Церебральное кровоизлияние, обычно называемое кровоизлиянием в мозг, представляет собой кровотечение, возникающее в паренхиме мозга и поэтому называется спонтанным кровоизлиянием в мозг; склероз и разрыв мелких гипертонических артерий является наиболее частой причиной этого заболевания и поэтому также называется гипертоническим кровоизлиянием в мозг. Церебральная амилоидная ангиопатия, артериовенозные мальформации, аневризмы, гематологические заболевания, нарушения коагуляции, церебральный артериит, злоупотребление наркотиками, а также опухоли и инфаркт мозга — другие причины внутримозговых кровоизлияний. Ядро скорлупы является наиболее распространенным местом спонтанного кровоизлияния в мозг, за ним следуют таламус, хвостатое ядро, белое вещество полушарий, понс, мозжечок и желудочки.
Общие симптомы.
1. Острое начало и ограниченный неврологический дефицит, который обычно достигает своего пика в течение нескольких часов. У отдельных пациентов клинические симптомы ухудшаются постепенно по мере продолжения кровотечения и расширения гематомы, продолжаясь 6-12 часов.
За исключением небольших церебральных кровоизлияний, у большинства пациентов в той или иной степени нарушено сознание. Степень нарушенного сознания является важным показателем тяжести состояния и прогноза.
3. Головная боль и рвота являются наиболее распространенными симптомами кровоизлияния в мозг и могут возникать по отдельности или в комбинации. Головные боли наиболее сильны при лобарных и мозжечковых кровоизлияниях, в то время как небольшие кровоизлияния могут протекать без головных болей. Наличие одновременно головной боли и рвоты является одним из признаков повышенного внутричерепного давления.
4. Повышение артериального давления является распространенной причиной и сопровождением кровоизлияния в мозг. Сосуществование повышенного кровяного давления с замедленным сердцебиением и пульсом часто является важным признаком высокого внутричерепного давления.
5. Судороги могут возникать у людей с кровоизлиянием в мозг и в основном бывают фокальными и вторичными по отношению к генерализованным судорогам. Наиболее часто встречаются лобарные кровоизлияния и глубокие кровоизлияния.
Очаговые признаки и симптомы.
Очаговые симптомы коррелируют с местом расположения гематомы, но локализация менее точна для диагностики, чем результаты нейровизуализации.
1. кровоизлияние в ядро скорлупы.
Наиболее распространенный тип гипертензивного церебрального кровоизлияния. Чаще всего это результат разрыва артерии латерального сплетения. Гематома может быть ограничена самим nucleus accumbens или распространяться на внутреннюю капсулу, лучевую кору, centrum semiovale, височную долю или проникать в желудочки мозга. Типичными клиническими проявлениями гематомы, сдавливающей внутреннюю капсулу внутрь, являются контралатеральный легкий гемипарез или гемипарез, нарушение чувствительности и гемианопия. Острая фаза сопровождается взглядом обоих глаз в сторону гематомы, при локализации в доминантном полушарии может возникнуть афазия; в недоминантном полушарии может наблюдаться потеря способности пользоваться и распознавать, невнимание к зрительному полю и структурная потеря.
2. кровоизлияние в таламус.
При кровоизлиянии в таламус с большим объемом кровоизлияния возникают различные клинические синдромы в зависимости от направления расширения гематомы: расширение наружу с вторжением во внутреннюю капсулу; прорыв внутрь желудочков; вторжение вниз в гипоталамус и дорсальный аспект среднего мозга; и расширение вверх с вторжением в теменное белое вещество, что проявляется соответствующими симптомами и признаками.
Однако общими клиническими проявлениями в порядке убывания являются.
Легкий гемипарез или гемипарез, гемианестезия, паралич верхнего взора, зрачковые аномалии (сужение зрачка и потеря светового рефлекса), афазия, потеря чувства болезни, глазной взор в сторону поражения (как при кровоизлиянии в скорлуповое ядро), гемианопия и немота. Если гематома менее 2 см в диаметре и ограничена таламусом, клиническая картина зависит от локализации гематомы в таламусе.
Клинические проявления зависят от локализации гематомы в таламусе и включают.
(1) Переднелатеральный тип: легкие префронтальные симптомы, легкие сенсорные и моторные нарушения.
(2) Постеро-латеральный тип: тяжелые двигательные и сенсорные нарушения, а также сужение зрачка и паралич верхнего взора, с плохим прогнозом.
(3) Ортолатеральный тип: нарушение сознания в острой фазе, за которым следуют префронтальные признаки после острой фазы, такие как снижение инициативы и нарушение внимания и памяти. (4) Дорсолатеральный тип: проявляется в виде теменно-затылочных знаков, может возникать афазия в доминантном полушарии и нарушение графической памяти в недоминантном полушарии.
3. кровоизлияние в хвостатое ядро.
Кровоизлияние в области хвостатого ядра, чаще всего наблюдаемое в головке хвостатого ядра, с большой вероятностью может прорваться в желудочки мозга, поэтому наиболее распространенными клиническими проявлениями являются острое начало головной боли, рвота, ригидность шейных мышц и другие признаки раздражения менингеальной оболочки, с некоторой степенью нарушения сознания и преходящими нарушениями памяти, которые клинически трудно отличить от субарахноидального кровоизлияния. Кроме того, могут наблюдаться преходящий паралич контралатерального взора, контралатеральный легкий гемипарез и преходящая гемианестезия. Иногда наблюдается ипсилатеральный синдром Хорнера, и эти симптомы чаще встречаются при распространении кровоизлияния вниз и наружу. Иногда кровоизлияние может распространяться от головки хвостатого ядра до передней части таламуса, что сопровождается выраженными преходящими нарушениями памяти.
4. лобарное кровоизлияние (Лобарное кровоизлияние).
Лобарное кровоизлияние относится к кровоизлиянию в подкорковое белое вещество. В отличие от других видов кровоизлияний в мозг, основной причиной является хроническая гипертония, а другие распространенные причины включают церебральную амилоидную ангиопатию и артериовенозные мальформации. Клиническая картина лобарного кровоизлияния часто неотличима от тромбоэмболического инфаркта головного мозга. Неврологический дефицит при лобарном кровоизлиянии зависит от места кровоизлияния.
(1) Кровоизлияние в лобную долю: кровоизлияние в лобную долю может проявляться болью в области лба, более сильной на стороне гематомы, контралатеральным гемипарезом, двусторонним взглядом в сторону гематомы, недержанием мочи, нарушением сознания и эпилепсией.
(2) Кровоизлияние в теменной области: может вызвать контралатеральную гемианопсию и контралатеральное отсутствие поля зрения, а также контралатеральную ипсилатеральную гемианопию или квадрантную слепоту, легкий гемипарез и потерю чувства болезни.
(3) Кровоизлияние в височную долю: может вызвать контралатеральную потерю поля зрения в 1/4 квадранте. Может наблюдаться преимущественно пре- или периаурикулярная головная боль на стороне гематомы, иногда — возбужденный бред. Афазия Вернике может возникать в доминантном полушарии. Гематома в левой височно-теменной области может вызвать проводниковую афазию или полную афазию; кровоизлияние в недоминантное полушарие может привести к спутанности сознания и когнитивным нарушениям.
(4) Кровоизлияние в затылочную область: боль в орбитальной области ипсилатерально гематоме и контралатеральная ипсилатеральная гемианопсия; может наблюдаться преходящее потемнение и искажение зрения, иногда потеря чувствительности и дисграфия.
5. кровоизлияние в церебральный мост.
Кровоизлияние в церебральный мост является наиболее частым местом кровоизлияния в ствол мозга и возникает в результате разрыва парамедианной ветви базилярной артерии. Клинические симптомы и признаки кровоизлияния в мост мозга сильно варьируются в зависимости от размера гематомы, ее локализации, того, прорвалась ли она в желудочки или нет, и есть ли гидроцефалия. Небольшое кровоизлияние в мост мозга имеет слабые симптомы и его легко спутать с лакунарным инфарктом.