Диабет не чужд каждому. С повышением уровня жизни заболеваемость диабетом заметно растет, и он стал одним из распространенных заболеваний, которые сегодня угрожают здоровью человека. Серьезность диабета заключается не в самом диабете, а в его осложнениях. Васкулопатия, вызванная диабетом, является основой для формирования осложнений. Последствия диабета тяжелы, если происходит изъязвление и некроз нижних конечностей (так называемая диабетическая гангрена), при этом некоторым пациентам приходится ампутировать конечности или даже убивать их. Согласно статистике, заболеваемость диабетической гангреной у мужчин в 53 раза выше, чем у пациентов без диабета, а у женщин — в 71 раз. Ежегодно в США более 40 000 человек ампутируют конечности из-за диабетической гангрены. Поэтому диабетическая гангрена вызывает все большую озабоченность.
I. Этиология
1. Макроангиопатия Диабет склонен к атеросклерозу и вызывает макроангиопатию, приводящую к ишемии нижних конечностей.
2. Микроангиопатия часто связана с микроциркуляторными нарушениями у пациентов с сахарным диабетом.
3. Инфекция является важным фактором в развитии диабетической гангрены. У больных диабетом низкая иммунная система, что делает их восприимчивыми к инфекциям и трудно контролируемыми. Ишемизированные конечности более восприимчивы к инфекции, которая усугубляет местную ишемию и приводит к гангрене.
4. неврологическая дисфункция
Пациенты с диабетом страдают от нейротрофических нарушений и ишемических невритов, вызванных макроангиопатией и микроангиопатией. Неврологическая дисфункция имеет ряд неблагоприятных последствий для пациентов: нарушение диастолической функции кровеносных сосудов, нарушение открытия ветвей капиллярного движения на конечностях, повышение давления и диабетическое жжение стоп. Стопа покрасневшая, с повышенной температурой кожи и жгучей болью, которая проходит при охлаждении, что схоже с проявлениями эритемы конечностей. У других пациентов преобладает картина ишемического неврита, они сообщают о жгучей боли в стопе, но температура кожи при прикосновении прохладная, а не высокая, они чувствуют жар и боль, но боятся холода.
Из-за нарушения функции симпатического нерва потовые железы конечностей сокращаются, кожа становится сухой и склонной к растрескиванию, что нарушает целостность кожи и делает ее склонной к ко-инфекции.
Из-за нарушения функции сенсорных нервов чувствительность конечности к боли снижается или даже теряется, что приводит к безболезненной диабетической стопе. Это, в сочетании с легкостью, с которой диабет может сочетаться с заболеваниями глаз и ухудшением зрения, приводит к тому, что некоторые пациенты не знают о травме стопы или даже образовании большой язвы и поэтому не могут обратиться за ранней диагностикой.
В заключение следует отметить, что механизм развития диабетической гангрены сложен: ключевую роль играет гипергликемия, двумя важными аспектами являются макроангиопатия и микроангиопатия, а неврологическая дисфункция является характерным сопутствующим заболеванием, кроме того, сочетание инфекции может привести к дальнейшему усугублению ишемии конечности и диабетической гангрены.
Клиническая картина
Диабетическая ишемия конечностей характеризуется признаками, общими для всех ишемических заболеваний конечностей, такими как неприятие холода, бледность, снижение кровотока, перемежающаяся хромота и дефицит питания. Он уникален тем, что представляет собой сочетание клинических проявлений сахарного диабета и сосудистых осложнений нескольких органов, а также тем, что характерная гангрена возникает в более позднем возрасте.
Стадии диабетической ишемии конечностей Заболевание обычно разделяют на четыре клинические стадии.
1, Фаза I (доклиническая) Эта фаза характеризуется наличием атеросклеротических бляшек в стенке сосудов, что уже приводит к сужению сосудов, но у пациента нет осознанных симптомов.
2. II фаза (фаза компенсации ишемии) Это ранняя стадия ишемии конечностей, когда пациенты часто просто ощущают холод в конечностях и иногда проявляют перемежающуюся хромоту. Разница с тромбоокклюзивным васкулитом и атеросклеротической окклюзионной болезнью заключается в том, что на этой стадии более очевидны сенсорные нарушения, такие как онемение конечностей, что характерно для диабетической ишемии конечностей, которая на ранней стадии осложняется ишемическим невритом.
3. 3-я стадия (стадия ишемической декомпенсации) Пациенты в этой стадии могут иметь значительные боли в покое, бледный или цианотичный цвет кожи конечностей, значительное снижение температуры кожи и неспособность ходить. У некоторых пациентов ярким проявлением является холодные конечности, а болевая чувствительность конечностей может отсутствовать, формируя безболезненную диабетическую стопу.
Стадия 4 (ишемическо-некротическая стадия) является серьезным проявлением заболевания и основной причиной обращения пациентов в клинику. Хотя это такое же заболевание, как и гангрена конечности, клиническая картина сильно отличается. Этиологию можно разделить на ишемическую гангрену и инфекционную гангрену, а клиническую картину — на сухую гангрену и влажную гангрену. Цель клинического типирования — облегчить целенаправленное лечение.
Классификация по характеру гангрены Диабетическая гангрена стопы — это в основном влажная гангрена вследствие тяжелой инфекции. Это характерная особенность диабетической гангрены и причина высокого уровня инвалидности. Поэтому была предложена классификация влажной гангрены, сухой гангрены и смешанной гангрены.
Влажная гангрена: основной причиной является инфекция, при этом на поверхности раны появляется больше гноя, а вокруг нее — больше покраснения.
Сухая гангрена: ишемия как основная причина, при этом некоторые или все пальцы одной или нескольких ног обезвожены и сухие, почерневшие и некротические, с «мумифицированным» видом.
Смешанная гангрена: сочетание инфекции с ишемическим некрозом, при этом на травмированной поверхности имеются как сухие, почерневшие и некротические участки, так и большее количество гноя.
Обратите внимание также на тяжелую гангрену, вызванную сахарным диабетом в сочетании с некротизирующим фасциитом. У пациентов часто возникает покраснение кожи стопы после незначительной травмы стопы или без видимой причины, и оно быстро распространяется на окружающую область. Начальная картина похожа на денге, но прогрессирует очень быстро, часто кожа в центре первоначального эритематозного участка становится серовато-белой и через два-три дня покрывается волдырями, из которых вытекает жидкость, омывающая плоть, когда волдырь лопается, а кожа под ним становится красной с геморрагическим некрозом. Иногда под кожей может образовываться газ, что проявляется сильной местной болью, скручиванием при пальпации и выделением газа с неприятным запахом после разреза. Гной в основном серовато-черный, слизисто-гнойный, смешанный с жировыми частицами. Запах неописуемо мерзкий, и запах, полученный однажды, запоминается на всю жизнь. Важно отметить, что этот тип гангрены является преимущественно инфекционным, причем инфекция распространяется в основном по фасции, причем сначала происходит некроз фасции, а затем некроз кожи, так что кажущаяся нормальной подкожная фасция вокруг травмированной поверхности часто оказывается некротической. Однако, за исключением сильно ишемизированных конечностей или пальцев ног, часто наблюдается обширный некроз кожи и подкожных тканей, но поздний некроз мышечного слоя. Поэтому важно не отказываться от попыток спасти конечность только из-за степени гангрены, так как в некоторых случаях при агрессивном лечении все еще есть надежда на сохранение конечности, если позволяет общее состояние. Нам удалось спасти несколько конечностей с гангреной, выходящей за пределы лодыжки и даже коленного сустава.
III. Лечение
Диабетическая гангрена — сложное и быстро развивающееся состояние, поэтому быстрое лечение крайне важно, так как иногда стопа может сгнить всего за несколько дней, или могут образоваться множественные язвы, в результате чего образуется «сто дыр и тысяча язв». Лечение этого заболевания зависит от стадии заболевания, типа поражения и общего состояния пациента. В целом, мы должны сосредоточиться на контроле диабета, профилактике и борьбе с инфекцией, улучшении кровообращения и лечении дисфункции периферических нервов.
Использование китайской травяной медицины на разных этапах лечения может еще больше повысить эффективность лечения. Особенно для заживления поздних язв лечение китайской медициной имеет свои уникальные преимущества.
При сухой гангрене, которая является преимущественно ишемической, в зависимости от ситуации, а также раннего улучшения кровоснабжения может быть выбрана соответствующая хирургическая процедура. Подробности см. в разделе Хирургическое лечение атеросклеротических окклюзионных заболеваний.
IV. Диабетическая ишемия
Качество жизни пациентов с диабетом, страдающих ишемией конечностей или периферической нейропатией, может быть снижено, а непреднамеренное изъязвление и гангрена могут иметь серьезные последствия. Активная защита — это ключ к улучшению качества жизни. Следует обратить внимание на следующие моменты.
1. активно лечить диабет и стабилизировать уровень глюкозы в крови.
Многие больные диабетом не знают прогноза на ранних стадиях и не могут придерживаться регулярного лечения, применение гипогликемических препаратов носит прерывистый характер, а большинство не контролируют уровень сахара в крови в течение длительного времени, что делает сахар в крови нестабильным. Контроль диабета и стабилизация уровня глюкозы в крови является основой для профилактики и лечения его осложнений, и обучение пациентов с диабетом является долгой и трудной задачей, чтобы они могли понимать соответствующие знания и активно сотрудничать с лечением.
2. Профилактика и лечение атеросклероза.
Больные диабетом склонны к атеросклерозу, который является основой для возникновения ишемии конечностей у больных диабетом. Активный контроль питания, умеренная физическая активность и прием лекарств могут помочь предотвратить его развитие.
3. Избегайте травмирования конечностей.
Как врач вы должны напоминать своим пациентам, что из-за плохо подобранной пары обуви больной диабетом может потерять конечность или даже жизнь. Пациенты всегда должны быть настороже, чтобы предотвратить любую форму травмы конечности, включая очень незначительные ожоги. Даже незначительная для обычного человека травма кожи должна восприниматься серьезно и лечиться агрессивно и правильно, чтобы предотвратить осложнения инфекции, которые могут иметь серьезные последствия.
Кроме того, важен строгий запрет на курение и активная профилактика микрососудистых и неврологических поражений.