Комитет по хирургии грыж и брюшной стенки Китайской ассоциации хирургов врачей совместно разработал Группу по хирургии грыж и брюшной стенки Китайской медицинской ассоциации хирургов и Комитет по хирургии грыж и брюшной стенки Китайской ассоциации хирургов врачей, хотя и находятся под разными аффилиациями, имеют одну и ту же цель Цель — улучшить стандарты хирургии грыж и брюшной стенки в Китае. С этой целью они совместно подготовили и пересмотрели Руководство по лечению паховых грыж у взрослых (издание 2014 года), которое было подготовлено в 2013 году и обсуждено в начале этого года. (далее «Руководящие принципы»). Важно отметить, что ранее Руководство было известно как «Руководство по лечению паховых грыж у взрослых (издание 2012 года)»[1], а в настоящую редакцию добавлен ряд статей, основанных на последних достижениях в соответствующих дисциплинах в стране и за рубежом и национальной ситуации в Китае. Цель данного пересмотра — подчеркнуть специализацию и стандартизацию хирургического лечения паховых грыж и повысить уровень лечения грыж в Китае.
I. Определение
Паховая грыжа — это внебрюшная грыжа, возникающая в паховой области, т.е. имеется дефект брюшной стенки в паховой области с выпячиванием структуры грыжевого мешка на поверхность тела, при котором органы или ткани из брюшной полости могут попасть в грыжевой мешок через врожденное или приобретенное образование дефекта брюшной стенки. Типичная паховая грыжа имеет грыжевое кольцо, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевую оболочку. Исходя из анатомической концепции «мышечно-пупочного отверстия», паховые грыжи включают хиатальные, прямые, бедренные и, реже, передние и боковые бедренные сосудистые грыжи.
Этиология и патофизиология
1. Этиология
(1) Паховая грыжа врожденно обусловлена незакрытием сфинктера.
(2) Внутрибрюшное давление и кратковременные изменения внутрибрюшного давления являются движущей силой образования внебрюшной грыжи.
(3) Местная слабость брюшной стенки, вызванная различными изменениями в метаболизме коллагена или составе тканей брюшной стенки в паховой области, связана с развитием паховых грыж.
(4) Другие генетические факторы, хроническое курение, ожирение и низкие разрезы в нижней части живота могут быть связаны с развитием паховых грыж.
2. Патофизиология Когда органы или ткани в брюшной полости попадают в грыжевой мешок, наличие грыжевого кольца может сдавливать грыжевое содержимое и формировать инкарцированную грыжу. В случае с кишечным каналом это может вызвать механическую обструкцию кишечного канала, приводящую к ряду клинических проявлений и патофизиологических изменений. При длительном сдавливании отек и экссудация кишечного канала и нарушение кровотока в кишечном канале могут привести к некрозу и перфорации грыжевого содержимого, что при отсутствии своевременного лечения приводит к тяжелому перитониту и даже опасным для жизни повреждениям.
Классификация и типизация
Классификация и стадирование паховых грыж преследуют три цели: точное описание состояния; выбор соответствующего плана лечения; сравнение и оценка эффективности различных методов лечения. Сравнить и оценить эффективность различных методов лечения.
1. Классификация
(1) В соответствии с анатомическим расположением грыжи, паховые грыжи можно разделить на хиатальные, прямые, бедренные и комбинированные грыжи.
(1) Хиатальная грыжа: грыжа, которая входит в паховый канал со стороны внутреннего кольца.
② Прямые грыжи: грыжи, выступающие из прямого грыжевого треугольника.
(iii) Бедренная грыжа: грыжа, проникающая в бедренный канал через бедренное кольцо.
④ Составная грыжа: грыжа, при которой одновременно присутствуют два или более вышеуказанных типов.
⑤ Пери-феморальная грыжа: грыжа, расположенная передне- или латерально к бедренным сосудам, которая редко встречается в клинической практике.
(2) В зависимости от состояния грыжевого содержимого в грыжевом мешке, их можно классифицировать как
(1) Легко обратимая грыжа: грыжа часто появляется во время стояния или активности и может быть втянута в брюшную полость после лежания в состоянии покоя или после надавливания рукой.
(ii) Рефрактерная грыжа: грыжа не может быть полностью втянута, но грыжевое содержимое не подвергается органическим патологическим изменениям. Скользящая грыжа — это разновидность втяжной грыжи, поскольку часть грыжевого мешка состоит из брюшной висцеропатии (например, аппендикса).
Она может иметь некоторые клинические симптомы (например, боль в животе и признаки желудочно-кишечной непроходимости), но нарушений кровотока еще нет.
(4) Ущемленная грыжа: продолжение течения инкарцированной грыжи, когда содержимое грыжи становится непроходимым и при отсутствии своевременного лечения может привести к серьезным осложнениям, вплоть до угрожающих жизни из-за перфорации кишечника и перитонита.
(3) Особые виды грыж оказывают влияние на развитие и лечение заболевания из-за относительно особого содержимого, попадающего в грыжевой мешок.
Лечение имеет определенные последствия, в том числе
(i) Грыжа Рихтера: внедрившееся содержимое является лишь частью кишечной стенки, и клинических проявлений кишечной непроходимости может не быть, даже если произошло ущемление или странгуляция.
(ii) Грыжа Литтре: содержимым инкассированной грыжи являются дивертикулы тонкой кишки (обычно дивертикулы Меккеля). Эти грыжи также склонны к удушению.
Грыжа Мейдла: ретроградная инкарцерированная грыжа, при которой два или более кишечных коллатералей входят в грыжевой мешок, а промежуточные коллатерали остаются в брюшной полости в форме буквы «W».
Грыжа Амианда[2]: содержимым грыжи является аппендикс, который часто осложняется воспалением, некрозом и септицемией, что может повлиять на восстановление.
2. Стадирование — это более подробная классификация грыжевых состояний, основанная на классификации грыж. В настоящее время в стране и за рубежом существует более десятка стигматов паховой грыжи, однако до сих пор не хватает клинических данных о том, насколько эти критерии соответствуют действительности. Поэтому существующая система типирования остается неполной и субъективной. На данном этапе все еще используются такие системы типирования, как CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa и EHS [3, 4]. В данном пересмотре считается, что: на существующие системы типирования можно ссылаться, но они не рекомендуются в качестве критериев.
IV. Диагностика и дифференциальная диагностика
1. Диагностика
Диагноз типичной паховой грыжи может быть установлен на основании анамнеза, симптомов и физикального обследования [5, 6]. Если диагноз неясен или затруднен, можно использовать ультразвуковое исследование в В-режиме, МРТ/КТ и другие визуализирующие исследования, чтобы помочь установить
Диагноз. Реконструкция грыжевого мешка при визуализации часто может привести к окончательному диагнозу паховой грыжи [7].
2. Дифференциальная диагностика рекомендуется при постановке диагноза паховой грыжи, но дифференциальная диагностика также должна проводиться регулярно и рассматриваться всесторонне, чтобы предотвратить возникновение грыжесечения у пациентов без грыж [8].
(1) Дифференциальный диагноз при наличии образования в паховой области включает: увеличенные лимфатические узлы, артериовенозную (статическую)
аневризмы, опухоли мягких тканей, абсцессы, эктопические яички, кисты садовой связки, эндометриоз и т.д.
(2) Заболевания, которые необходимо выявить при наличии локализованной боли и дискомфорта, включают: тендинит аддуктора, лобковую кость
остеохондрит, остеоартрит тазобедренного сустава, подвздошно-лобковый бурсит, лучевая боль в спине, эндометриоз и др.
V. Лечение
Почти все паховые грыжи клинически излечиваются хирургическим путем. На отечественном медицинском рынке все еще существуют некоторые нехирургические методы лечения, такие как «местные инъекции при грыжах», которые не соответствуют научным принципам и могут вызвать ряд осложнений и побочных эффектов у пациента, и от них следует отказаться. Что касается хирургических подходов и методов, то хирург должен выбирать их в зависимости от состояния пациента и навыков, которыми он обладает.
1. Принципы лечения и показания к хирургическому вмешательству
(1) Асимптоматические паховые грыжи можно лечить либо путем наблюдения, либо путем плановой операции, основываясь на данных доказательной медицины [9, 10]. В случае бедренных грыж (операция рекомендуется тем, у кого больше шансов на инкарцированную или удушающую грыжу, или тем, у кого недавно обнаружен увеличенный грыжевой мешок). Для тех, кто не может перенести операцию из-за преклонного возраста и слабости, консервативное лечение с помощью грыжевого суппорта также является вариантом.
(2) Симптоматические паховые грыжи следует оперировать в плановом порядке.
(3) При инкарцированных и странгуляционных грыжах следует проводить экстренную операцию.
(4) Хирургическое лечение рецидивных грыж во избежание анатомических трудностей, вызванных травмой предыдущей операции, является вариантом, который следует рассмотреть. (Если предыдущая операция была обычной открытой, рецидив должен быть устранен с помощью заднего входа или лапароскопической операции). Кроме того, квалификация и опыт хирурга — еще один фактор, который необходимо учитывать при выборе метода лечения рецидивной грыжи.
2. Противопоказания и меры предосторожности для проведения операции
(1) Неэкстренная хирургия паховых грыж является асептической, поэтому наличие инфицированных повреждений в операционной зоне должно рассматриваться как противопоказание к операции.
(2) Относительные противопоказания и меры предосторожности: больные с факторами, вызывающими повышение внутрибрюшного давления, такими как тяжелый асцит, гипертрофия предстательной железы, запоры и хронический кашель, требуют соответствующего предоперационного ведения, чтобы уменьшить возникновение таких осложнений, как ранний послеоперационный рецидив.
(3) Для пациентов с большими дефектами брюшной стенки и большими грыжевыми кистами рекомендуется мультидисциплинарная модель лечения. Для предотвращения возникновения абдоминального компартмент-синдрома (ACS) рекомендуется мультидисциплинарная консультация с участием ортопедии, респираторной медицины и интенсивной терапии.
(4) Рекомендуется оценка хирургического риска с использованием критериев оценки хирургического риска Американского общества анестезиологов (ASA).
3. квалификация и обучение хирурга
(1) Рутинное удаление паховой грыжи не является «простой незначительной операцией», и квалификация хирурга включает лицензию, ординатуру и соответствующую хирургическую подготовку.
(2) Практикующие врачи, выполняющие вправление грыж при люмпэктомии, должны пройти дополнительное обучение навыкам люмпэктомии в дополнение к вышеуказанному и сдать экзамен.
(3) Обучение хирургов грыж и брюшной стенки завершается в учебном центре, имеющем соответствующую квалификацию (согласно соответствующим правилам медицинской ассоциации или ассоциации врачей).
Использование ремонтных материалов для вправления грыж без натяжения в настоящее время является основным методом хирургического лечения. Доказательная медицина предполагает, что операция с использованием ремонтных материалов может уменьшить послеоперационную боль, сократить время восстановления и снизить частоту рецидивов грыжи [12, 13].
(1) Материалы для восстановления грыжи делятся на рассасывающиеся, частично рассасывающиеся и нерассасывающиеся.
(2) Имплантация ремонтных материалов должна быть строго асептической. (2) Имплантация ремонтных материалов должна быть строго асептической.
Использование нерассасывающихся материалов не рекомендуется в экстренной хирургии при инкарцированных грыжах.
5. Хирургический подход
Хирургическое лечение паховых грыж можно разделить на две категории: обычная операция и люмпэктомия.
(1) Традиционную хирургию можно разделить на восстановление грыжи натяжным швом «ткань к ткани» (также известную как классическая хирургия), например, процедуры Bassini и Shouldice, и восстановление грыжи без натяжения с использованием материалов для восстановления грыжи. Для укрепления задней стенки паховой области могут быть выполнены ненатяжные грыжесечения: например, простые плоскостные (Lichtenstein, Trabucco и др.) и сетчатые (например, Rutkow, Millikan и др.), а также ненатяжные грыжесечения, направленные на переднее забрюшинное пространство «мышечно-пузырного отверстия»: например. Кугель, Гилберт, Стоппа и др. (подробнее см. приложение)
(2) Лапароскопические операции по удалению паховых грыж делятся на следующие три категории в соответствии с хирургическим подходом и принципами (подробнее см. Приложение)
(1) Восстановление внебрюшинным путем (TEP), преимущество которого заключается в меньшей травматичности для внутрибрюшных органов, поскольку он не входит в полость брюшины. [14, 15].
② При трансперитонеальном преперитонеальном ремонте (TAPP) больше шансов обнаружить двусторонние, комбинированные и оккультные грыжи, поскольку грыжа вводится в полость брюшины. Он также облегчает наблюдение и ведение случаев инкарцированных грыж и грыжевого содержимого, которое не может быть легко возвращено на место. [14, 15].
(iii) Внутрибрюшинная заплата (IPOM) используется как метод, когда есть трудности в реализации двух вышеуказанных методов, и в настоящее время не рекомендуется как предпочтительный метод для люмпэктомии [16]. При ремонте этим методом ремонтный материал должен быть антиадгезионным.
6. периоперационное ведение
(1) Общее руководство
(1) В дополнение к обычным предоперационным исследованиям у пожилых пациентов следует проверить функцию сердца, легких и почек, а также уровень глюкозы в крови.
② Пожилые пациенты с хроническими медицинскими заболеваниями должны быть оценены на предмет риска до операции, особенно пациенты с нарушениями дыхания и кровообращения, которые требуют лечения и ведения до операции.
(2) Об использовании антибиотиков
Рутинное профилактическое использование антимикробных препаратов при хирургическом лечении паховой грыжи в настоящее время обсуждается [17]. Имеются данные о том, что профилактическое применение антибиотиков в группах высокого риска может снизить вероятность заражения [18].
(i) К факторам высокого риска относятся пожилой возраст, диабет, ожирение, истощение, множественные рецидивы грыж, состояние после химиотерапии или радиотерапии и другие иммунокомпрометирующие состояния.
(ii) Рекомендуется выбрать время введения профилактических антибиотиков, причем внутривенное введение должно начинаться за 30 минут — 1 час до разреза кожи.
7. Осложнения
(1) Ранние осложнения включают гематому и серому в месте операции, гематому мошонки, мошоночный выпот, травму мочевого пузыря, травму семявыносящего протока, задержку мочи, раннюю боль в ране, инфицирование разреза и т.д.
(2) Поздние осложнения хроническая боль, осложнения со стороны семенного канатика и яичек (ишемический орхит, атрофия яичек и т.д.), поздние инфекции пластыря, смещение пластыря и т.д.
(3) Рецидив Различные хирургические методы, доступные в настоящее время для лечения паховых грыж, все еще имеют потенциал для рецидива, с общей частотой хирургических рецидивов около 1-3%. Причины рецидива грыжи могут быть связаны как с хирургической операцией, так и с пациентом: неполное отделение грыжевого мешка во время операции, неправильная фиксация заплаты, послеоперационная гематома и инфекция — все это факторы рецидива; пациенты с нарушениями обмена коллагена, хроническими заболеваниями обмена веществ и повышенным давлением в брюшной полости также являются факторами рецидива.