Группа по хирургии грыж и брюшной стенки Китайской медицинской ассоциации и Комитет по хирургии грыж и брюшной стенки отделения Китайской ассоциации врачей-хирургов имеют общую цель — улучшить диагностику и лечение грыж и хирургии брюшной стенки в Китае, несмотря на их различную принадлежность.
С этой целью две группы сотрудничали в подготовке Руководства по лечению паховых грыж у взрослых (издание 2014 года) (далее «Руководство»), которое было подготовлено в 2013 году, пересмотрено и обсуждено совместно в начале 2014 года.
Важно отметить, что ранее руководство было известно как «Руководство по лечению паховых грыж у взрослых» (издание 2012 года), а в настоящем пересмотре добавлен ряд статей, основанных на последних достижениях в смежных дисциплинах в стране и за рубежом и национальных условиях Китая, с целью подчеркнуть специализацию и стандартизацию хирургического лечения паховых грыж и улучшить лечебную воду хирургии грыж в Китае.
1. определение паховой грыжи
Паховая грыжа — это внебрюшная грыжа, возникающая в паховой области, т.е. имеется дефект брюшной стенки в паховой области с выпячиванием структуры грыжевого мешка на поверхность тела, когда органы или ткани из брюшной полости могут попасть в мешок через врожденный или приобретенный дефект брюшной стенки.
Типичная паховая грыжа имеет грыжевое кольцо, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевую оболочку. Согласно анатомической концепции «мышечно-пузырного отверстия», паховые грыжи включают хиатусные грыжи, прямые грыжи, бедренные грыжи и, более редко, передние и боковые грыжи бедренных сосудов.
2. Этиология и патофизиология паховых грыж
(1) Этиология
(1) Незакрытый сфинктер: врожденный фактор развития паховых грыж.
(2) Внутрибрюшное давление: внутрибрюшное давление и мгновенные изменения внутрибрюшного давления являются движущей силой для развития внебрюшных грыж.
3) Местная слабость брюшной стенки: различные причины слабости брюшной стенки из-за изменений в метаболизме коллагена или составе тканей брюшной стенки в паховой области связаны с развитием паховых грыж.
(4) Прочее: генетические факторы, длительное курение, ожирение и низкие разрезы в нижней части живота могут быть связаны с развитием паховых грыж.
(2) Патофизиология
Когда внутрибрюшной орган или ткань попадает в грыжевой мешок, наличие грыжевого кольца может сжать содержимое грыжи и сформировать инкарцированную грыжу. Если содержимое попадает в кишечный канал, это может вызвать механическую непроходимость кишечного канала и привести к ряду клинических проявлений и патофизиологических изменений.
При длительном сдавливании отек и экссудация кишечного канала и нарушение кровотока в ущемленной кишке могут привести к некрозу и перфорации грыжевого содержимого, что при отсутствии своевременного лечения приводит к тяжелому перитониту и даже опасным для жизни повреждениям.
(3) Классификация и типизация паховых грыж
Цели классификации и стадирования паховых грыж включают: (1) точное описание состояния; (2) выбор соответствующего плана лечения; и (3) сравнение и оценка эффективности различных методов лечения.
1) Классификация
Классификация в зависимости от анатомического расположения грыжи
Паховые грыжи можно разделить на хиатальные, прямые, бедренные и комбинированные.
(1) Хиатальная грыжа: грыжа, которая входит в паховый канал со стороны внутреннего кольца.
(2) Прямая грыжа: грыжа, выпячивающаяся из треугольника прямой грыжи
(3) Бедренная грыжа: грыжа, проходящая через бедренное кольцо в бедренный канал.
(4) Составная грыжа: грыжа, при которой одновременно присутствуют два или более вышеуказанных типов.
(5) Перифеморальная грыжа: грыжа, расположенная передне- или латерально от бедренных сосудов, клинически встречается реже.
(2) Классификация в зависимости от состояния грыжевого содержимого в грыжевом мешке
(1) Легко вправляемая грыжа: грыжа часто появляется во время стояния или активности и может втягиваться в брюшную полость после лежания в состоянии покоя или после надавливания рукой.
(2) Втянутая грыжа: грыжа не втягивается полностью, но содержимое грыжи не подвергается органическим патологическим изменениям. Скользящая грыжа — это разновидность втяжной грыжи, поскольку часть грыжевого мешка состоит из брюшной висцеральной оболочки (например, cecum).
(3) Инкарцерированная грыжа: содержимое грыжи сжато в грыжевом кольце и не может быть втянуто. Могут наблюдаться некоторые клинические признаки (например, боль в животе и признаки желудочно-кишечной непроходимости), но нарушения кровотока еще не происходит.
(4) Удушенная грыжа: продолжение течения инкарцированной грыжи, при котором содержимое грыжи препятствует кровотоку и, если его не лечить, может привести к серьезным осложнениям, даже опасным для жизни из-за перфорации кишечника и перитонита.
3) Особые виды грыж
Содержимое, попадающее в грыжевой мешок, является относительно особым и оказывает определенное влияние на развитие и лечение заболевания, включая следующие типы.
(1) Грыжа Рихтера: содержимое инкреторной грыжи является лишь частью кишечной стенки, и клинических проявлений кишечной непроходимости может не быть, даже если имеет место инкреторное или странгуляционное состояние.
(2) Грыжа Литтре: содержимое грыжи представляет собой дивертикулы тонкой кишки (обычно дивертикулы Меккеля). Эти грыжи склонны к удушению.
(3) Грыжа Мейдлла: ретроградная инкарцерированная грыжа, при которой две или более кишечных петель входят в грыжевой мешок, а промежуточные петли остаются в брюшной полости в форме буквы «W».
(4) Грыжа Амианда: содержимым грыжи является аппендикс, который часто осложняется воспалением, некрозом и септицемией, что может повлиять на восстановление.
(4) Типирование
Более подробная классификация грыжевых состояний основана на классификации грыж. В настоящее время в стране и за рубежом существует более десятка стигматов паховой грыжи, однако до сих пор не хватает клинических данных о том, насколько эти критерии соответствуют действительности. Поэтому существующие системы типирования остаются неполными и субъективными.
На данном этапе все еще используются CHARTS, Nyhus, Bendavid, Stoppa, EHS и другие системы типирования. В данном пересмотре считается, что на существующие системы типирования можно ссылаться, но они не рекомендуются в качестве стандартов.
3. диагностика и дифференциальная диагностика паховых грыж
(1) Диагноз
Диагноз типичной паховой грыжи может быть установлен на основании анамнеза, симптомов и физикального обследования. Если диагноз неясен или затруднен, для его установления могут быть использованы такие виды визуализации, как УЗИ в В-режиме, МРТ и/или КТ. Реконструкция грыжевого мешка при визуализации часто может привести к окончательному диагнозу паховой грыжи.
(2) Дифференциальный диагноз
Рекомендуется, чтобы при постановке диагноза паховой грыжи также регулярно проводился дифференциальный диагноз и рассматривался комплексно, чтобы предотвратить возникновение операции по удалению грыжи у пациентов без грыж.
(1) Дифференциальные заболевания, которые необходимо выявить при наличии образования в паховой области: к ним относятся крупные лимфатические узлы, артериовенозные (статические) аневризмы, опухоли мягких тканей, абсцессы, эктопические яички, кисты круглой связки, эндометриоз и др.
(2) Заболевания, которые необходимо выявить при наличии местных симптомов боли и дискомфорта: включая тендинит аддуктора, остеохондрит лобковой кости, остеоартрит тазобедренного сустава, подвздошно-лобковый бурсит, лучевое люмбаго, эндометриоз и др.
4. лечение паховой грыжи
Почти все паховые грыжи клинически излечиваются хирургическим путем. На отечественном медицинском рынке все еще доступны некоторые нехирургические методы лечения, такие как «местное введение грыжи», которые не соответствуют научным принципам и могут вызвать ряд осложнений и побочных реакций у пациента, и от них следует отказаться. Что касается хирургических подходов и методов, то хирург должен выбирать их в зависимости от состояния пациента и собственных навыков.
(1) Принципы лечения и показания к хирургическому вмешательству
(1) За бессимптомными паховыми грыжами можно следить и наблюдать или лечить их с помощью элективной хирургии, основываясь на данных доказательной медицины. Если грыжа бедренная (оперативное хирургическое лечение рекомендуется тем, у кого выше вероятность инкаркации и удушения или тем, у кого недавно обнаружено значительное увеличение грыжевого мешка). Для тех, кто не может перенести операцию из-за преклонного возраста, слабости и т.д., также доступно консервативное лечение с помощью грыжевого суппорта.
2) При симптоматических паховых грыжах следует выбрать элективную операцию.
3) При инкарцированных и странгуляционных грыжах следует проводить экстренную операцию.
4) Хирургическое лечение рецидивных грыж: необходимо рассмотреть вопрос об избежании анатомических трудностей, вызванных травмой предыдущей операции (например, если предыдущая операция была обычной открытой, то повторная операция после рецидива должна быть с задним входом или лапароскопическим хирургическим вмешательством). Кроме того, квалификация и опыт хирурга также являются фактором, который необходимо учитывать при выборе метода лечения рецидивной грыжи.
(2) Противопоказания и меры предосторожности для проведения операции
(1) Неэкстренная паховая грыжа является асептической процедурой, поэтому наличие инфицированных повреждений в операционной зоне должно рассматриваться как противопоказание к операции.
2) Относительные противопоказания и меры предосторожности: лица, имеющие факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, такие как тяжелый асцит, гипертрофия предстательной железы, запоры и хронический кашель, должны пройти соответствующее лечение до операции, чтобы уменьшить возникновение таких осложнений, как ранний послеоперационный рецидив.
3) Для пациентов с огромными дефектами брюшной стенки и огромными грыжевыми полостями рекомендуется мультидисциплинарная модель лечения. Мультидисциплинарные консультации, такие как ортопедия, респираторное отделение и отделение интенсивной терапии, должны принять участие и разработать план хирургического вмешательства для предотвращения возникновения синдрома межбрюшного отсека.
(4) Рекомендуется оценка хирургического риска с использованием критериев оценки хирургического риска Американского общества анестезиологов.
(3) Квалификация и подготовка хирургов
(1) Рутинное удаление паховой грыжи не является «простой незначительной операцией» и должно выполняться хирургами, имеющими лицензию на медицинскую практику и прошедшими ординатуру и соответствующую хирургическую подготовку.
2) Врачи, выполняющие люмпэктомию для устранения грыж, должны пройти дополнительное обучение соответствующим навыкам люмпэктомии и сдать экзамен в дополнение к вышеуказанному.
(3) Обучение для хирургов грыж и брюшной стенки: должно быть пройдено в учебном центре с соответствующей квалификацией (согласно соответствующим правилам Китайской медицинской ассоциации или Китайской медицинской ассоциации).
(4) Материалы для восстановления паховой грыжи
В настоящее время основным методом хирургического лечения грыж без натяжения с использованием ремонтных материалов. Существуют медицинские доказательства того, что операция с использованием ремонтных материалов может уменьшить послеоперационную боль, сократить время восстановления и снизить частоту рецидивов грыжи.
(1) Материалы для восстановления грыжи классифицируются как рассасывающиеся, частично рассасывающиеся или нерассасывающиеся.
(2) Имплантация ремонтных материалов должна быть строго асептической. Использование материалов не рекомендуется для экстренной хирургии при инкарцированных грыжах, а нерассасывающиеся материалы не рекомендуются для восстановительных операций с возможностью загрязнения.
(5) Хирургические процедуры
Хирургическое лечение паховых грыж можно разделить на две основные категории: традиционная операция и люмпэктомия.
(1) Традиционную хирургию можно разделить на восстановление грыжи натяжным швом «ткань к ткани» (также известное как классическая хирургия), например, процедуры Bassini и Shouldice, и восстановление грыжи без натяжения с использованием материалов для восстановления грыжи.
Для укрепления задней стенки паховой области могут быть выполнены ненатяжные грыжесечения: например, простые плоскостные (Lichtenstein, Trabucco и др.) и сетчатые (например, Rutkow, Millikan и др.), а также ненатяжные грыжесечения переднего забрюшинного пространства «мышечно-пузырного отверстия»: например, Kugel, Grabucco и др. (2) Лапароскопическое вправление паховой грыжи: Кугель, Гилберт, Стоппа и др.
(2) Лапароскопическое восстановление паховой грыжи делится на три категории в соответствии с хирургическим подходом и принципами: (1) трансперитонеальное экстраперитонеальное (TEP) восстановление, преимущество которого заключается в меньшей травматичности для внутрибрюшных органов, поскольку оно не входит в брюшную полость. (ii) Трансперитонеальное преперитонеальное восстановление (TAPP), которое, благодаря проникновению в брюшную полость, облегчает обнаружение двусторонних грыж, сложных грыж и оккультных грыж. Кроме того, легче наблюдать и вести случаи инкарцированных грыж и грыжевого содержимого, которое не может быть легко втянуто.
(iii) Внутрибрюшинная заплата (IPOM), которая используется, когда два вышеуказанных метода затруднены, не рекомендуется в качестве предпочтительного метода лапароскопической хирургии в настоящее время. При ремонте этим методом следует использовать материалы с антиадгезионными свойствами.
(6) Периоперационное управление
(1) Общее руководство: (1) В дополнение к обычным предоперационным исследованиям, у пожилых пациентов следует понимать и проверять функцию сердца, легких и почек, а также уровень глюкозы в крови. ② Для пожилых пациентов с хроническими медицинскими заболеваниями перед операцией следует оценить их риск, особенно для пациентов с заболеваниями органов дыхания и кровообращения, которые необходимо лечить и контролировать до операции.
(2) Об использовании антибиотиков: существуют споры о том, проводится ли операция по удалению паховой грыжи с профилактической целью с использованием противомикробных препаратов. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что профилактическое применение антибиотиков для групп высокого риска может снизить вероятность заражения.
(i) Факторы высокого риска: к ним относятся пожилой возраст, диабет, ожирение, истощение, множественные рецидивирующие грыжи, состояние после химиотерапии или радиотерапии и другие иммунокомпрометирующие состояния.
(ii) Сроки введения профилактических антибиотиков: рекомендуется внутривенное введение от 30 минут до 1 часа до разреза кожи.
(7) Осложнения
1) Ранние осложнения: включая гематому и серому в месте операции, гематому мошонки, мошоночный выпот, травму мочевого пузыря, травму семявыносящего протока, задержку мочи, раннюю боль в ране, инфицирование разреза и др.
2) Поздние осложнения: хроническая боль, осложнения со стороны семенного канатика и яичек (ишемический орхит, атрофия яичек и т.д.), отсроченная инфекция пластыря, смещение пластыря и т.д.
(3) Рецидив: рецидив все еще возможен при использовании различных хирургических методов, доступных в настоящее время для лечения паховых грыж, общий процент хирургических рецидивов составляет 1 — 3%.
Причины рецидива грыжи могут быть связаны как с хирургической операцией, так и с пациентом: неполное отделение грыжевого мешка во время операции, неправильная фиксация заплаты, послеоперационная гематома и инфекция — все это факторы рецидива; пациенты с нарушениями метаболизма коллагена, хроническими заболеваниями обмена веществ и повышенным внутрибрюшным давлением также являются факторами рецидива.
5. версии и обновления
Данное руководство было завершено и опубликовано в 2014 году, поэтому оно называется «Свод правил по лечению паховых грыж у взрослых (издание 2014 года)». Руководство будет периодически обсуждаться, пересматриваться и обновляться по мере накопления и обновления медицинских достижений и клинических данных, при этом новые издания будут автоматически заменять предыдущие.