Распространенность дислипидемии значительно выше у больных диабетом 2 типа, чем у недиабетиков, и является важным фактором риска для увеличения частоты сердечно-сосудистых осложнений у больных диабетом 2 типа. Исследования показали, что дислипидемия является основным фактором риска смертельного и несмертельного инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом. По данным исследования, 78,51% пациентов с диабетом 2 типа в Китае страдают дислипидемией, но уровень осведомленности пациентов составляет всего 55,5%, общий уровень лечения дислипидемии составляет всего 44,8%, а общий уровень соблюдения режима для тех, кто прошел лечение, составляет всего 11,6%. Поэтому раннее выявление дислипидемии при диабете 2 типа и раннее вмешательство могут предотвратить и вылечить атеросклероз, уменьшить количество сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий и снизить смертность, а ее терапевтическое значение сравнимо с контролем уровня глюкозы в крови.
I. Характеристика дислипидемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Основными причинами дислипидемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа являются избыточная продукция и нарушение клиренса липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ) вследствие дефицита инсулина и инсулинорезистентности. Характерный липидный профиль включает повышенный уровень триглицеридов натощак и в постпрандиальный период, и часто постпрандиальную гипертриглицеридемию даже после нормального контроля уровня глюкозы и триглицеридов натощак; нормальный или умеренно повышенный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (HDL-C); и повышенный уровень аполипопротеинов, богатых триглицеридами.
Сроки проведения анализа липидов у пациентов с диабетом 2 типа
У пациентов с диабетом 2 типа одновременно с постановкой диагноза следует проверить уровень липидов, липопротеинов и аполипопротеинов. Если у пациента нормальный липидный профиль и множество факторов сердечно-сосудистого риска (мужчины ≥45 лет или женщины ≥55 лет, курение, ожирение и семейный анамнез раннего ишемического сердечно-сосудистого заболевания), липидный профиль следует проверять каждые 3 месяца после постановки диагноза диабета.
Для пациентов с диабетом 2 типа с ненормальным липидным профилем, если проводятся только мероприятия, связанные с образом жизни, рекомендуется измерять уровень липидов через 6-8 недель, чтобы определить необходимость корректировки схемы лечения; если назначаются липидорегулирующие препараты, уровень липидов следует измерять после первой недели вмешательства, и если он все еще не достиг целевого уровня, схему лечения следует скорректировать и пересмотреть еще через 4 недели; для пациентов с диабетом с контролируемым уровнем липидов [LDL-C < 2,6 ммоль/л и HDL-C>1,25 ммоль/л, рекомендуется проверять профиль глюкозы крови каждые шесть месяцев.
III. Оценка сердечно-сосудистого риска при диабете 2 типа
Необходимость начала приема липид-модифицирующих препаратов или интенсивность вмешательства у пациентов с диабетом 2 типа зависит от уровня их липидов крови, выраженности имеющихся у них факторов риска.
1. группы высокого риска: (1) лица без сердечно-сосудистых заболеваний, но в возрасте >40 лет и с более чем 1 фактором сердечно-сосудистого риска [гипертония, курение, ожирение, микроальбуминурия, семейная история раннего ишемического сердечно-сосудистого заболевания, возраст (≥45 лет для мужчин и ≥55 лет для женщин), женщины в постменопаузе и т.д.]. (2) Отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний, возраст <40 лет, но ЛПНП-С ≥2,6 ммоль/л или сочетание нескольких факторов риска. 2. группа очень высокого риска: пациенты с диабетом в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом в сочетании с бляшками или стенозом сонной артерии, диабетом в сочетании с заболеванием периферических артерий, независимо от исходного уровня ЛПНП-С, относятся к группе очень высокого риска. Стратегии и мишени для липидрегулирующей терапии у пациентов с диабетом 2 типа Все липидные вмешательства для пациентов с диабетом 2 типа должны быть основаны на терапевтическом изменении образа жизни. Терапевтические изменения образа жизни включают модификацию рациона питания (снижение потребления насыщенных жирных кислот и холестерина, контроль потребления углеводов), снижение веса, увеличение физической нагрузки, отказ от курения, ограничение алкоголя и соли и т.д. 2. Основной целью липидрегулирующей терапии у пациентов с диабетом 2 типа является снижение уровня ЛПНП. (1) Пациенты высокого риска: для достижения целевого уровня ЛПНП-С <2,6 ммоль/л предпочтительнее использовать липидорегулирующие препараты статины; (2) Пациенты с очень высоким риском: немедленный подбор липид-модифицирующих препаратов статинов для достижения целевого уровня ЛПНП независимо от исходного уровня ЛПНП. Если вышеуказанные терапевтические цели не достигнуты после лечения максимальной дозой статиновых липидных регуляторов, рекомендуется снизить ЛПНП-С на 30-40% от исходного уровня или сочетать с другими липидными регуляторами, такими как ингибиторы абсорбции холестерина. 3. другие терапевтические цели. (1) Гипертриглицеридемия: терапевтическая цель - ТГ <1,7 ммоль/л, с акцентом на строгий гликемический контроль, после чего триглицериды могут вернуться к норме у некоторых пациентов. ммоль/л, следует в первую очередь рассмотреть возможность быстрого снижения уровня ТГ с помощью фибратов, чтобы предотвратить развитие острого панкреатита. (2) Низкий уровень HDL: При наличии высокого уровня LDL-C основной целью остается снижение уровня LDL-C; терапевтические цели для HDL составляют >1,04 ммоль/л у мужчин и бета у женщин, либо посредством терапевтического вмешательства в образ жизни, либо с помощью бета-препаратов.
(3) Смешанная гиперлипидемия (высокий уровень ЛПНП-С и высокий уровень ТГ): акцент делается на первом строгом гликемическом контроле и интенсивных терапевтических вмешательствах в образ жизни. Основной целью остается снижение уровня ЛПНП, при этом статины являются препаратами первого выбора; если уровень ЛПНП достигнут, а ТГ по-прежнему ≥2,3 ммоль/л, переходите на фибраты или комбинируйте их со статинами. Если ТГ>4,5 ммоль/л, для снижения уровня триглицеридов предпочтительнее использовать бетаблокаторы; если ТГ<4,5 ммоль/л, следует снижать уровень ЛПНП-С. V. Заметки о липидрегулирующей терапии для пациентов с диабетом 2 типа 1. стандартизировать использование лекарств. Для улучшения показателей липидрегулирующей терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа необходимо обеспечить безопасность медикаментов и пропагандировать стандартизированное применение липидрегулирующих препаратов. 2. Дозировка и эффективность липидрегулирующих препаратов. Не рекомендуется увеличивать дозу препарата для достижения более низкого целевого уровня ЛПНП-С, при необходимости статины можно использовать в сочетании с другими липидными регуляторами. 3. комбинация препаратов Смешанная гиперлипидемия часто встречается у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Для того чтобы улучшить показатели липидрегулирующей терапии, необходимо сочетать различные виды липидрегулирующих препаратов. (1) Комбинация статинов и фибратов: Для пациентов со смешанной гиперлипидемией, которые не достигают целевого показателя только с помощью статинов или фибратов, может быть рассмотрена комбинация этих двух препаратов. Однако, если только смешанная дислипидемия не является особенно тяжелой, обычно следует использовать монотерапию; при необходимости комбинации следует соблюдать осторожность, но доза должна быть небольшой; оба препарата следует применять в разное время; при использовании комбинации статинов и фибратов предпочтительнее фенофибрат; комбинацию следует использовать с осторожностью в пожилом возрасте, при тяжелых заболеваниях печени и почек, гипотиреозе, а при появлении отклонений следует немедленно прекратить прием препарата. (2) Комбинация статинов и эзетимиба: имеющиеся данные показывают, что комбинация эзетимиба и низкодозированных статинов может улучшить дислипидемию лучше, чем увеличение дозы одних только статинов, и имеет хороший профиль безопасности. 4. долгосрочная поддерживающая терапия Пациенты с диабетической дислипидемией нуждаются в длительной поддерживающей терапии после достижения нормы липидов. После возникновения острого коронарного синдрома у пациентов с сахарным диабетом интенсивная терапия статинами должна поддерживаться не менее 2 лет. 5. усилить санитарное просвещение и ведение пациентов с аномальным липидным профилем. VI. Стратегии профилактики и лечения дислипидемии Терапевтические изменения образа жизни являются не только основой лечения дислипидемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, но и фундаментальным средством профилактики дислипидемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Поэтому пациенты должны быть обучены корректировать структуру своего питания и вести здоровый образ жизни. Диетическая модификация включает в себя контроль общей калорийности, снижение потребления насыщенных жирных кислот, увеличение потребления ненасыщенных жирных кислот, контроль потребления холестерина и увеличение количества продуктов, богатых витаминами и клетчаткой. Здоровый образ жизни включает в себя снижение веса, отказ от курения, контроль употребления алкоголя, ограничение соли, аэробные упражнения и оптимистичное и непредвзятое отношение к жизни. Все они эффективны для профилактики дислипидемии у людей с диабетом 2 типа.