Диагностика и лечение рака носоглотки
Рак носоглотки относится к эпителиальным злокачественным опухолям, возникающим в носоглотке, и является одной из самых распространенных опухолей в Китае, составляя 12,4~27,9% системных злокачественных опухолей и 60% отоларингологических злокачественных опухолей по данным отечественной статистики. Возраст начала заболевания — 30~50 лет, мужчин больше, чем женщин (примерно в 2-3 раза). Чаще встречается в провинциях Гуандун, Гуанси, Хунань, Фуцзянь и других, также известен как «гуандунский рак». Чаще всего встречается плоскоклеточная карцинома.
Этиология карциномы носоглотки является многофакторной, и в основном считается, что она связана с генетическими факторами, факторами окружающей среды и инфекцией EBV и т.д.
Это позволяет предположить, что карцинома носоглотки может быть наследственным заболеванием. Исследования также показали, что некоторые генетические факторы, определяющие человеческий лейкоцитарный антиген HLA, тесно связаны с развитием назофарингеальной карциномы.
Окружающая среда и диета: Факторы окружающей среды также являются причинами развития карциномы носоглотки. Также сообщалось, что потребление соленой рыбы и маринованных продуктов является высоким фактором риска развития карциномы носоглотки в южном Китае, и это связано с возрастом употребления соленой рыбы, продолжительностью потребления, количеством и способом приготовления.
③ EBV-инфекция: Old et al. впервые обнаружили антитела к EBV в сыворотке крови пациентов с карциномой носоглотки в 1966 году, а в последние годы применение технологии молекулярной гибридизации и мультиплексной цепной реакции (ПЦР) подтвердило экспрессию ДНК-специфических вирусных мРНК или генных продуктов EBV в биоптатах тканей карциномы носоглотки, что еще больше подтвердило важную роль EBV в развитии карциномы носоглотки.
Клинические проявления.
Карцинома носоглотки в основном возникает в задней стенке верхушки носоглотки и крипт глотки, которые трудно исследовать из-за их глубокого и скрытого расположения. На ранней стадии заболевание не имеет характерных признаков, и его не замечают или неправильно диагностируют из-за общих симптомов. Общими симптомами являются
1, кровотечение
На ранней стадии могут быть симптомы кровотечения, проявляющиеся в виде крови в мокроте после назальной аспирации или крови в соплях при сморкании. На ранней стадии в мокроте или в соплях присутствует лишь небольшое количество крови, которая иногда отсутствует. На поздней стадии кровотечение усиливается, и может наблюдаться носовое кровотечение.
2.Шум в ушах, снижение слуха, ощущение заложенности в ухе
Когда рак носоглотки возникает в боковой стенке носоглотки, боковой ямке или верхней губе отверстия евстахиевой трубы, может возникнуть односторонний шум в ушах или потеря слуха, когда опухоль сдавливает евстахиеву трубу, также может возникнуть катаральная инфекция среднего уха. Односторонний шум в ушах или потеря слуха и чувство заложенности в ухе являются одним из симптомов ранней стадии карциномы носоглотки.
3.Головная боль
Это распространенный симптом, составляющий 68,6%. Она может быть первым или единственным симптомом. На ранней стадии место головной боли не фиксировано и носит периодический характер. На поздней стадии это постоянная мигрень с фиксированной локализацией. На ранней стадии она может быть вызвана нейрососудистым рефлексом или стимуляцией первого периферического нерва тройничного нерва. На поздней стадии она часто вызвана тем, что опухоль разрушает основание черепа и распространяется внутричерепно, вовлекая черепные нервы.
4. Диплопия
При инвазии опухолью абдукционного нерва часто возникает двоение в глазах. Инвазия нерва переносья часто вызывает косоглазие внутрь и диплопию. На диплопию приходится от 6,2% до 19%. Он часто повреждается вместе с тройничным нервом.
5.Лицевое онемение
Это онемение кожи лица. Клиническое обследование показывает, что ощущение боли и прикосновения снижено или исчезло. Опухоль, проникающая в кавернозный синус, часто вызывает повреждение 1-й или 2-й ветви тройничного нерва; опухоль, проникающая в овальное отверстие, преддверие и 3-ю ветвь тройничного нерва, часто вызывает онемение или аномальные ощущения в коже передней ушной раковины, височной области, щеки, нижней губы и подбородка. Онемение кожи лица составляет от 10% до 27,9%.
6.Заложенность носа
Заложенность носа может возникнуть, когда опухоль перекрывает заднюю ноздрю. Когда опухоль маленькая, заложенность носа более легкая, а по мере роста опухоли заложенность носа увеличивается, в основном односторонняя заложенность носа.
7. Симптомы метастазирования в лимфатические узлы шеи
Рак носоглотки склонен к метастазированию в шейные лимфатические узлы, примерно от 60,3% до 86,1%, половина из которых — двусторонние метастазы. Метастазы в шейные лимфатические узлы часто являются первым симптомом карциномы носоглотки (23,9%~75%). У некоторых пациентов при осмотре носоглотки не удается обнаружить первичное поражение, и метастазы в лимфатические узлы шеи являются единственным клиническим проявлением. Это может быть связано с тем, что первичный очаг рака носоглотки имеет небольшие размеры и распространяется на подслизистую ткань.
8.Атрофия мышц языка и девиация язычка.
Прямая инвазия карциномы носоглотки или метастаз лимфатического узла в заднюю часть хвостатой кости или канал подъязычного нерва, что приводит к инвазии подъязычного нерва, вызывая отклонение вытягивания языка в больную сторону, сопровождающееся атрофией мышц языка на больной стороне.
9.Птоз глазного яблока и фиксация взгляда
ассоциируется с повреждением мотоневрального нерва. Потеря или исчезновение остроты зрения, связанные с повреждением зрительного нерва или инвазией орбитального конуса.
10.Отдаленное метастазирование
Частота отдаленного метастазирования карциномы носоглотки колеблется от 4,8% до 27%. Отдаленное метастазирование является одной из основных причин неудачного лечения карциномы носоглотки. Распространенными местами метастазирования являются кости, легкие, печень и т.д. Часто встречается одновременное метастазирование в несколько органов.
11.Сопутствующий дерматомиозит
Дерматомиозит может также сопровождаться раком носоглотки, поэтому пациенты с дерматомиозитом должны тщательно обследовать носоглотку независимо от того, есть ли у них симптомы рака носоглотки.
12.Менопауза
Это редко бывает первым симптомом карциномы носоглотки, и связано с инвазией карциномы носоглотки в бабочковую пазуху и гипофиз.
Обследование
(a) Назофарингоскопия: Непрямая назофарингоскопия, при необходимости, позволяет обнаружить первичный очаг рака, который может быть узловатым, напоминающим цветную капусту или изъязвленным, демонстрирующим застой слизистой, грубую эрозию и выбухание боковой стенки носоглотки и т.д.
(b) Эксфолиативное цитологическое исследование: носоглотка может быть соскоблена или выделения могут быть привлечены отрицательным давлением и мазки могут быть исследованы на наличие раковых клеток, и положительный процент может достигать 70-90%.
(c) Биопсия: взять биоптат из носоглотки для патологического исследования; если биоптат отрицательный и клинически подозрительный, следует провести несколько биопсий. Если первичный очаг неизвестен и имеются подозрительные увеличенные лимфатические узлы на шее, целесообразно провести пункцию лимфатических узлов или биопсию.
(iv) Рентгенография или КТ, МРТ: видно утолщение тени мягких тканей или разрушение кости в носоглотке.
(e) Серологическое обследование: повышенный титр антител к EBV в сыворотке или анализ на антитела к EBV методом иммунофлюоресценции дает положительный результат в 84% при диагностике карциномы носоглотки.
(f) Исследование окрашивания флуоресцеином носоглотки: окрашивание акридиновым оранжевым и наблюдение под флуоресцентным микроскопом.
Диагностика
Ранняя диагностика рака носоглотки чрезвычайно важна. Любая необъяснимая головная боль, образование на шее, выделения из носа с кровью, паралич одной абдукторной мышцы и скопление жидкости в одной барабанной камере должны быть исследованы в носоглотке, чтобы избежать задержки диагноза. Подслизистый инфильтрирующий тип рака нелегко обнаружить, поэтому следует уделять особое внимание и неоднократно проводить различные обследования.
Рак носоглотки с метастазами в шейные лимфатические узлы следует дифференцировать от шейного лимфатического туберкулеза, болезни Ходжкина и смешанной опухоли околоушной железы.
Лечение
(a) Принцип лечения: комплексное лечение на основе лучевой терапии, включая химиотерапию, хирургию, лечение китайской медициной, иммунотерапию и т.д.
(II) Методы лечения.
1.Радиотерапия
Радиотерапия является первым выбором лечения карциномы носоглотки. Причина в том, что большинство карцином носоглотки являются гипофракционированными карциномами с высокой чувствительностью к облучению, а первичный очаг и область лимфатического дренажа шеи легко включаются в поле облучения. С 1940-х годов в Китае проводилась глубокая рентгеновская радиотерапия рака носоглотки, а с 1950-х и 1960-х годов — внешняя лучевая терапия 60Co. В настоящее время наиболее эффективным и надежным методом является использование аппарата 60Co для телетерапии.
(1) Показания и противопоказания к лучевой терапии рака носоглотки
a. Показания к радикальной лучевой терапии: ① больные с общим состоянием средней тяжести или выше; ② больные без явной деструкции костей основания черепа; ③ больные без инфильтрации в носоглотке или только с легкой или умеренной инфильтрацией на КТ или МРТ; ④ больные с максимальным диаметром шейных лимфатических узлов менее 8 см, активные и еще не достигшие надключичной ямки; ⑤ больные без метастазов в отдаленные органы.
b. Показания к паллиативной лучевой терапии: ① оценка по шкале KS 60 и более; ② сильная головная боль, носоглотка с кровотечением более средней интенсивности; ③ единичный отдаленный метастаз или метастаз в шейном лимфатическом узле более 10 см.
c. Противопоказания к лучевой терапии: ① степень КС ниже 60; ② обширные отдаленные метастазы; ③ сочетание с острым инфекционным заболеванием; ④ радиоактивное поражение спинного мозга.
d. Принципы повторного облучения после лучевой терапии: не следует проводить повторное облучение пациентам со следующими состояниями: ① одна и та же целевая область (включая носоглоточные и шейные цели) после лучевой терапии в течение менее одного года; ② возникновение радиационной энцефалопатии или радиационной миелопатии после лучевой терапии; ③ общий курс носоглоточных целей не должен превышать трех курсов, а шейных целей не должен превышать двух курсов.
(2) Выбор облучения и диапазон облучения
a. Проектирование поля облучения: Принцип создания поля облучения — «маленькое, но негерметичное». Все части, вовлеченные в опухоль, должны быть включены в поле облучения, но нормальные ткани в поле облучения, особенно чувствительные к радиотерапии, должны быть защищены. Если вовлечены носоглотка и околоносовое пространство, можно облучать переднее носовое поле, а если вовлечена орбита, можно облучать верхнее или нижнее орбитальное поле, при этом следует обратить внимание на защиту глаза свинцовым листом, чтобы избежать радиоактивной катаракты. Объем облучения шеи зависит от поражения лимфатических узлов, и доза облучения лимфатических узлов может быть увеличена путем добавления свинцовой пленки для защиты глаз и предотвращения возникновения радиоактивной катаракты.
(3) Доза и время облучения
a, непрерывная лучевая терапия: 200 cGY каждый раз 5 раз в неделю, общая доза TD6000~7000 cGY/6~7 недель.
b, сегментарная лучевая терапия: обычно разделяют лучевую терапию на два сегмента, 5 раз в неделю, 200 сГр каждый раз, каждый сегмент около 3, 5 недель, четыре недели отдыха между двумя сегментами, общая доза TD6500~7000 сГр.
(4) Постмонтажная внутриполостная лучевая терапия
a. Показания.
①Ограниченные небольшие поражения носоглотки (толщина опухоли менее 0, 5 см), расположенные в пристеночной, передней или боковой стенке.
② Те, у кого остаточные поражения после внешнего облучения или хирургической резекции рака носоглотки соответствуют пункту ①.
b. Метод лечения: обычно внешнее облучение плюс внутриполостное облучение сочетается с внешним облучением в количестве 4500~6000cGY внешнее облучение в течение 1~2 недель, а затем добавляется внутриполостное облучение 1~2 раза, каждый раз с интервалом 7~10 дней, каждый раз с точкой дозы 0,25см под слизистой, давая 1000~2000cGY/раз.
(5) Лучевая реакция и регрессия и их лечение
a. Осложнения радиотерапии
(1) Системные реакции: включая слабость, головокружение, потерю аппетита, тошноту, рвоту, отсутствие или изменение вкуса во рту, бессонницу или сонливость и т.д. У отдельных пациентов могут наблюдаться изменения картины крови, особенно лейкопения. Хотя степень этих изменений различна, обычно их можно преодолеть с помощью симптоматического лечения до завершения лучевой терапии. При необходимости можно принимать витамины B1, B6, C и желудочно-кишечные препараты. (a) Радиотерапию следует приостановить, если количество лейкоцитов опускается ниже 3*109/л.
②Локальные реакции: включая реакции кожи, слизистых оболочек, слюнных желез. Кожная реакция — сухой дерматит или даже мокнущий дерматит, можно использовать местную противовоспалительную мазь на основе 0 или 1% ледяной крошки и талька или ланолина. Мукозальные реакции характеризуются застоем, отеком, экссудацией и скоплением выделений в слизистой носоглотки и ротоглотки. У некоторых пациентов после облучения околоушной железы 2 Гр может возникнуть отек околоушной железы, который постепенно уменьшается через 2-3 дня. При облучении 40 Гр слюнная секреция явно снижается, а секреция слизистой оболочки полости рта увеличивается, слизистая становится застойной, краснеет и опухает, у пациентов появляется сухость во рту и трудности при употреблении сухой пищи.
b.Регресс радиотерапии: в основном дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и фиброз атрофии мягких тканей, радиоактивный кариес зубов и радиоактивный остеомиелит челюстной шпоры и радиоактивная энцефаломиелопатия. Не существует правильного решения для обратного развития, симптоматическое лечение и вспомогательные методы могут помочь. Следует строго избегать чрезмерного облучения важных тканей и органов.
2.Хемотерапия
(1) Показания к химиотерапии при карциноме носоглотки
a Пациенты IV стадии и пациенты с очевидными лимфатическими метастазами на IV стадии.
b Любой пациент, у которого подозревается наличие отдаленных метастазов
c огромным массовым метастазированием регионарных лимфатических узлов шеи для проведения индукционной химиотерапии перед лучевой терапией.
d как химиотерапия с сенсибилизирующим эффектом перед радиотерапией.
e в качестве адъювантной химиотерапии после радиотерапии или хирургического лечения.
(2) Часто используемые схемы комбинированной химиотерапии
A. Режим CBF: циклофосфамид 600-1000 мг/раз, внутривенное введение, применяется в 1-й и 4-й день. 5-Флуороурацил 500 мг, внутривенная инъекция, применяется на 2-й и 5-й день, с периодом отдыха 1 неделя после курса лечения, всего 4 курса лечения. Эффективность составила 60, 8%.
B. Режим PFA: цис-хлороплатин 20 мг и 5-фторурацил 500 мг, внутривенно в течение 5 дней; адриамицин 40 мг, внутривенно в первый день курса. повторить через 3-4 недели, со значительным эффектом уменьшения опухоли.
C. Режим PF: цис-хлороплатин 20 мг/м2 и 5-фторурацил 500 мг/м2, внутривенно в течение 5 дней, затем отдых в течение 2 недель, можно провести 2~3 курса. Этот режим может использоваться для уменьшения опухоли перед радиотерапией или в случаях только химиотерапии, с эффективностью 93,7%.
(3) Региональная внутриартериальная канюльная перфузионная химиотерапия
Артериальная канюльная химиотерапия может быть использована при карциноме носоглотки с эпизодическими и местными рецидивами после радиотерапии. Может быть выбрана ретроградная канюляция поверхностной височной или лицевой артерии. Часто выбирается комбинированное или последовательное лечение несколькими химиотерапевтическими препаратами с высокой потенцией и короткой продолжительностью действия. Перед введением вводят 2 мл 2% прокаина для предотвращения спазма артерий, затем вводят противораковые препараты, после чего заполняют просвет 2 или 5% раствором цитрата натрия и закрывают конец трубки. Если необходимо непрерывное медикаментозное лечение, можно использовать 5% физраствор глюкозы с 100 мл раствора гепарина и противораковым препаратом для непрерывного введения 1500 мг в течение 24 часов.
3.Хирургическое лечение
(1) Иссечение первичных очагов рака носоглотки
а Показания.
① Высокодифференцированная карцинома носоглотки, такая как аденокарцинома, сквамозная карцинома I и II степени, ранние случаи злокачественной смешанной опухоли.
② местный рецидив носоглотки после лучевой терапии, поражение ограничено задней париетальной стенкой или передней париетальной стенкой, или вовлечен только край глоточной крипты без инфильтрации других частей, нет затруднений при открывании рта и сохраняется хорошее физическое состояние.
(iii) Если была проведена радикальная доза радиотерапии, а первичное поражение носоглотки не исчезло, или появился антирадиационный феномен, то после отдыха в течение одного месяца возможно хирургическое иссечение.
b Противопоказания.
① тем, у кого есть разрушение костей основания черепа или параназальная инфильтрация, повреждение черепных нервов или отдаленные метастазы.
② Пациенты с плохой функцией печени и почек и плохим общим состоянием.
c Хирургический метод: первая интубация трахеотомии, операция под общим наркозом. Делается подковообразный разрез вдоль корня нёба на расстоянии 0,5 см от альвеол, рассекается слизистая оболочка твердой паховой кости. Слизистая оболочка дна носа рассекается на стыке твердого и мягкого нёба, чтобы обнажить пристеночную стенку носоглоточной полости, переднее разделение двух стенок и опухоль. Слизистая оболочка носоглотки надрезается у заднего края носовой перегородки и верхнего края задней ноздри до костной поверхности, производится тупое или острое разделение, и слизистая надрезается вдоль соединения вершины носоглотки и латеральной носоглотки.
(2) Иссечение шейных лимфатических узлов
a Показания: Если первичное поражение раком носоглотки контролируется после лучевой или химиотерапии, общее состояние хорошее, остаются только остаточные или рецидивирующие очаги на шее, а объем ограничен и активен, может быть рассмотрена диссекция шейных лимфатических узлов.
b Противопоказания.
① остаточные очаги или рецидивирующие очаги в шее с глубокими тканевыми спайками и фиксацией в шее.
(ii) больные с отдаленными метастазами или обширной инфильтрацией кожи.
③ тех, кто стар и хрупок, с сердечно-легочной, печеночной и почечной недостаточностью и не поддается коррекции.
(3) Простое удаление лимфатических узлов на шее
Простое иссечение возможно для единичных лимфатических узлов шеи, которые нечувствительны к радиотерапии, или для больных с изолированным рецидивом лимфатического узла шеи после радиотерапии. После местной инфильтрационной анестезии кожа и подкожные ткани на поверхности метастазов надрезаются, и метастазы полностью удаляются вместе с некоторыми окружающими нормальными тканями. После операции на рану можно наложить повязку с небольшим давлением.
4.Лечение китайской медициной
5.Иммунотерапия
Внешний вид.
Естественное течение назофарингеальной карциномы сильно варьируется от пациента к пациенту. Естественное течение болезни от появления первых симптомов до смерти составляет от 3 месяцев до 113 месяцев. Рак носоглотки лечится в основном с помощью лучевой терапии. С обновлением оборудования для лучевой терапии и совершенствованием технологии лучевой терапии увеличивается 5-летняя выживаемость после лучевой терапии рака носоглотки. Местный рецидив и отдаленные метастазы после лучевой терапии карциномы носоглотки являются основными причинами смерти пациентов. Поэтому, помимо совершенствования методов радиотерапии и ее эффектов, необходимо проводить исследования биологических характеристик карциномы носоглотки, факторов организма пациентов с карциномой носоглотки и взаимодействия между опухолью и организмом пациента. В соответствии с биологическими характеристиками карциномы носоглотки в организме пациента, мы должны выбрать и сформулировать подходящий план лечения с учетом радиотерапии, химиотерапии, хирургии, традиционной китайской медицины, иммунотерапии и других методов лечения, чтобы повысить эффективность лечения.