Гипертензивное церебральное кровоизлияние относится к нетравматическим кровотечениям в паренхиме головного мозга. Это наиболее серьезная форма острого цереброваскулярного заболевания и в настоящее время является одним из самых смертоносных заболеваний у пожилых людей. Большинство кровоизлияний вызвано разрывом мелких церебральных артерий, связанных с гипертонией, при внезапном повышении артериального давления.
I. Этиология
Наиболее распространенной причиной является гипертонический атеросклероз, за которым следуют врожденные цереброваскулярные мальформации или аневризмы, гематологические заболевания, травматические повреждения головного мозга, антикоагуляционная или тромболитическая терапия, амилоидная ангиопатия и другие причины кровоизлияния в мозг. Классификация по этиологии выглядит следующим образом.
1. по сосудистой патологии обычно выделяют микроаневризмы или микрососудистые аневризмы, церебральные артериовенозные мальформации (АВМ), амилоидную церебральную васкулопатию, кистозную гемангиому, внутричерепной венозный тромбоз, менингеальные артериовенозные мальформации, атопический артериит, грибковый артериит, тлеющую болезнь и анатомические варианты артерий.
2. по данным гемодинамики существует гипертония и мигрень. Факторами крови являются антикоагуляция, антитромбоцитарная или тромболитическая терапия, инфекция Haemophilus, лейкемия и тромботическая тромбоцитопения.
3. Другие внутричерепные опухоли, алкоголизм и симпатические возбуждающие препараты.
4, неизвестные причины, такие как идиопатическое кровоизлияние в мозг.
II. Клинические проявления
1. Кровоизлияние в ядро аккумбенс и базальные ганглии
Кровоизлияние в nucleus accumbens и базальные ганглии является наиболее распространенным местом гипертензивного церебрального кровоизлияния, в основном поражая внутреннюю капсулу. У пациентов часто голова и глаза повернуты в сторону геморрагического поражения, демонстрируя «фокальный взгляд» и «тройную гемианопию», т.е. гемипарез, гемианестезию и гемианопсию. Конечность на стороне, противоположной кровоизлиянию, становится парализованной. На ранних стадиях мышечный тонус и сухожильные рефлексы парализованной конечности снижаются или исчезают, но позже они постепенно повышаются, верхняя конечность сгибается и разгибается, нижняя разгибается и выпрямляется, сухожильные рефлексы становятся гиперактивными, может возникнуть лодыжечный клонус, рефлексы становятся положительными, что характерно для гемипареза верхнего двигательного нейрона. В геморрагическом очаге наблюдается гипералгезия на контралатеральной стороне гемиплегии, а конечность или лицо не реагируют или реагируют слабее, чем на другой стороне, при проведении иглой. Если пациент бодр и сотрудничает с обследованием, можно обнаружить ипсилатеральную гемианопию на стороне, противоположной поражению. Если гематома прорывается в боковой желудочек или даже заполняет его целиком, это называется боковым вентрикулярным слепком, и прогноз при этом плохой.
2. понтоцеребральное кровоизлияние
Кровоизлияние в церебральный мост часто начинается внезапно и в течение нескольких минут переходит в глубокую кому, приводя к критическому состоянию. Кровоизлияние часто начинается с одной стороны моста мозга и быстро распространяется на обе стороны, что приводит к двустороннему параличу конечностей. Большинство из них вялые, некоторые спастичные или декортицированные, с положительными двусторонними патологическими рефлексами. Зрачки чрезвычайно узкие и «точечные», что является характерным признаком. У некоторых пациентов может развиться центральная гипертермия, нерегулярное дыхание и респираторный дистресс, и часто они умирают в течение 1-2 дней.
3. кровоизлияние в мозжечок
Пациенты с легкой формой кровоизлияния в мозжечок начинают с ясного сознания, часто жалуются на сильную головную боль и головокружение в задней затылочной области, частую рвоту, невнятное произношение и нистагм. Паралича конечностей часто не бывает, но конечность на стороне поражения становится атаксичной. Когда гематома постепенно увеличивается в размерах и прорывается в четвертый желудочек, она может вызвать острую гидроцефалию. В тяжелых случаях может произойти грыжа большого затылочного отверстия, что приводит к внезапной коме, нерегулярному дыханию или даже его остановке, и в конечном итоге к смерти из-за остановки дыхания и кровообращения.
III. Экспертиза
Когда кровотечение попадает в субарахноидальное пространство и происходит вторичное субарахноидальное кровоизлияние, люмбальная пункция может выявить кровавую спинномозговую жидкость.
Компьютерная томография головы является первым выбором и может быстро уточнить место, степень и объем внутримозгового кровоизлияния, а также прорвалась ли гематома в желудочки, сопровождается ли она субарахноидальным кровоизлиянием и т.д. Она также может выявить отек мозга и инфаркт мозга. Об оккупационном эффекте гематомы можно судить по смещению боковых желудочков под давлением, смещению falx и потере базального бассейна, что может помочь в выборе вариантов лечения и прогноза. Он также может быть использован для выявления других причин, таких как сосудистые мальформации, аневризмы, опухоли и т.д., на основании расположения гематомы и расширенного КТ-представления.
Если предполагается, что причиной кровоизлияния в мозг является не гипертония, МРТ может быть полезна для дифференциальной диагностики цереброваскулярных мальформаций, опухолей, крупных внутричерепных аневризм и т.д. Однако МРТ-исследования могут отнимать много времени, а в острых случаях с тяжелыми заболеваниями необходимо контролировать жизненные показатели пациента и дыхательные пути во избежание несчастных случаев. Кроме того, МРТ-представление гематом в разные периоды времени является сложным и иногда затрудняет диагностику.
Церебральная ангиография может окончательно диагностировать аневризмы или сосудистые мальформации, но когда церебральная ангиограмма отрицательная, особенно при больших внутримозговых гематомах, следует считать, что разрыв аневризмы или сосудистой мальформации временно затруднен сдавливанием и не проявляется; при небольших сосудистых мальформациях ангиограмма также может быть ложноотрицательной.
IV. Диагностика
На основании анамнеза и клинических признаков гипертонии обычно несложно поставить клинический диагноз. КТ и МРТ головного мозга наиболее полезны не только для ранней диагностики, но и для получения точной информации о расположении кровоизлияния, его объеме, степени распространения, наличии проникновения в желудочки и состоянии тканей мозга, окружающих гематому. Начало заболевания обычно приходится на средний возраст или старше, с предшествующей гипертонией в анамнезе и чаще в холодное время года. О церебральном кровоизлиянии часто задумываются при внезапном появлении сильной головной боли, рвоты, гемипареза и нарушении сознания. Компьютерная томография может быть выполнена всего за несколько минут, что является большим достижением в диагностике гипертензивного кровоизлияния в мозг. Недавно появившаяся МРТ также может помочь поставить точный диагноз кровоизлияния в мозг за короткое время.
V. Дифференциальный диагноз
1. церебральный инфаркт
Церебральный инфаркт, как правило, развивается в состоянии покоя и может иметь в анамнезе преходящие ишемические атаки, в основном без нарушения сознания, головной боли, рвоты или признаков раздражения менингеальной оболочки. Небольшое кровотечение похоже на инфаркт головного мозга, но при тяжелом инфаркте головного мозга может наблюдаться выраженное повышение внутричерепного давления или даже грыжа головного мозга.
2. Гипертоническая энцефалопатия
Гипертоническая энцефалопатия — это преходящая головная боль, рвота, судороги или нарушение сознания без четких неврологических очаговых признаков, основными проявлениями которой являются повышение артериального давления и изменения на глазном дне, прозрачная спинномозговая жидкость и повышенное давление.
3.Другое
Заболевание также необходимо дифференцировать от субарахноидального кровоизлияния, диабетической комы, печеночной комы, уремического синдрома, острого алкогольного отравления, гипогликемии, лекарственной интоксикации и отравления CO.
VI. Лечение
Хирургическое лечение гипертензивного кровоизлияния в мозг имеет смысл только тогда, когда нехирургическое лечение не дало результатов, а кровоизлияние еще не привело к первичному или вторичному фатальному повреждению. Цель хирургического лечения — устранить гематому, снизить внутричерепное давление, облегчить возникновение и развитие грыжи головного мозга, улучшить мозговое кровообращение и способствовать скорейшему восстановлению сдавленной ткани мозга. В заключение следует отметить, что лечение гипертензивного кровоизлияния в мозг является избирательным. Если кровоизлияние небольшое, его можно лечить внутренне. Если гематома большая, например, если объем гематомы в наружной или внутренней капсуле достигает 20 мл и более, своевременная краниотомия или стереотаксическая хирургия мозга для удаления гематомы часто помогает снять давление на мозг и способствует выздоровлению. Стереотаксическое удаление гематом особенно подходит для удаления гематом в глубине мозга или важных функциональных областях. Хирургическое лечение иногда затруднено в случаях, когда начало заболевания острое, состояние ухудшается в течение короткого периода времени, пациент находится в коматозном состоянии, а также в состоянии дезактивации.
Нехирургическое лечение включает абсолютный постельный режим, седацию и стабилизацию артериального давления, дегидратационные и гемостатические препараты, поддержание водного и электролитного баланса, поддерживающую терапию и внимание к сохранению дыхательных путей открытыми. За коматозными пациентами следует тщательно ухаживать, чтобы своевременно предотвратить такие осложнения, как пневмония и желудочное кровотечение, и они по-прежнему нуждаются в послеоперационном лечении с точки зрения внутренней медицины. Гипертоническое кровоизлияние в мозг в основном останавливается через 20-30 минут после кровотечения, а применение гемостатических препаратов не имеет определенной эффективности.
Внутреннее лечение показано при следующих заболеваниях.
1. те, у которых небольшое кровотечение. Принято считать, что кровоизлияние в ядро скорлупы или подкорковое кровоизлияние объемом менее 30 мл или гематому диаметром менее 3 см можно лечить внутренним способом.
2. те, кто после кровоизлияния находился в сознании или только в сонном состоянии.
3, начало заболевания переходит в глубокую кому, или болезнь развилась до продвинутой стадии, кома не подходит для хирургического лечения.
4. пациенты значительно старше и имеющие заболевания сердца, легких и почек, или страдающие тяжелым диабетом. Смертность при внутреннем лечении высока.
VII. Профилактика
Пациенты с гипертонией должны контролировать свое артериальное давление под руководством врача и избегать факторов, которые могут спровоцировать повышение артериального давления, таких как резкие перемены, полноценный прием пищи, напряженная деятельность, напряжение при дефекации и половой акт. Сильная головная боль в задней части головы или боль в воротниковой зоне, нарушение двигательной чувствительности, головокружение или обморок, кровотечение из носа, помутнение зрения и т.д. могут быть предвестниками кровоизлияния в мозг и должны быть незамедлительно проверены в больнице. Дозировка и прием вышеуказанных препаратов должны осуществляться в соответствии с рекомендациями врача.
Большинство из них вызваны разрывом мелких поражений церебральных артерий, связанных с гипертонией, во время внезапного повышения артериального давления, что называется гипертоническим церебральным кровоизлиянием. Некоторые пациенты могут испытывать неподвижность и слабость в одной или обеих руках и ногах, или временную неспособность говорить, что может повлиять на их жизнь в будущем. Вы должны правильно понимать свое заболевание, если вы будете контролировать его на ранней стадии с помощью лекарств, выполнять различные функциональные упражнения и тренировки по языковой реабилитации (например, счет, чтение картинок и разговор) и быть последовательными, это положительно скажется на реабилитации парализованных рук и ног и языковой функции.
В рационе должно быть много белка, витаминов, мало жира, легкие и легко усваиваемые продукты, такие как рыба, продукты из соевых бобов, зерновые и соя и т.д. Избегайте острой и жирной пищи (например, крепкого чая, кофе и жареных блюд), больше овощей и фруктов, держите кишечник открытым. Если у вас лицевой паралич, вы можете принимать полужидкую пищу, например, молочные пасты или каши, и кормить здоровую сторону (где нет лицевого паралича). Если пациент находится в критическом состоянии и испытывает трудности с глотанием, врач вставит желудочный зонд и сделает назальный гаваж, чтобы обеспечить поступление питательных веществ.
Поскольку в результате болезни конечности пациента притуплены к горячим и холодным раздражителям, членам семьи напоминают, что не следует пользоваться грелками или другими согревающими устройствами, чтобы согреть пациента в холодное время года. В противном случае могут возникнуть серьезные последствия, например, ожоги. Пациентам с недостаточной подвижностью конечностей и недержанием следует уделять внимание защите кожи, очищать кожу промежности после каждого опорожнения кишечника, держать ее сухой, наносить тальк соответствующим образом, поворачивать и похлопывать пациента по спине каждые два часа, чтобы избежать длительного давления и некроза на коже парализованных конечностей. Через 1 — 2 недели после начала заболевания, когда состояние в основном стабильное, можно как можно раньше начать выполнять функциональные упражнения для пораженной конечности от 10 до 20 раз три раза в день, с массажем и пассивными упражнениями для предотвращения спаек в суставах и атрофии мышц. В дальнейшем количество упражнений можно увеличить, чтобы помочь скорейшему восстановлению.