Хирургическое лечение ишемической болезни сердца берет свое начало в 1940-х годах, когда в 1946 году Винеберг предложил улучшить кровоснабжение миокарда путем замуровывания дистального конца внутренней маммарной артерии (LIMA) в миокард. В 1962 году Сабистон первым выполнил шунтирование правой коронарной артерии (CABG) с использованием подкожной вены. В 1966 и 1968 годах Колесов и Фавалоро сообщили о своем опыте использования LIMA и SV соответственно. Работа, проделанная этими предшественниками, стала пионером в хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Позднее, все более совершенные методы экстракорпорального кровообращения и защиты миокарда привели к тому, что во всем мире стала доступна традиционная операция CABG. Первое внесосудистое коронарное шунтирование (OPCAB) было выполнено Колесовым в Советском Союзе в 1964 году, а к 1969 году было выполнено 32 операции, причем шесть из них были живы 20 лет спустя. 143 Результаты OPCAB были представлены Ankeney в 1972 году, в основном за счет блокирования кровотока выше и ниже анастомоза; Trapp и др. в свою очередь, сообщили о 63 случаях, когда процедура проводилась без экстракорпорального кровообращения, но с коронарной перфузией. Позже Бенетти, Буффоло и др. сообщили о своем более чем десятилетнем опыте выполнения объемных операций OPCAB с хорошими результатами. Большинство отобранных случаев были с одиночным поражением передней нисходящей ветви, или в сочетании с поражением правой коронарной артерии, или с другими сопутствующими факторами высокого риска. В этот период о хирургическом вмешательстве OPCAB сообщалось отдельно, но оно было далеко не основным. В последние годы, после успешной разработки и клинического применения неэкстракорпоральных хирургических устройств, таких как стернальные ретракторы и стаблизаторы, этот хирургический подход постепенно вышел на передний план и получил широкое признание, бросая большой вызов традиционной хирургии КАБГ и составляя все большую долю КАБГ. 1. Преимущества и показания к OPCAB: хорошо известно, что традиционная экстракорпоральная остановка сердца с пересадкой коронарной артерии (CCABG) используется клинически в течение многих лет, хирургическая техника стала очень зрелой, а эффективность подтверждена. Однако интраоперационных и послеоперационных системных воспалительных реакций, вызванных самим экстракорпоральным кровообращением, избежать невозможно. Эти сложные воспалительные реакции могут быть опосредованы и активированы комплементом, цитокинами, кининогеном/брадикинином, высвобождением кислородных радикалов нейтрофилами, коагуляцией и сшиванием белков, фибринолизом, цитотоксичностью и микроэмболией, что приводит к диффузной мультиорганной воспалительной реакции, ведущей к повреждению печени, почек, мозга, легких и желудочно-кишечного тракта, нарушению механизмов коагуляции, ухудшению функции из-за ишемического отека миокарда и интерстициального отека легких. Хотя благодаря исследованиям и разработкам в области экстракорпорального кровообращения и методов защиты сердца и мозга эти повреждения можно контролировать в безопасных пределах, они неизбежно будут оказывать влияние на послеоперационный мониторинг, управление и реабилитацию. Кроме того, хотя создание экстракорпорального кровообращения дает гарантию безопасности, невозможно полностью избежать осложнений, связанных с его эксплуатацией, некоторые из которых (например, кровотечение из аорты, газовая эмболия крови и т.д.) также могут угрожать успешному завершению операции. Многим пациентам требуется интраоперационное и послеоперационное переливание крови, что может привести к осложнениям. С другой стороны, OPCAB устраняет системную воспалительную реакцию, присущую экстракорпоральному кровообращению, тем самым снижая органоспецифические осложнения, а также снижает стоимость экстракорпорального кровообращения, значительно уменьшая вероятность переливания крови и сокращая время искусственной вентиляции легких, пребывания в отделении интенсивной терапии и продолжительность пребывания в стационаре. Преимущества особенно очевидны для пациентов с высоким риском, которые не могут использовать экстракорпоральное кровообращение или находятся в группе риска. Разумеется, показания к проведению ЧТКАБГ также применимы к ФПКВ, включая: (1) больных, которые не поддаются контролю с помощью медикаментозной терапии и не подходят для чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА); (2) множественные поражения в нескольких ветвях с неудачной ЧТКА или рестенозом; (3) стеноз коронарной артерии 50% или более, с дистальной проходимостью стеноза и ID целевого сосуда ≥ 1,5 мм; (4) ранняя ФПКВ В последнее время ФПКАБ может быть выполнена пациентам со стенозом левой основной артерии или высокой передней нисходящей ветви и извилистой ветви, эквивалентной левой основной артерии, если сердце может выдержать перемещение. 2. Относительные противопоказания к ФПКАБ: (1) плохое состояние коронарных сосудов, диффузные поражения или тяжелая кальцификация, внутренний диаметр просвета ≤1,3 мм, требующая дебридинга эндотелия; (2) снижение артериального давления во время ФПКАБ или (3) мост через миокард коронарной артерии; (4) другие внутрисердечные операции, такие как замена клапана, удаление опухоли стенки желудочка, удаление тромба и т.д.; (5) тяжелая легочная гипертензия; (6) гигантский левый желудочек с сердечной недостаточностью. Предоперационная подготовка OPCAB и особенности анестезии: Процесс предоперационной подготовки OPCAB схож с CCABG, применение β-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов для контроля симптомов. В операционной поддерживается комнатная температура, проводится рутинный мониторинг артериального давления, электрокардиограммы и периферического насыщения кислородом. Безопасное выполнение OPCAB в значительной степени зависит от гемодинамического контроля анестезиолога. В отличие от ККАБГ, ФПКБ предполагает перемещение сердца для получения хорошего поля облучения, и это перемещение или изменение положения неизбежно влияет на гемодинамический статус, что требует тесного сотрудничества с анестезиологом и, иногда, применения определенной фармакологической поддержки, такой как: лидокаин, фенилэфрин, допамин, атропин и т.д. Пациента часто укладывают в тренделенбургское положение для лучшей визуализации целевых сосудов во время процедуры. Это приводит к перераспределению объема тела и помогает уменьшить возникновение гемодинамических нарушений. Непрерывное капельное введение нитроглицерина во время процедуры способствует уменьшению ишемии миокарда. Кроме того, поддержание частоты сердечных сокращений на уровне 50-60 ударов/мин во время процедуры полезно для сосудистого анастомоза, но для больших сердец безопаснее контролировать частоту сердечных сокращений до 80 ударов/мин. 4. Хирургический подход: Существует два основных хирургических разреза, используемых при OPCAB: (1) срединный стернальный разрез, который подходит для пациентов с множественными поражениями коронарных артерий. После вскрытия грудной клетки под прямым зрением освобождается LIMA, SV или лучевая артерия в качестве обходного сосуда. Проводится системная гепаринизация (1 мг/кг), после чего перикард подвешивается в соответствии с местом анастомоза. Nierich и др. сообщили, что влажный марлевый тампон, помещенный между левым желудочком и перикардом, может приподнять и повернуть левый желудочек к центру разреза, обнажая переднюю нисходящую ветвь (LAD); диагональную ветвь можно приподнять, закрепив два или три перикардиальных тракционных провода, чтобы повернуть сердце вправо для облегчения анастомоза. Заднюю стенку левого желудочка и краевые ветви обнажают, поместив пациента в положение Тренделенбурга и повернув вправо, что позволяет вывести апикальную часть сердца за пределы грудной полости для облегчения процедуры. Местная фиксация места анастомоза ранее достигалась путем наложения нитей и потягивания за верхний и нижний концы места анастомоза, что в настоящее время используется редко из-за возможности повреждения коронарных сосудов. Для достижения более стабильного гемодинамического состояния и лучшей экспозиции в настоящее время используется стабилизатор сердца Octopus, который позволяет удерживать эпикардиальную ткань по обе стороны от места анастомоза, что облегчает выполнение анастомоза, особенно при более глубоких анастомозах. Следует соблюдать осторожность при драпировке, перемещении сердца и местной фиксации: чрезмерное смещение сердца, вызывающее сдавливание правого желудочка, может повлиять на артериальное давление, а перераспределение жидкости в положении тренделенбурга обычно достаточно для коррекции сердечного выброса. При необходимости скорректируйте дозировку вазоактивных препаратов. В случаях множественного поражения коронарных сосудов, какой целевой сосуд анастомозируется первым, зависит от степени обструкции и расположения сосуда. Анастомоз LIMA-LAD или сильно пораженного сосуда часто выполняется первым, что улучшает и стабилизирует гемодинамический статус и обеспечивает определенную защиту последующих сосудов. Однако сначала выполняется полная обструкция сосуда, чтобы обеспечить коллатеральную перфузию следующего сосуда, подлежащего анастомозированию. Перед анастомозом проксимально или дистально от места анастомоза накладывается эластичная блокирующая лента, чтобы подготовиться к блокированию коронарного потока. Во время анастомоза правой коронарной артерии в разрез помещается коронарная заглушка (интралюминальный шунт) для поддержания перфузии крови дистальнее анастомоза и предотвращения замедления сердечного ритма, особенно у пациентов с уже существующим правосторонним коронарным кровотоком. Для обнажения операционного поля также используется стерильный туманообразователь углекислого газа или туманообразователь кислорода. В гемодинамическом анализе, проведенном Nierich [14], был сделан вывод о том, что объем импульса в среднем открытом сердце при OPCAB был снижен в разной степени для различных анастомотических участков, но находился в допустимых пределах, и что сердечный выброс адекватно поддерживался положением «тренделенбург». Положение «тренделенбург» позволяет обеспечить адекватный сердечный выброс. (2) Левый переднебоковой разрез (MIDCAB) используется для анастомоза одного поражения LIMA-LAD. Она выполняется через 4-е или 5-е межреберье и требует специального открывания грудной клетки для раскрытия и освобождения внутренней маммарной артерии и специального местного тормоза для места анастомоза. Целью этого разреза является дальнейшее уменьшение травматичности и улучшение внешнего вида. Однако показания к применению узки, особенно для пациентов с торакальной и легочной патологией, которые не переносят одностороннюю вентиляцию; кроме того, трудно справиться с интраоперационными гемодинамическими нарушениями. Использование этой процедуры должно быть тщательно продумано при отборе случаев. Если при интраоперационном исследовании выявляется плохое состояние коронарных сосудов, кальцификация или диффузные поражения и плохая экспозиция, вместо этого следует использовать КЛАБГ. Сравнение и оценка ФПКВ и КЛАБГ: Поскольку ФПКВ позволяет избежать наиболее важного фактора системного повреждения, вызываемого КЛАБГ — экстракорпорального кровообращения, она имеет определенные преимущества с точки зрения патологической основы и клинической эффективности. OPCAB имеет определенные преимущества с точки зрения патологической основы и клинической эффективности. (1) ФПКВ может уменьшить системный воспалительный ответ: в сравнительном исследовании между ФПКВ и КХАБГ Struber et al. продемонстрировали, что степень воспалительного ответа, опосредованного цитокинами, была значительно ниже у пациентов, перенесших ФПКВ, чем у пациентов, перенесших КХАБГ. , C3a, C5a и их реакции, пришли к выводу, что системная воспалительная реакция и частота послеоперационных инфекций были ниже при OPCAB. Кроме того, повреждение миокарда в результате гипоксической остановки и ишемии-реперфузии, вызванное ОСАКБГ, также является недостатком ОСАКБГ. Biridi и др. продемонстрировали, что высвобождение тропонина I, белка, специфичного для повреждения миокарда, и повреждение миокарда значительно уменьшились у пациентов, перенесших OPCAB. Bouchard тестировал пациентов OPCAB на С другой стороны, Diegelar продемонстрировал, что неврологические осложнения после КАБГ в основном связаны с экстракорпоральным кровообращением и микроэмболией. Отсутствие побочных эффектов экстракорпорального кровообращения на различные системы органов позволяет поддерживать оптимальную функцию органов в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде при проведении коронарной реваскуляризации и свести к минимуму соответствующие осложнения, особенно у пациентов с высоким риском. (2) Поскольку OPCAB была введена и популяризирована совсем недавно, о ее долгосрочной эффективности еще не было широко известно. В ретроспективном анализе 700 случаев OPCAB Бенетти показал, что эта процедура может быть альтернативным методом лечения ишемической болезни сердца, особенно у пациентов пожилого возраста или с сопутствующими заболеваниями, и превосходит одновременную КЛАБГ с точки зрения защиты сердечной функции, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, объема трансфузии и соотношения затраты/эффект. Yokoyama сравнил клинические результаты OPCAB у 242 пациентов высокого риска, включая пожилой возраст (>80 лет), EF ≤0,25, неврологические заболевания в анамнезе, почечную недостаточность, ХОБЛ и повторные операции, и обнаружил, что у этой группы пациентов было значительное преимущество перед Calafiore сообщил о 460 процедурах, из которых 5,7% были переведены на экстракорпоральное кровообращение из-за плохой интраоперационной экспозиции мелких, кальцифицированных или диффузных коронарных поражений, со смертностью 1,1% и 1-летней проходимостью 96,1%.Stamou сообщил, что использование OPCAB для повторных операций при одноствольных поражениях Уровень внутрибольничной смертности был значительно ниже, чем в группе CCABG, а в другом отчете он также отметил более низкую частоту фибрилляции предсердий после OPCAB. Кроме того, OPCAB у пациентов с сопутствующей злокачественной опухолью имеет преимущества, не сравнимые с CCABG. О средне- и долгосрочных результатах OPCAB сообщается мало, однако Omeroglu оценил долгосрочную (5-8 лет) проходимость трансплантата у 70 случайно отобранных пациентов из 696 случаев OPCAB с помощью коронарной ангиографии: 95,59% передних нисходящих ветвей и 47,06% венозных мостов. Многофакторный анализ показал, что основными причинами непроходимости трансплантата были тип материала трансплантата (низкий уровень проходимости) и гиперлипидемия, при значительном улучшении функции левого желудочка (p=0,04) и частоте повторных вмешательств или повторных операций 0,97% и 1,4% соответственно, что говорит о том, что OPCAB позволяет достичь промежуточных и долгосрочных результатов, которые не отличаются от результатов обычной операции. Конечно, существуют разногласия по поводу того, могут ли множественные поражения, особенно гиральной ветви, из-за ее плохого раскрытия, влиять на точность анастомоза и долгосрочные показатели проходимости. Кроме того, у большинства пациентов, перенесших OPCAB, количество обходных сосудов в трансплантатах меньше, чем при CCABG, что приводит к возможности неполной реваскуляризации. По сравнению с CCABG, OPCAB имеет значительные преимущества перед CCABG в плане исключения экстракорпорального кровообращения, уменьшения хирургической травмы и системной воспалительной реакции, сокращения времени послеоперационной вентиляции легких, пребывания в отделении интенсивной терапии и пребывания в стационаре, снижения хирургических затрат, уменьшения частоты ранних послеоперационных осложнений и смертности, что имеет очевидные преимущества для пациентов высокого риска. В настоящее время OPCAB все еще не является полной альтернативой CCABG, и в дополнение к его ограниченным показаниям, экстракорпоральное кровообращение должно быть подготовлено одновременно с проведением процедуры. Предоперационная оценка пораженного сосуда, использование устройств стабилизации сердца, хорошая координация анестезии и квалифицированная хирургическая техника необходимы для успешного выполнения OPCAB.