Основным симптомом является боль в правой верхней части живота или эпигастральной области, которую часто трудно отличить от других функциональных желудочно-кишечных расстройств, таких как гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром раздраженного кишечника (СРК) и функциональная диспепсия (ФД), а также холецистит и панкреатит вследствие желчнокаменной болезни. Рабочая группа Рим III классифицирует пациентов с дисфункцией желчного пузыря и СО как дисфункцию желчного пузыря, дисфункцию билиарного СО и дисфункцию панкреатического СО.
Диагностические критерии
(6) боль в животе, не снимаемая сменой положения, (7) боль в животе, не снимаемая антацидами, (8) боль в животе, не снимаемая антацидами
Исключение других органических заболеваний, которые могут вызывать боль в животе.
Диагноз дисфункции желчного пузыря и СО подтверждается одним или несколькими из следующих признаков: (i) боль в животе с тошнотой и рвотой, (ii) боль, отдающая в спину и/или правую подлопаточную область, (iii) пробуждение среди ночи от боли.
Дисфункция желчного пузыря
Дисфункция желчного пузыря определяется как абдоминальная боль, вызванная нарушением обмена веществ или динамики желчного пузыря без изменения состава желчи и диагностируется при выполнении всех следующих условий: (i) соблюдены диагностические критерии дисфункции желчного пузыря и СО, (ii) присутствует желчный пузырь и (iii) печеночные ферменты, конъюгированный билирубин, анализы крови на амилазу или липазу в норме.
По мнению Экспертного комитета Рим III, диагноз билиарной боли как дисфункции желчного пузыря должен быть поставлен при следующих условиях: (i) отсутствие камней в желчном пузыре, билиарного сладжа и микрокамней, (ii) индекс опорожнения желчного пузыря <40% после 30 минут внутривенного введения октреотида холецистокинина, и (iii) отсутствие рецидива симптомов через 12 месяцев после холецистэктомии.
Комитет экспертов Рим III рекомендовал, что для подтверждения диагноза дисфункции желчного пузыря необходимо наличие как симптомов, так и объективных данных. В рекомендации подчеркивается необходимость наличия умеренной или сильной боли билиарного происхождения и доказательств аномального индекса опорожнения желчного пузыря (<40%). Эта рекомендация снижает частоту ложноположительных результатов при диагностике функционального заболевания желчного пузыря.
Для предполагаемого диагноза дисфункции желчного пузыря у пациентов с абдоминальной болью, вызванной желчью, подходят следующие стратегии: (i) сначала проводится исследование функции печени, ферментов поджелудочной железы и УЗИ брюшной полости для исключения органического заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, а если эти тесты в норме, проводится эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта; (ii) дисфункция желчного пузыря исключается, если эти тесты в норме; (iii) опорожнение желчного пузыря стимулируется холецистокинином, если все эти тесты в норме. (3) Если все вышеперечисленные тесты в норме, показана стимуляция опорожнения желчного пузыря. Если индекс опорожнения холецистокинина <40% и нет других причин, можно поставить диагноз дисфункции желчного пузыря.
У таких пациентов холецистэктомия является наиболее подходящим методом лечения.
Дисфункция желчевыводящих путей по типу SO
Дисфункция СО определяется как боль в животе, повышение уровня ферментов печени или поджелудочной железы, расширение желчевыводящих путей или эпизоды панкреатита, вызванные нарушением подвижности СО. Он может быть классифицирован как билиарный или панкреатический в зависимости от местоположения аномалии подвижности СО. Хотя дискинезия СО может возникать и у пациентов с желчным пузырем, она чаще встречается у пациентов после холецистэктомии.
При дисфункции СО билиарного тракта необходимо соответствовать двум критериям: (i) соответствовать диагностическим критериям дисфункции желчного пузыря и СО, и (ii) иметь нормальную амилазу или липазу. Диагноз подтверждается наличием преходящего повышения сывороточной аминотрансферазы, щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина, связанного как минимум с 2 эпизодами боли в животе.
Комитет экспертов Рим III пересмотрел клиническое стадирование и теперь не акцентирует внимание на сроках дренирования желчных и панкреатических протоков при диагностике дисфункции билиарного СО, чтобы избежать инвазивных обследований с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Хотя манометрия SO имеет большую диагностическую ценность, она является инвазивным тестом и должна рассматриваться только в тех случаях, когда неинвазивные тесты не позволяют поставить точный диагноз, а консервативное лечение не дало результатов.
Согласно новой клинической классификации для разработки диагностической стратегии, пациенты с I типом заболевания должны соответствовать следующим критериям: (i) боль в животе с желчью, (ii) как минимум два повышения уровня аланин-аминотрансферазы (АЛТ), аспартат-аминотрансферазы (АСТ) и билирубина до нормальных значений >2 раз, и (iii) УЗИ брюшной полости показывает расширенный желчный проток с диаметром желчного протока >8 мм.
У пациентов I типа частота аномальной манометрии СО составляет от 65% до 95%, что в основном связано со стриктурой СО. При II типе, помимо боли в животе с желчью, диагностическим является только одно из вышеперечисленных лабораторных или визуализирующих исследований, а частота аномальной манометрии желчных протоков составляет от 50% до 63%. Пациенты III типа имеют только билиарную абдоминальную боль, и частота аномальной билиарной манометрии у этого типа пациентов составляет 12-59%.
Для пациентов с типичными симптомами билиарного тракта I типа и клинически соответствующих диагностическим критериям, эндоскопическая сфинктеротомия (EST) может быть выполнена непосредственно без билиарной манометрии. Манометрия СО может быть рассмотрена у пациентов, чья клиническая картина соответствует диагнозу билиарного типа II, при условии, что польза для пациента взвешивается с возможным риском осложнений. Пациенты III типа должны получить эмпирическое лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП), спазмолитиками и антипсихотиками до проведения манометрии. ЭПСТ может быть выполнена у пациентов с аномальной манометрией у пациентов с билиарным типом II или III.
Дисфункция СО поджелудочной железы
Дисфункция СО поджелудочной железы чаще всего встречается у женщин среднего возраста. Пациенты часто жалуются на периодические, эпизодические боли в эпигастральной области, эпизоды повышения уровня амилазы или липазы в крови, иногда с аномальными показателями печеночных ферментов. При повторном обследовании точную причину обнаружить не удается, и клиническим диагнозом часто является идиопатический рецидивирующий панкреатит. Частота аномальной панкреатической протоковой SO манометрии у пациентов с дисфункцией SO панкреатического типа составляет 15-72%.
Диагноз функциональной дисфункции СО поджелудочной железы должен соответствовать следующим двум критериям: (i) характеристики дисфункции желчного пузыря и СО, и (ii) повышенная амилаза или липаза в крови.
Комитет экспертов Рим III рекомендует исключить другие причины панкреатита до постановки диагноза. Сначала необходимо провести ферментативные тесты печени и поджелудочной железы, абдоминальное УЗИ или КТ для исключения органических заболеваний, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) для исключения заболеваний желчных путей или панкреатических протоков, а также эндоскопическое УЗИ для исключения микроскопических камней в желчном протоке. При необходимости можно провести измерение давления SO, но этот метод может привести к таким осложнениям, как панкреатит.
Наиболее эффективным методом лечения дисфункции СО поджелудочной железы является панкреатическая протоковая сфинктеротомия, которая может быть выполнена открытым или эндоскопическим способом. Пациенты, которым проводится сфинктеротомия панкреатического протока при ЭРХПГ, часто нуждаются в коротком послеоперационном периоде стентирования панкреатического протока для предотвращения развития послеоперационного панкреатита.
Согласованная деятельность желчного пузыря и СО регулирует выделение желчи из печени в двенадцатиперстную кишку через желчный проток. СО играет ту же роль в регулировании выделения панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, и его дисфункция может вызывать периодические боли в эпигастральной области, преходящее повышение уровня печеночных или панкреатических ферментов, расширение общего желчного протока и даже панкреатит.
Тематическое исследование
Пациентом была 48-летняя женщина с рецидивирующей постпрандиальной болью в правом эпигастральном отделе с иррадиирующей болью в правое плечо и правую подлопаточную область в течение более 1 года. Каждый раз боль продолжалась 2-3 часа и была похожа по характеру на приступы перед холецистэктомией 2 года назад. По результатам патологоанатомического исследования был выявлен хронический холецистит, но камней не было. Боль в животе возникала 6 раз за последний 1 год, 2 из которых были сильными и облегчались применением спазмолитических анальгетиков в отделении неотложной помощи.
Два экстренных ультразвуковых исследования верхней части брюшной полости выявили диаметр общего желчного протока 10 мм. 2 МРХПГ и ЭРХПГ были проведены вне больницы. Пероральный прием урсодезоксихолевой кислоты и антагонистов кальция не смог предотвратить приступ. Каждое физическое обследование было безупречным.
У пациентов с рецидивирующими болями в правой верхней части живота после холецистэктомии, если биохимические анализы печени не соответствуют норме, а ультразвуковое исследование указывает на расширение желчных протоков, вероятность наличия камней в общем желчном протоке составляет 50-75%, особенно у пациентов с ранее существовавшими камнями в желчном пузыре. Если желчная колика у пациента возникла недавно после холецистэктомии, нельзя исключить утечку желчи или интраоперационную травму желчных протоков. Однако в данном случае у пациента были рецидивирующие эпизоды с повышением печеночных ферментов и легкой дилатацией желчных протоков, начавшиеся через 1 год после операции, и камни не были обнаружены при обследованиях MRCP и ERCP, проведенных вне больницы.
Был поставлен предварительный диагноз дисфункции СО желчных путей I типа, а повторная ангиограмма ЭРХПГ не выявила камней ни в желчном протоке, ни в панкреатическом протоке. Манометрия не проводилась, а сфинктер был разрезан напрямую. Размер разреза составил приблизительно 0,8 см, и в панкреатический проток был помещен короткий 5 Fr стент без медиального фланга. Амилаза была повышена, но бессимптомно в течение 24 часов после операции и вернулась к норме в течение 72 часов при повторном обследовании. При наблюдении в течение шести месяцев рецидива болевых симптомов в правой верхней части живота не было.
Комментарии специалистов
У этого пациента до поступления в клинику в анамнезе было несколько эпизодов типичной желчной колики с повышением печеночных ферментов и расширением желчных протоков. В сочетании с анамнезом холецистэктомии в первую очередь следует рассматривать камни общего желчного протока. Однако и МРХПГ, и ЭРХПГ исключили наличие камней, поэтому следует рассмотреть вопрос о дисфункции СО билиарного типа. После того, как попытки эмпирической медикаментозной терапии не увенчались успехом, была проведена папиллярная сфинктеротомия под ЭРХПГ. Дооперационный диагноз был подтвержден значительным послеоперационным облегчением симптомов.
До этого случая пациенту было проведено 2 ЭРХПГ, но манометрия и сфинктеротомия не проводились. Считалось, что это связано с недостаточной осведомленностью о дисфункции СО билиарного типа. Следует отметить, что у этого пациента была послеоперационная гиперамилаземия. В настоящее время хорошо известно, что частота панкреатита после ЭРХП выше в случаях дисфункции СО, и для профилактики панкреатита рекомендуется установка короткого стента панкреатического протока после ЭРХП.