реабилитации заставляют пациента делать «приседания на лошади» или даже приседания, такой метод упражнений не является большой проблемой для протезов с высоким уровнем сгибания, но для обычных протезов он не подходит. Такое упражнение не является проблемой для протезов с высокой степенью сгибания, но для обычных протезов не подходит, поскольку нагрузка при высоком сгибании увеличивает износ задней части полиэтиленового вкладыша, а в случае протезов PS также увеличивает износ POST. Поэтому приседания после ТКА не рекомендуются, но они не мешают упражнениям без отягощения при высоком сгибании (которые не повреждают протез), а функция приседания является лишь резервной.