Хирургия претерпевает драматические изменения, минимально инвазивные методы революционизируют клиническую практику. 10 лет назад было неясно, будут ли лапароскопические методы широко использоваться в колоректальной хирургии, но сегодня сомнения и споры утихли, и не только лапароскопия быстро развивается, но и роботизированные хирургические системы входят в область колоректальной хирургии; традиционная концепция хирургии тихо меняется. Роботизированные хирургические системы изначально разрабатывались для дистанционной хирургии, поэтому они должны были иметь гибкие роботизированные руки, способные заменить человеческую руку и управляться дистанционно, а также четкие и реалистичные анатомические изображения, которые можно было бы передавать за тысячи километров. Основным роботом, используемым в настоящее время, является роботизированная хирургическая система Da Vinci, которая была одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2000 году и вышла на медицинский рынок, где установлено и используется более десятка роботов в Китае. Да Винчи — это расширение и сублимация традиционной лапароскопической техники и прорыв в области лапароскопической хирургии. Сегодня «Да Винчи» состоит из консоли и четырех роботизированных манипуляторов. Во-первых, используемый лапароскоп имеет две камеры и два источника света, которые могут независимо захватывать синхронные видеосигналы и выводить их на бинокуляры консоли после компьютерной обработки для формирования увеличенного 3D-видения, которое не может быть получено традиционными лапароскопами; во-вторых, верхние части трех операционных манипуляторов имитируют человеческое запястье, с движениями вперед, назад, влево, вправо, вращением вперед, вращением назад и круговым вращением. Эндовизор более гибок, чем человеческая рука, и может обеспечить лучшие результаты, чем человеческая рука или обычный лапароскоп, в узкой и сложной среде. Операционный стол — джойстикового типа, где хирург удобно сидит перед столом, манипулируя рычагом обеими руками и передавая движения рук пропорционально наконечнику роботизированной руки для завершения операции. Во время операции робот также может быть доступен в любое время для хранения соответствующих хирургических видеозаписей, что позволяет проводить удаленные консультации и даже дистанционно помогать хирургу. Da Vinci уже сыграл важную роль во многих областях хирургии, таких как кардиоторакальная хирургия, гепатобилиарная хирургия, урология, акушерство и гинекология. В области кардиоторакальной хирургии, гепатобилиарной хирургии, урологии, акушерства и гинекологии. В области малоинвазивной хирургии простаты и гистерэктомии, где трудно выполнять обычные лапароскопические резекции и анастомозы в узкой полости таза, роботизированная хирургия доказала свои значительные преимущества [1-3]. Однако роботизированная хирургия в области колоректальной хирургии внедряется медленно, и сообщений об этом меньше, вероятно, по нескольким важным причинам: (i) необходимость перемещения между несколькими областями брюшной полости во время колоректальной хирургии, что в настоящее время сложнее осуществить с помощью Da Vinci; (ii) тонкая роботизированная рука плохо удерживает толстую и тонкую кишку во время операции; и (iii) нет режущих закрытий/анастомозов, которые могут быть использованы роботами. Если взять в качестве примера хирургию рака прямой кишки, то обобщение современной литературы показывает, что, вероятно, существует два типа роботизированной хирургии. i. Гибридный метод: т.е. комбинированное применение роботизированной и традиционной лапароскопической техники, например, использование традиционной лапароскопической техники для освобождения толстой кишки (включая нисходящую ободочную кишку и селезеночный изгиб) и роботизированной ТМЕ прямой кишки [4] [p]; ii. Полностью роботизированный метод: этот метод далее делится на двухэтапный и трехэтапный методы в зависимости от количества перемещений роботизированной платформы во время операции, т.е. операция завершается в одной области живота, а затем робот перемещается для следующей области живота, также существуют операторы. используется одноэтапный метод, при котором робот не перемещается во время операции, но положение роботизированной руки переключается в соответствии с различными зонами живота. Примером первой методики является группа Hellan M., которая в 2007 году сообщила об оценке исходов 39 последовательных, невыборных первичных пациентов с раком прямой кишки (22 с низкой передней резекцией, 11 с резекцией внутреннего сфинктера и 6 с трансабдоминальной промежностной резекцией), которым была выполнена робот-ассистированная лапароскопическая резекция [4]. Селезеночный изгиб, нисходящая и сигмовидная кишки освобождались лапароскопически, после чего выполнялась ТМЕ с использованием аппарата da Vinci. При низкой передней резекции образец удалялся через разрез 4 см и выполнялся анастомоз конец в конец с использованием петлевого анастомоза. При очень низких опухолях образец иссекается через задний проход и выполняется толстокишечный анастомоз ручным швом. При трансабдоминальной промежностной резекции образец вырезается через промежностную рану и выполняется резекция сигмовидной кишки. Смертей не было, частота осложнений составила 12,8%, а частота конверсий — 2,6% (1/39). Среднее оперативное время составило 285 минут, пациенты были выписаны на 4-й послеоперационный день (диапазон от 2 до 22 дней). Все края были отрицательными, а среднее количество удаленных лимфатических узлов составило 13. С августа 2005 года команда Циммерна А. выполнила 47 низких и ультранизких радикальных резекций прямой кишки этим методом. Вторая процедура является более предпочтительной благодаря одноэтапному подходу. Операция выполняется в два этапа, на первом из которых обрабатываются субмезентериальные сосуды и завершается освобождение сигмовидной кишки до селезеночного изгиба (монополярные сгибающие ножницы в нижней правой части живота, биполярные захватывающие щипцы Maryland в верхней правой части живота и захватывающие щипцы Cardiere в верхней левой части живота); этот этап начинается с полного исследования брюшной полости лапароскопическими методами и размещения коллатералей тонкой кишки в верхней правой части живота для полного обнажения операционного поля, а затем начинается применение роботизированной руки для рассечения субмезентериальных сосудов и защиты нижней части живота. сосудов и защиты нижнего брюшного сплетения, освобождая нисходящую ободочную кишку и селезеночный изгиб. На втором этапе тазовой операции TME правая верхняя часть живота и левая верхняя часть живота сначала разгружаются и прикрепляются к левой верхней части живота и левой нижней части живота соответственно (левая верхняя часть живота Maryland, левая нижняя часть живота Cardiere), определяется задняя часть прямой кишки, сохраняется нижнее нижнее брюшное сплетение и дистальное тазовое сплетение, начиная с левой стороны прямой кишки, освобождается анальный леватор, разрезается брюшина и рефлекторно освобождается передняя часть прямой кишки, после того как прямая кишка полностью освобождена. После полного освобождения прямой кишки робот извлекается, и оставшиеся этапы выполняются обычными лапароскопическими методами. Во время процедуры есть несколько этапов, требующих тракции кишечника, например, тракция сигмовидной кишки по направлению к средней линии и вниз к поперечной ободочной кишке при освобождении ободочной кишки, тракция прямой кишки в заднем и переднем направлении при отделении прямой кишки передним способом и тракция прямой кишки в заднем направлении при отделении прямой кишки передним способом, некоторые из которых требуют участия ассистента. Поэтому в брюшной полости пациента предусмотрено шесть отверстий (четыре для роботизированной руки), чтобы ассистент мог работать обеими руками для оказания максимальной помощи. Недавно Донг Джин Чой и др. представили детали одномоментной роботизированной процедуры для лечения 50 пациентов с раком прямой кишки и ее краткосрочные результаты [5]. 40 из 50 случаев были пролечены с помощью низкой передней резекции, 8 — с внутрисфинктерной резекцией коло-анального анастомоза и 2 — с брюшной промежностной резекцией; 48 случаев были анус-сохраняющими, с 16 отводящими илеостомами (8 с передней резекцией и 8 с внутрисфинктерной резекцией); в 6 случаях потребовалось свободное селезеночное сгибание. В 6 случаях селезеночный изгиб был удален; ни в одном случае не потребовалась конверсия к открытой или обычной лапароскопической операции. Среднее оперативное время составило 304,8 минуты (190C485 минут). Интраоперационные осложнения возникли в двух случаях: у женщины, получавшей предоперационную лучевую терапию и получившей перфорацию опухоли во время рассечения таза, и у женщины, имевшей кишечные спайки и повредившей краевую артерию средней нисходящей ободочной кишки во время первоначального лапароскопического рассечения спаек, но ни один из этих случаев не повлиял на завершение операции. Общий процент осложнений составил 18%. Четыре случая анастомотической утечки были успешно купированы простым дренированием; один случай анастомотического кровотечения был остановлен аноскопическим 8-образным швом; внутрибрюшное кровотечение остановилось спонтанно, но было перелито 3 ЕД концентрированных эритроцитов; в трех случаях в течение 4 недель после операции развилась кишечная непроходимость, и они были повторно госпитализированы для консервативного лечения (два случая непроходимости тонкой кишки и один случай непроходимости выхода илеостомы). Показания к применению роботизированных методик развиваются по мере того, как все больше колоректальных хирургов применяют их с осторожностью и продолжают выявлять их преимущества и недостатки. Роботизированная правосторонняя гемиколэктомия, тотальная/субтотальная колэктомия, фиксация пролапса прямой кишки и многие другие процедуры при доброкачественных и злокачественных заболеваниях были выполнены и достигли результатов, аналогичных традиционной лапароскопии. В целом, роботизированная колоректальная хирургия безопасна и выполнима, и имеет преимущества перед обычной лапароскопией в плане рассечения таза, освобождения селезеночного изгиба, защиты вегетативных нервов и выявления IMA. Можно предположить, что в ближайшем будущем, с развитием и обогащением соответствующих хирургических инструментов, роботизированная колоректальная хирургия станет более популярной, но в настоящее время роботизированная колоректальная хирургия не может быть выполнена без помощи обычных лапароскопических методов и инструментов. Показания и процедуры для роботизированной хирургии еще не стандартизированы. Робот также имеет существенные недостатки, такие как потеря давления и тактильных ощущений, поскольку хирург может только видеть, как рука зажимает ткань, но не может почувствовать, насколько плотно она зажата, и может оценить давление зажима только на основе увиденного 3D-изображения. Эти факторы также существенно ограничивают текущее использование роботов в колоректальной хирургии.