Кардиогенная эмболия мозга (КЭМ) — это состояние, при котором кардиогенный эмбол пробрасывается через систему кровообращения и вызывает церебральную эмболию, что приводит к нарушению мозгового кровообращения в соответствующей зоне кровоснабжения. По оценкам, около четверти эмболов при церебральной эмболии исходят из сердца, при этом заболевания сердечных клапанов являются важным фактором в ее развитии. В связи с высоким уровнем инвалидизации и смертности, а также сложностью клинического лечения, это заболевание является важной темой для кардиохирургии. Мы провели замену сердечного клапана у 42 пациентов с ХБП с июня 1999 года по октябрь 2008 года и обобщили наш опыт в отношении результатов хирургического лечения, сроков операции и периоперационного ведения.
1. данные и методы
1.1 Клинические данные
В этой группе было 42 случая, 25 мужчин и 17 женщин, в возрасте 28-64 лет, со средним возрастом 45,5 лет и продолжительностью заболевания от 0,5 до 30 лет. Был зарегистрирован 31 случай ревматических заболеваний сердца (20 случаев митрального стеноза или с неполным закрытием, 7 случаев аортального стеноза или с неполным закрытием, 4 случая комбинированных поражений митрального и аортального клапанов, 18 случаев комбинированных поражений трехстворчатого клапана и 22 случая тромбоза левого предсердия) и 11 случаев инфекционного эндокардита (7 случаев дряблости митрального клапана и 4 случая дряблости аортального клапана). Было 17 случаев II класса по NYHA, 19 случаев III класса и 6 случаев IV класса; 10 случаев с синусовым ритмом, 32 случая с фибрилляцией предсердий и 4 случая с периодическими преждевременными желудочковыми сокращениями. Кардиоторакальное соотношение варьировалось от 0,52 до 0,85. У всех 42 пациентов до операции в анамнезе была явная церебральная эмболия, включая 5 случаев с 2 церебральными эмболиями в анамнезе и 1 случай с 3 церебральными эмболиями в анамнезе. Время между осложнением церебральной эмболии и операцией варьировалось от 2 недель до 9 лет, включая 8 случаев более 1 года, 11 случаев от 6 месяцев до 1 года и 23 случая менее 6 месяцев (включая 3 случая менее 1 месяца и 7 случаев от 1 до 2 месяцев). 35 пациентов на момент поступления все еще имели последствия церебральной эмболии, включая 14 случаев левостороннего гемипареза конечностей, 21 случай правостороннего гемипареза конечностей, 2 случая с нарушением сознания и 18 случаев с нарушением речи.
1.2 Хирургический метод
В условиях умеренной гипотермии и умеренной гемодилюции экстракорпорального кровообращения во всей группе была выполнена замена клапанов сердца, включая замену митрального клапана в 27 случаях, замену аортального клапана в 11 случаях, комбинированную замену митрального и аортального клапанов в 4 случаях, трехстворчатую вальвулопластику в 18 случаях и тромбэктомию левого предсердия в 22 случаях. Перфузионное давление поддерживалось на уровне 60-80 мм рт. ст. при экстракорпоральном кровообращении для предотвращения резких колебаний артериального давления и высокого перфузионного давления.
1.3 Периоперационное управление
Предоперационная КТ черепа проводилась регулярно для определения расположения, протяженности и размера инфаркта и отека головного мозга; эхокардиография проводилась для определения состояния клапанов сердца и наличия тромба левого предсердия или избыточности клапанов. После операции следует внимательно следить за психическим и зрачковым статусом пациента, его сердечной деятельностью, а также усилить респираторный уход. В случаях психоневрологических симптомов важно на ранней стадии определить, имеет ли место кровоизлияние в мозг или эмболия, или же имеются только преходящие психиатрические симптомы. Для пациентов с тромбом левого предсердия антикоагуляция должна быть назначена как можно раньше после операции, чтобы предотвратить образование новых тромбов на грубой травмирующей поверхности после удаления тромба.
1.4 Последующее наблюдение: За всеми пациентами велось наблюдение в форме амбулаторного осмотра, телефонного разговора и последующих писем.
2. Результаты
2.1 Интраоперационная ситуация
Всем пациентам в группе была выполнена замена клапана сердца и удаление тромба левого предсердия в условиях экстракорпорального кровообращения; 11 пациентов с инфекционным эндокардитом были очищены от избыточных микроорганизмов клапана, в основном рыхлых масс размером от 0,3 до 1,5 см, 3 случая с инфильтрацией кольцевого канала и 3 случая с перфорацией створки; избыточные микроорганизмы были тщательно очищены во время операции, инфильтрированная область была многократно обработана йодофором, промыта физиологическим раствором, содержащим антимикробное средство, и пропитана антимикробным средством для механических клапанов. после применения.
2.2 Послеоперационная ситуация
Средний срок пребывания в больнице после операции составил 12,5 дней. В раннем послеоперационном периоде (в течение 30 дней) умерло четыре человека, что составляет операционную смертность 9,52%, причины смерти перечислены в таблице 1 ниже, но остальные пациенты были успешно выписаны.
Было 4 случая послеоперационных несмертельных нейропсихиатрических осложнений, клинические проявления и причины которых представлены в таблице 2
Было 5 случаев послеоперационных легочных инфекций, 13 фиброоптических бронхоскопических аспираций, включая 1 случай трахеотомии и 1 случай комбинированной смерти от острой почечной недостаточности, остальные были вылечены с помощью лечения.
2.3 Последующие результаты.
Один случай умер от внутричерепного кровоизлияния из-за травмы головы более чем через месяц после операции, один случай умер от кровоизлияния в мозг через три года, один случай умер от рака легких через пять лет, два случая умерли от сердечной недостаточности через шесть лет, остальные пациенты выжили хорошо.
3. Обсуждение
Болезнь сердечного клапана является важным фактором церебральной эмболии, и многим пациентам требуется замена клапана для улучшения сердечной функции, а замена сердечного клапана в условиях экстракорпорального кровообращения после церебральной эмболии может легко привести к повторной церебральной эмболии и кровотечению, также легко могут возникнуть различные послеоперационные осложнения. 7].
3.1 Сроки проведения операции
Решение о сроках проведения операции в зависимости от степени заболевания клапанов сердца, функционального состояния сердца, а также степени церебральной эмболии и восстановления является консенсусом среди кардиохирургов, но это трудный выбор, который необходимо сделать в клинической практике. Процесс заживления после церебральной эмболии обычно занимает 6-8 недель, проходя фазы отека, рассасывания и рубцевания. Поэтому, в принципе, относительно безопасно проводить кардиохирургические операции более чем через 2 месяца после церебральной эмболии, чтобы максимально избежать усугубления отека и кровотечения в зоне церебрального инфаркта, а также избежать возникновения повторной эмболии. В нашей группе 32 пациента были прооперированы более чем через 2 месяца после церебральной эмболии, но все же 10 пациентов перенесли замену сердечного клапана в течение 2 месяцев, что составляет 23,8%. 3 из них были вызваны острой сердечной недостаточностью с IV классом сердечной функции и плохими результатами консервативного лечения, 3 — полостными инфарктами без значительных последствий, а 4 — преходящей потерей сознания или нарушениями речи, быстрым восстановлением после гемипареза конечностей и значительным уменьшением очага инфаркта. Инфаркты значительно уменьшились. Двое из этих 10 пациентов умерли после операции, один из них из-за аллергии на физетин, а другой из-за послеоперационного кровоизлияния в мозг и грыжи мозга, остальные хорошо восстановились. Из полученных результатов следует, что риск хирургического вмешательства в течение 2 месяцев после церебральной эмболии находится в приемлемых пределах. Поэтому мы считаем, что операцию можно организовать как можно раньше после церебральной эмболии в следующих случаях.
1. острая сердечная недостаточность с IV классом сердечной функции и плохими результатами консервативного лечения;
2.Мелкие очаги инфаркта, легкий гемипарез или быстрое восстановление после гемипареза;
3, с тромбом левого предсердия или избыточностью клапанов, с возможностью повторной эмболизации в краткосрочной перспективе.
3.2 Периоперационное ведение
Пациентов с гемиплегией, особенно с тяжелой гемиплегией, следует укреплять упражнениями на функцию конечностей и дыхательную функцию, а также проводить гипербарическую кислородную терапию, если позволяют условия; пациентов с тромбозом левого предсердия, если хирургическое вмешательство не рассматривается в краткосрочной перспективе, можно лечить антикоагуляцией варфарином для предотвращения повторной эмболии. В литературе сообщалось, что частота церебральных кровоизлияний при экстракорпоральном кровообращении значительно выше после церебральной эмболии. Поэтому следует избегать высокого перфузионного давления и значительных колебаний перфузионного давления при экстракорпоральном кровообращении, а также чрезмерной гемодилюции, чтобы избежать кровоизлияния в мозг или отека мозга; количество интраоперационного гепарина может быть соответствующим образом уменьшено у пациентов, оперированных в ранние сроки после церебральной эмболии, чтобы уменьшить вероятность внутричерепного кровоизлияния; количество гормонов должно быть соответствующим образом увеличено, чтобы улучшить стабильность мембран клеток мозга и уменьшить возникновение отека мозга; при подозрении на тромбоз левого предсердия во время установления экстракорпорального кровообращения следует делать осторожные движения. Будьте осторожны во время процесса, избегайте чрезмерного сдавливания сердца и любых манипуляций в левой полости сердца до блокады аорты, например, установки дренажа в левое сердце, чтобы предотвратить смещение тромба. Во время операции тромб следует тщательно удалить, уделяя особое внимание ушкам сердца и порту легочной вены на предмет оставшегося тромба, применяя большое количество физраствора для промывания. В целом, левое ушко сердца должно быть закрыто швами, а в случаях гигантского левого предсердия может быть выполнено складывание левого предсердия. В случаях инфекционного эндокардита с избыточностью клапана, избыточность должна быть полностью удалена; в случаях тяжелой кальцификации клапана или аннулуса, кальцифицированная бляшка должна быть удалена как можно дальше, чтобы избежать смещения кальцифицированной бляшки.