Под дистрессом плода понимается ряд патологических состояний, угрожающих здоровью и жизни плода и ребенка, вызванных гипоксией или ацидозом в матке. Как выявить и правильно диагностировать дистресс плода на ранних стадиях в клинической практике — важная тема перинатальной медицины и вечная тема акушерства. Своевременное купирование дистресса плода может позволить провести родоразрешение до повреждения жизненно важных органов и тем самым снизить или избежать неонатальных осложнений, но в то же время следует избегать гипердиагностики дистресса плода, которая может привести к слепому кесареву сечению и преждевременным родам медицинского происхождения. Трудности диагностики дистресса плода связаны с отсутствием единых диагностических критериев, непрямым характером тестов, сложностью выявления аномалий плаценты и пуповины при пренатальном обследовании, а также трудностью идентификации «истинного» дистресса плода от физиологических изменений плода в родах. Поэтому врачи должны знать, как правильно использовать различные средства мониторинга для точной оценки резервных возможностей плода, выявления истинных и ложных нарушений состояния плода и своевременного вмешательства. I. Субъективные признаки дистресса плода: Под субъективными признаками дистресса плода в основном понимаются проявления, наблюдаемые самой беременной женщиной или медицинским персоналом с помощью органов чувств, включая изменения движения плода и изменения свойств амниотической жидкости. 1. Изменения движения плода: Под движением плода понимается активность плода в матке, которая является символом выживания плода, а сильное движение плода — достоверным показателем его здоровья. Хотя изменение движения плода — это субъективное ощущение беременной женщины, оно является самым ранним признаком неблагополучия плода, и к нему следует относиться серьезно. Подсчет движений плода является одним из косвенных методов контроля развития и функционального состояния центральной нервной системы плода. Если движения плода происходят <3 раз в час, или <10 раз за 12 ч, или более чем на 30% снижается количество движений плода в 3-й половине дня, считается, что движения плода снижены, что свидетельствует о возможном дистрессе плода. Утрата движений плода в течение 12 ч является признаком тревоги, свидетельствующей о возможности гибели плода. Если происходит внезапное увеличение или усиление движений плода, то это называется быстрым движением плода, а прекращение быстрого движения плода часто свидетельствует о его гибели вследствие острой гипоксии, что характерно для опущения пуповины и тяжелого разрыва плаценты. На подсчет движений плода сильно влияют субъективные факторы, поэтому важно научить беременную женщину обращать внимание на движения плода и знать свою собственную картину движений плода. Однако некоторые клинические исследования пришли к иным выводам: рандомизированное контролируемое исследование 2009 г., в котором приняли участие 71 370 беременных женщин в четырех группах, пришло к выводу о недостаточной доказательной базе для того, чтобы рекомендовать подсчет движений плода всем беременным женщинам и беременным с высоким риском. Общество акушеров-гинекологов Канады (SOGC) предлагает беременным с высоким риском начинать ежедневный мониторинг шевелений плода с 26-32 недель беременности (IA); здоровым беременным также следует помнить о важности шевелений плода и проводить подсчет шевелений плода, если они считают, что шевеления плода уменьшаются (IB); следует дополнительно изучать ежечасные шевеления плода <3 и проводить подсчет шевелений плода <3. Шевеления плода <3 раз в час должны быть подвергнуты дальнейшему обследованию и полному обследованию и лечению. 2. изменения характеристик амниотической жидкости: изменения характеристик амниотической жидкости - субъективный показатель, наблюдаемый врачами. В течение длительного времени фекальное загрязнение околоплодных вод считалось признаком гипоксии плода, что приводило к чрезмерному вмешательству в клиническую ситуацию. Простое загрязнение фекалиями амниотической жидкости на поздних сроках беременности является признаком созревания желудочно-кишечного тракта плода и результатом "физиологической дефекации". Однако если фекалии сопровождаются другими отклонениями, следует говорить о дистрессе плода. Объем амниотической жидкости может быть использован в качестве контрольного показателя, когда только амниотическая жидкость II ~ III степени загрязнения, если объем амниотической жидкости в норме, можно продолжать наблюдение; если объем амниотической жидкости уменьшается, мутная амниотическая жидкость легко вызовет плацентарную вазоконстрикцию, что приведет к обструкции дыхательных путей плода, гипоксии и вызовет повреждение легких. Если во время родов обнаружено загрязнение околоплодных вод второй или третьей степени, необходимо измерить рН крови головы плода, чтобы понять кислотно-основное состояние плода. Решение о способе родоразрешения должно приниматься с учетом других показателей мониторинга, хода родов и размеров плода. К объективным признакам дистресса плода относятся результаты различных вспомогательных исследований. В настоящее время широко используются такие методы, как электронный мониторинг плода, определение биофизических профилей плода (БФП), допплеровская флоуметрия, фетальная пульсоксиметрия (ФПО) и другие неинвазивные методы. Ниже описаны допплеровская флоуметрия, фетальная пульсоксиметрия (FPO) и другие неинвазивные тесты, а также минимально инвазивные тесты, такие как измерение pH крови скальпа плода. (I) Электронный мониторинг плода Под электронным мониторингом плода понимается применение электронного монитора сердца плода для непрерывного контроля частоты сердечных сокращений плода и/или давления сокращений, а также трассирующего кардиотокографа (КТГ) для клинического анализа, включая нестрессовый тест (НСТ) и сократительный тест (СТГ). НСТ: НСТ - это нестрессовый тест (non-stressest, NST) и сократительный стресс-тест (contractionstresstest, CST или oxytocinchallengetest, OCT). 1, НСТ: Нормальная НСТ определяется как минимум тремя ускорениями сердечного ритма плода в течение 20 мин, причем каждое ускорение имеет амплитуду не менее 15 уд/мин и продолжительность не менее 15 с. Диапазон вариабельности сердечного ритма плода составляет 110~160 уд/мин, а базовый диапазон вариабельности - 6~25 уд/мин. При сроке беременности < 32 недель ускорение сердечного ритма плода определяется как амплитуда ≥10 уд/мин и продолжительность ≥10 с. НСТ также определяется как ускорение ≥10 уд/мин. НСТ является традиционным, экономичным, быстрым и чувствительным методом фетального мониторинга, однако из-за физиологического цикла сна плода, положения матери, приема лекарств и других факторов может возникнуть артефакт нереагирующего типа НСТ, что влияет на клиническую оценку. Чтобы определить, является ли это физиологическим циклом сна плода, можно использовать такие методы, как толчок плода, звуковая вибростимуляция, изменение положения матери, продление времени мониторинга, а дальнейшее подтверждение диагноза может быть осуществлено путем пересмотра НСТ в течение 24 ч или проведения ОКТ и БПШ. Если НСТ неоднократно отклоняется от нормы, это часто свидетельствует о гипоксии плода и требует особого внимания. В исследовании Ke Zhang et al. 204 беременные женщины с 2 и более аномальными НСТ в сочетании со звуковибрационной стимуляцией (аномальная группа) сравнивались со 103 беременными с нормальными НСТ (контрольная группа) за тот же период времени, и доля беременных в аномальной группе, страдающих сопутствующими заболеваниями беременности, пуповинными факторами и плохим перинатальным прогнозом, была значительно выше, чем в контрольной группе, и различия были статистически значимыми (все p<0,05). В данном исследовании также было установлено, что если повторные отклонения от нормы при НСТ сопровождаются исчезновением исходных вариантов, необходимо насторожиться в отношении возможности пороков развития плода, особенно пороков развития нервной трубки. Рекомендации клинических рекомендаций SOGC по НСТ: (1) Если НСТ в норме, движения плода в норме и нет гипотонии амниотической жидкости, другие тесты, такие как BPS, не требуются (IIIB). (2) НСТ должна оцениваться как можно скорее (предпочтительно в течение 24 ч) специально обученным персоналом для определения результата. (3) Как только станет ясно, что результат НСТ аномален, следует сообщить об этом врачу или медицинскому работнику, просмотреть рисунок, записать его и приступить к лечению (IIIB). 2. КТГ/ОКТ: КТГ/ОКТ является основным средством выявления дистресса плода и физиологической стрессовой реакции плода во время родов. КТГ/ОКТ в течение 30 минут на ранней стадии родов является хорошим предиктором прогрессирования родов в дальнейшем. КТГ/ОКТ следует проводить в соответствии со следующими принципами: (1) Если КТГ/ОКТ в норме, можно проводить прерывистый мониторинг (если нет других показаний и продления родов). (2) При подозрительных результатах КТГ/ОКТ необходимо проводить постоянный мониторинг. (3) Если результаты КТГ/ОКТ явно ненормальны, следует оценить резерв плода в сочетании с объемом амниотической жидкости и провести раннее вмешательство для плодов с низким резервом. (4) Более тщательный мониторинг КТГ/ОКТ следует проводить у женщин, получающих окситоцин, эпидуральную анестезию, а также у женщин с фекальным загрязнением околоплодных вод. В процессе мониторинга особое внимание следует уделять выделению трех типов замедления сердцебиения плода: (1) позднее замедление, которое характеризуется тем, что замедление сердцебиения плода часто происходит через 30-40 с после пика схватки, с небольшой амплитудой 10-20 уд/мин, и сердце плода возвращается к исходному базовому уровню через 30 с после окончания схватки. Такое замедление является патологическим и свидетельствует о низкой резервной функции плаценты плода, на что следует обратить особое внимание. (2) Вариабельное замедление, проявляющееся в неопределенности взаимосвязи между замедлением работы сердца плода и схваткой, быстром замедлении и быстром восстановлении, что свидетельствует о наличии пуповинных факторов. Если переменное замедление возникает неоднократно, даже если это легкое V-образное замедление, то к нему следует отнестись серьезно. (3) Раннее замедление, проявляющееся в виде синхронного замедления сердцебиения плода со схватками, возникает в основном после активной фазы и обычно рассматривается как физиологическое, представляющее собой рефлекторное замедление сердечного ритма, вызванное давлением на головку плода. Если амплитуда раннего замедления слишком велика, появляется слишком рано, а частота слишком высока, это часто свидетельствует о наличии факторов пуповины или амниотической жидкости, и к этому также следует отнестись серьезно. Интерпретация графиков КТГ: графики КТГ во время родов могут в режиме реального времени предоставлять информацию о кислотно-основном состоянии плода и оценивать его состояние в определенный момент времени, но они не могут предсказать возникновение церебрального паралича (ДЦП) в отдаленном будущем. Под базовой вариабельностью сердечного ритма плода понимается колебание базового уровня сердечного ритма плода в сторону увеличения или уменьшения. Умеренная вариабельность с амплитудой 6-25 уд/мин свидетельствует о том, что плод здоров; если вариабельность исчезает или уменьшается с амплитудой <5 уд/мин, то это говорит о возможной гипоксии плода и необходимости его дальнейшего обследования; чрезмерная вариабельность с амплитудой >25 уд/мин свидетельствует о наличии пуповинных факторов. Уровень базовой линии не может рассматриваться как самостоятельный фактор при оценке электронного мониторинга плода, а должен оцениваться в совокупности с вариабельностью базовой линии, наличием ускорения и замедления и т.д. Графики КТГ делятся на три типа, но эти три типа могут динамически изменяться в зависимости от клинической ситуации. К типу I относятся следующие состояния: (1) Частота сердечных сокращений плода в исходном состоянии составляет 110-160 уд/мин. (2) Вариабельность сердечных сокращений плода в исходном состоянии умеренная. (3) Наличие или отсутствие ускорения сердечного ритма плода. (4) Позднее замедление или переменное замедление отсутствует. (5) Раннее замедление присутствует или отсутствует. Тип II включает все типы, кроме типа I и типа III, и включает следующие состояния: (1) Исходный уровень частоты сердечных сокращений плода: брадикардия (частота сердечных сокращений плода <110 уд/мин) без потери исходной вариабельности или тахикардия (частота сердечных сокращений плода >160 уд/мин). (2) Базовая вариабельность сердечного ритма плода: снижение базовой вариабельности; значительная базовая вариабельность; исчезновение базовой вариабельности (без повторных замедлений). (3) Ускорение сердечного ритма плода: стимуляция плода не привела к ускорению сердечного ритма плода. (4) Периодические или прерывистые замедления сердечного ритма плода: повторяющиеся вариантные замедления или поздние замедления с умеренной вариабельностью исходного уровня; вариантные замедления, сопровождающиеся другими характеристиками, такими как медленное возвращение сердечного ритма плода к исходному уровню, «шипастые» или «бимодальные» кривые сердечного ритма плода; продолжительные замедления ( длительные замедления (замедления продолжительностью 2-10 мин). К типу III относится любой из следующих признаков: (1) Уменьшение или исчезновение базовой вариабельности сердечного ритма плода с брадикардией или повторяющимися поздними или переменными замедлениями. (2) Синусоидальный паттерн. Клиническое ведение родов может основываться на этих трех типах КТГ-паттернов: тип I — нормальный паттерн, свидетельствующий о том, что плод находится в состоянии нормального кислотно-основного равновесия, и обычная акушерская клиническая практика может быть соблюдена без специального лечения. Тип II — неопределенный паттерн, который нельзя использовать для прогнозирования нормального кислотно-основного состояния плода, но в настоящее время нет достаточных оснований относить его к типу I или III, и он должен быть повторно оценен после продолжения наблюдения с учетом других сопутствующих клинических состояний. Тип III — это аномальная картина, свидетельствующая о нарушении кислотно-основного состояния плода, которая требует немедленной оценки и оперативного вмешательства, включая оксигенацию матери, изменение положения матери, прекращение применения утеротоников, коррекцию гипотонии матери и т.д., а при необходимости — прерывание беременности. (ii) BPSBPS — это комплексный метод оценки, использующий ряд биофизических феноменов. В настоящее время существуют в основном 5-пунктовая шкала Маннинга и 6-пунктовая шкала Винтзилеуса, а также различные другие усовершенствованные методы, основанные на них. Среди них 5-балльная шкала Мэннинга, получившая название «Внутриутробная оценка плода по шкале Апгар», которая высоко ценится практикующими перинатальными врачами и широко используется в клиниках. 5-балльная шкала состоит из НСТ и ультразвукового наблюдения за дыхательными движениями плода, шевелением плода, тонусом его мышц, объемом околоплодных вод и градацией плаценты и оценивается комплексно, по 2 балла за каждый пункт. Оценка по шкале Manning, состоящей из 5 пунктов, включает НСТ и ультразвуковое наблюдение за дыхательными движениями плода, мышечным тонусом плода, объемом околоплодных вод и оценкой состояния плаценты и оценивается комплексно, по 2 балла за каждый пункт из 10 возможных. Оценка ≥8 баллов свидетельствует о здоровом плоде; оценка 5-7 баллов — о подозрении на дистресс плода, который следует повторно проверить или дополнительно обследовать в течение 24 ч; оценка ≤4 баллов — о необходимости оперативного прерывания беременности. Клиническое руководство SOGC предполагает, что BPS рекомендуется для оценки состояния плода при беременности высокого риска, когда это возможно (ⅠA); и что если результат BPS аномален, ему следует уделить первостепенное внимание, а решение о следующем шаге в ведении должно быть принято на основании полной клинической картины (ⅢB). B). (III) Допплеровская флоуметрия 1. Флоуметрия маточных артерий: неинвазивный метод проверки плацентарного сосудистого сопротивления. При нормальном течении беременности скорость кровотока увеличивается, а сопротивление кровотоку уменьшается. Положительными показателями для проведения флоуметрии маточных артерий являются средний индекс сопротивления (RI) > 0,57, пульсовой индекс (PI) > 95-го процентиля и/или отсечка в спектре потока маточной артерии. В некоторых медицинских центрах флоуметрия маточных артерий стала частью рутинного ультразвукового скрининга в 18-22 недели беременности, а клинические рекомендации SOGC рекомендуют проводить флоуметрию маточных артерий (IIA) в 17-22 недели беременности при беременности высокого риска с неблагоприятными перинатальными исходами в анамнезе, если это возможно. Измерение кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плода: СМА является кровеносным сосудом с наиболее богатым кровоснабжением в полушарии головного мозга, который может непосредственно отражать динамические изменения черепно-мозгового кровообращения плода и косвенно отражать изменения плацентарного кровотока, а затем предсказывать наличие или отсутствие гипоксии у плода. отношение скоростей кровотока (D) (S/D), PI, RI] — индекс сопротивления черепно-мозгового кровообращения, по которому можно судить о состоянии мозгового кровообращения плода. При гипоксии плода вследствие «церебропротекторного эффекта» происходит перераспределение крови по организму, расширяется МКА и снижается ее сопротивление; S/D<4, PI<1,6, RI<0,6 МКА являются критическими значениями для прогнозирования гипоксии плода, особенно если индекс сопротивления МКА < индекса сопротивления пупочной артерии, что свидетельствует о том, что компенсаторная регуляция МКА не в состоянии поддерживать адекватный кровоток. В частности, индекс сопротивления МКА < индекса сопротивления пупочной артерии, что свидетельствует о том, что компенсаторная регуляция МКА больше не может поддерживать адекватное кровообращение, что приводит к церебральной гипоксии плода. Измерение кровотока в пупочной артерии плода: Это простой, эффективный, воспроизводимый и неинвазивный метод оценки состояния плода и функции плаценты путем выявления гемодинамических изменений в плодово-плацентарном кровообращении с помощью допплеровского ультразвукового исследования. Многочисленные клинические исследования показали, что показатель скорости кровотока в пупочной артерии может дать уникальную информацию о состоянии плода и способствовать своевременному пониманию гемодинамических изменений плода, что не может быть заменено другими методами мониторинга плода, и что его аномальные результаты тесно связаны с различными беременностями высокого риска и плохим перинатальным прогнозом. Увеличение сопротивления кровотоку в пупочной артерии (S/D, PI или RI > 95-го процентиля) означает снижение функциональных плацентарных сосудистых единиц. Neilson и Alfirevic пришли к выводу, что спектральные биологические изменения в пупочной артерии при гипоксии плода предшествуют изменениям частоты сердечных сокращений плода; S/D > 3,0, PI > 1,7 и RI > 0,6 могут быть использованы в качестве критических значений для гипоксии плода; отсутствие диастолического кровотока или отсутствие диастолического кровотока или ретроградного кровотока свидетельствует об очень высоком периферическом плацентарном сосудистом сопротивлении и тяжелой плацентарной дисфункции, которая ассоциируется с ограничением роста плода, тяжелой преэклампсией и различными неонатальными осложнениями (респираторный дистресс-синдром, некротизирующий тонкокишечный колит, поражение головного мозга и т.д.). Кроме того, у плодов с пороками развития чаще встречается повышенное сопротивление пупочной артерии, в то время как сопротивление маточно-плацентарного кровотока часто находится в пределах нормы. Поэтому, если у беременной женщины параметры маточного артериального кровотока нормальные, а в спектре кровотока пупочной артерии отмечается стойкий дефицит конечного диастолического потока, необходимо насторожиться и предположить наличие пороков развития плода, таких как трисомия 13, трисомия 18 и трисомия 21. Следует отметить, что ни измерение потока в МКА плода, ни измерение потока в пупочной артерии не обладают высокой чувствительностью при самостоятельном проведении — 83% и 78% соответственно. Однако чувствительность комбинированного мониторинга двух показателей, оцениваемая по соотношению индекса потока МКА и пупочной артерии, составила 90%, что оказалось более чувствительным и надежным, чем при использовании одного показателя. （FPO-измерение — это метод непрерывного мониторинга насыщения плода кислородом во время родов, который необходимо проводить после разрыва плодных оболочек и который является неинвазивным для плода. Насыщение плода кислородом составляет примерно (50±10)% на первом этапе родов и (49±10)% на втором этапе родов, и если оно падает ниже 30%, то это является нарушением, свидетельствующим о гипоксии и ацидозе плода. Измерение FPO может использоваться при подозрении на аномалии картины КТГ, однако существуют различные мнения о том, может ли сочетание электронного фетального мониторинга и измерения FPO снизить частоту кесарева сечения: результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования из Австралии показали, что при подозрении на аномалии насыщение плода кислородом было ниже, чем на первом этапе родов, а на втором этапе родов насыщение плода кислородом было выше, чем на первом этапе. Результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в Австралии, показали значительное снижение частоты кесарева сечения в группе беременных с подозрением на аномальную картину КТГ, однако разница в неонатальном исходе не была статистически значимой. Рандомизированное контролируемое исследование в США, включавшее 360 беременных женщин, показало, что совместное применение электронного фетального мониторинга с измерением ФПО не привело к снижению частоты кесарева сечения. Необходимы дополнительные исследования по таким вопросам, как безопасность и экономическая эффективность комбинированного применения. В настоящее время руководство SOGC и Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG) не рекомендует рутинное использование измерения FPO. (e) Измерение pH крови головы плода Измерение pH крови головы плода является достоверным тестом для определения наличия или отсутствия ацидоза плода и золотым стандартом для оценки кислотно-основного состояния, газового обмена и обмена веществ у плода. Обычно считается, что pH<7,20 - это ацидоз, pH7,20~7,25 - подозрение на ацидоз, а pH7,25~7,35 - норма. pH крови скальпа плода определяется с помощью анализа газов крови, при этом измеряется парциальное давление углекислого газа (парциальное давление кислорода, PCO2), парциальное давление кислорода (парциальное давление кислорода, PO2), насыщение кислородом и щелочной резерв, а сочетание щелочного резерва и PCO2 позволяет отличить респираторный или метаболический ацидоз в клиническом заключении. Сочетание щелочного резерва и PCO2 позволяет отличить дыхательный или метаболический ацидоз в клиническом заключении. Однако, поскольку доля смешанной артериальной и венозной крови в крови скальпа неизвестна, референсное значение PCO2 и PO2 ограничено. Недостатком измерения pH крови головы плода является то, что этот метод не является методом непрерывного мониторинга и может отражать кислотно-основное состояние плода только на момент взятия крови, но не может прогнозировать последующие изменения. Однако измерение pH крови на коже головы плода в сочетании с КТГ и другими методами позволяет повысить точность диагностики дистресса плода и тем самым снизить количество кесаревых сечений, выполняемых по поводу подозрения на дистресс плода. Предполагается, что существует соответствие между изменениями рН крови головы плода и изменениями КТГ, которое выражается в следующих соотношениях: (1) при раннем замедлении и легком варианте замедления рН составляет в среднем 7,30 ± 0,04; (2) при умеренном варианте замедления рН составляет в среднем 7,26 ± 0,04; и (3) при тяжелом варианте замедления, длительном замедлении или позднем замедлении рН составляет в среднем 7,14 ± 0,07 [14]. Руководство ACOG рекомендует проводить измерение рН крови плода на голове для оценки истинного кислотно-основного состояния плода (IIIC) при сроке беременности более 34 недель с аномальной КТГ или отсутствием ускоренного ответа на НСТ; на втором этапе родов при подозрении на плохое состояние плода дальнейшее измерение рН крови на голове не требуется, а роды должны быть проведены как можно быстрее [6]. Особо следует отметить, что для снижения вероятности вертикальной передачи заболеваний, передающихся половым путем, от матери к ребенку, матери, у которых установлена инфекция вируса простого герпеса, гепатита В, гепатита С и вируса иммунодефицита человека, не должны подвергаться этому тесту. В-третьих, другие проблемы, связанные с дистрессом плода При обнаружении признаков дистресса плода не следует просто думать, что плод находится в состоянии гипоксии, и поспешно принимать решение о прерывании беременности, а необходимо учитывать следующее: 1. Со стороны материнских причин оценивать наличие гипоксии плода: имеются ли у беременной гипертензивные расстройства беременности, нарушения обмена глюкозы при беременности, медицинские заболевания, иммунные нарушения, травмы, переношенная беременность, осложнения, характерные для близнецов или многоплодной беременности, высокое напряжение матки, избыток или низкий уровень амниотической жидкости, необъяснимые вагинальные кровотечения, преждевременный разрыв мембран >24 ч, внутриутробные инфекции. 2.Оценка наличия гипоксии плода по причинам, связанным с плодом: необходимо рассмотреть наличие ограничения роста плода, тяжелого гемолиза плода, аномального положения плода, незрелости плода, аномалий пуповины и плаценты, а также серьезных врожденных пороков развития. 3. Некоторые препараты могут влиять на результаты кардиомониторинга плода: (1) сульфат магния: может снижать амплитуду ускорения сердечных сокращений плода, снижать базовую вариабельность сердечного ритма плода, снижать базовый уровень сердечного ритма плода. (2) β2-агонисты: увеличивают исходный уровень частоты сердечных сокращений плода, что приводит к тахикардии плода. (3) Глюкокортикоиды: бетаметазон снижает исходный уровень вариабельности сердечного ритма плода. (4) Анестетики: снижают вариабельность сердечного ритма плода и реакцию ускорения сердечного ритма плода. В заключение следует отметить, что единого стандарта диагностики дистресса плода не существует, и для точного определения внутриутробного состояния плода полезнее использовать несколько показателей, чем один, при этом для комплексного суждения необходимо сочетать факторы высокого риска беременной, гестационную неделю, ход родового процесса и другие обстоятельства. Перинатальным работникам необходимо точно и своевременно определять истинный и ложный дистресс плода, чтобы, с одной стороны, снизить перинатальную смертность, а с другой — избежать чрезмерных акушерских вмешательств. Градация качества доказательств в доказательной медицине: к доказательствам I уровня относятся крупновыборочные двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) или мета-анализы средневыборочных РКИ с клинически значимыми результатами, рандомизированные исследования с низкой ложноположительной и низкой ложноотрицательной ошибками; к доказательствам II уровня относятся РКИ с малой выборкой, РКИ без ослепления, РКИ, в которых использовались К доказательствам II уровня относятся РКИ с малой выборкой, РКИ без ослепления, РКИ с использованием валидированных суррогатных маркеров; к доказательствам III уровня относятся нерандомизированные контролируемые исследования, обсервационные (когортные) исследования, исследования «случай-контроль» или кросс-секционные исследования; к доказательствам IV уровня относится мнение экспертных комитетов или соответствующих органов; к доказательствам V уровня относится мнение экспертов. Сила рекомендаций подразделяется на 4 уровня от A до D: A. Выводы клинических исследований I уровня с согласованными результатами; B. Выводы клинических исследований II и III уровней с согласованными результатами или выводами из клинических исследований I уровня; C. Выводы клинических исследований IV уровня или выводы из клинических исследований II и III уровней; D. Выводы клинических исследований V уровня или противоречивые или неубедительные выводы из нескольких исследований любого уровня.