С момента применения интерферона в противовирусном лечении хронического гепатита С, особенно разработки пегилированного интерферона и применения рибавирина, с дальнейшим развитием клинических экспериментальных исследований, пегилированный интерферон в сочетании с рибавирином стал «золотым стандартом» противовирусного лечения хронического гепатита С, что дает большую надежду на излечение хронического гепатита С. Однако противовирусное лечение хронического гепатита С зависит от многих факторов, особенно от генотипа вируса, вирусной нагрузки, возраста пациента и степени фиброза печени, типа и дозы терапевтических препаратов, комбинированной терапии и курса лечения, и клиническая практика по-прежнему требует индивидуального подхода в зависимости от ситуации пациента. I. Кому необходимо лечение Хронический гепатит С Поскольку у большинства пациентов АЛТ повышена лишь незначительно или даже полностью нормальна, большинство пациентов часто не испытывают дискомфорта на стадии хронического гепатита, а у некоторых пациентов после появления явного дискомфорта прогрессирует до цирроза, поэтому лечение не может определяться наличием клинического дискомфорта. Клинические исследования показали, что хронический гепатит С по-прежнему связан с развитием жировой печени и сахарного диабета, а некоторые ученые даже считают его метаболическим заболеванием. Появляется все больше доказательств того, что даже у пациентов с минимальным гистологическим поражением печени, так называемых «бессимптомных носителей», качество жизни страдает у значительного числа пациентов и что степень качества жизни не коррелирует с уровнем АЛТ. Приведенные выше результаты позволяют предположить, что у лиц с АЛТ не следует просто считать, что воспаление ткани печени носит легкий характер, и лучше всего провести гистологическое исследование печени для уточнения необходимости лечения. Хроничность хронической инфекции вируса гепатита С достигает 50%-80%, поэтому после выявления инфицирования пациенты часто становятся хронически инфицированными. Поскольку хроническая инфекция вируса гепатита С, при которой АЛТ в норме или нет, не коррелирует с противовирусной эффективностью интерферона, противовирусная терапия должна проводиться, как только у пациента обнаруживается хроническая инфекция HCV. Во-вторых, оценка эффективности и цели лечения Длительное присутствие вируса является основной причиной прогрессирования хронического гепатита С. Чтобы остановить развитие заболевания, удаление вируса с помощью противовирусной терапии является основным средством, поэтому целью противовирусной терапии хронического гепатита С является удаление вируса для достижения излечения. Поэтому целью противовирусной терапии хронического гепатита С является удаление вируса для достижения излечения. Большое количество исследований показало, что если через 6 месяцев после прекращения лечения нет рецидива (устойчивого вирусного ответа), то вирус может оставаться негативным в течение длительного времени. В-третьих, выбор терапевтических препаратов В настоящее время в списке препаратов с антивирусной активностью против вируса гепатита С находится интерферон, либо обычный интерферон, либо пегилированный интерферон, эффект от лечения в одиночку не идеален, и требуется комбинированная терапия с рибавирином. Все современные исследования показали, что эффективность пегилированного интерферона в комбинации с рибавирином значительно выше, чем обычного интерферона, и поэтому, где это возможно, пегилированный интерферон в комбинации с рибавирином является золотым стандартом противовирусной терапии хронического гепатита С. Пегилированные интерфероны — это пегилированный интерферон 40 от Roche
KD (Пероксин) от Roche и 12 KD (Пеллегрин) от Schering-Polymer.
KD (Пеллегрин) от Schering-Polymer. Дозу Пироксина не нужно корректировать в зависимости от массы тела, т.е. можно использовать фиксированную дозу, тогда как Пеллегрин требует подкожных инъекций раз в неделю из расчета 1,5 мкг/кг. Разницы в эффективности этих двух пегилированных интерферонов у пациентов первичного звена нет. Вклад рибавирина в противовирусную эффективность аналогичен вкладу интерферона, который в основном влияет на устойчивый вирусный ответ, а те, кто не использует рибавирин, склонны к рецидивам. Доза рибавирина значительно коррелирует с эффективностью, и чем выше доза в определенном диапазоне, тем выше должна быть эффективность, если возможно, 10,5.
Продолжительность лечения должна определяться генотипом вируса, поскольку для достижения устойчивого вирусного ответа требуется более длительный период лечения. Продолжительность лечения составляет 48 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6 и 24 недели для генотипов 2 и 3, но это минимальная продолжительность лечения. В связи с различиями в характере ответа пациентов на лечение, курс лечения должен определяться клинически на основе конкретного ответа пациента. Для пациентов с быстрым вирусным ответом (RVR на 4 неделе лечения) или с полным ранним ответом (EVR на 12 неделе лечения) основной курс лечения должен быть завершен в соответствии с генотипом вируса. Для достижения вирусного клиренса курс лечения должен быть продлен до 72 недель. Ключом к курсу противовирусной терапии хронического гепатита С является поддержание постоянно отрицательного уровня вируса в течение определенного периода времени во время лечения. V. Лечение побочных эффектов и корректировка дозы препарата Поскольку возникновение побочных эффектов может снизить качество жизни пациента, уменьшить соблюдение пациентом режима лечения и, следовательно, снизить ответ пациента на лечение, около 10-15% пациентов прекращают лечение из-за побочных эффектов препаратов. Общие побочные эффекты противовирусной терапии IFN+RBV включают лихорадку, гриппоподобный синдром, снижение количества нейтрофилов периферической крови, снижение количества тромбоцитов, анемию, потерю веса и выпадение волос. Эти побочные реакции не являются постоянными и восстанавливаются после завершения курса лечения и прекращения приема препарата. Лихорадку можно предотвратить и уменьшить, приняв одну таблетку перорально перед инъекцией ИФН, которая обычно проходит в течение первых нескольких инъекций, а затем постепенно исчезает. ИФН оказывает ингибирующее действие на костный мозг, поэтому во время лечения ИФН может возникнуть нейтропения периферической крови, причем степень и частота снижения возрастает с увеличением дозы препарата. Абсолютное количество нейтрофилов выше 1,0×109/л все еще переносится большинством пациентов и не требует лечения. При уровне ниже 1,0×109/л и выше 0,75×109/л можно использовать некоторые препараты с лейкоцитоповышающей функцией, при уровне ниже 0,75×109/л дозу препарата необходимо снизить, а при уровне ниже 0,5×109/л прием препарата необходимо прекратить. Поскольку эффективность противовирусной терапии связана с дозой и курсом ИФН, нет сомнений, что преждевременное снижение дозы и прекращение терапии не позволит этим пациентам получить SVR. Поэтому пациенты должны внимательно следить за изменениями в нейтрофилах, и когда количество нейтрофилов снижается до определенного уровня, необходимо оперативное клиническое ведение, чтобы обеспечить прием эффективной дозы ИФН и завершение всего курса терапии. Снижение тромбоцитов встречается реже, чем нейтрофилов, причем тромбоцитопения возникает менее чем в 5% случаев. Оценка клинического значения тромбоцитопении должна начинаться с клинической реальности, в первую очередь с того, имеет ли тромбоцитопения клинические проявления, те, у кого есть клинические проявления, такие как петехии на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен и т.д., должны лечиться, даже если количество тромбоцитов >5,0×109/л. Показатели в диапазоне от 2,5×109/л до 3,0×109/л без клинических симптомов также можно лечить под тщательным наблюдением, но пациентов с показателями <2,5×109/л следует лечить, что потребует снижения дозы ИФН или даже прекращения приема препарата. Примерно у 1/3 пациентов, получающих противовирусную терапию ИФН+РБВ, наблюдается анемия различной степени выраженности, а у 15% пациентов наблюдается снижение гемоглобина ниже 10 г/дл, в основном из-за усиленного разрушения эритроцитов, вызванного РБВ. Развитие анемии часто требует снижения дозы RBV на 20-25%. Когда гемоглобин падает до 10 г/дл до 8,5 г/дл, дозу RBV необходимо уменьшить, а когда он падает ниже 8,5 г/дл, RBV необходимо прекратить. для того чтобы завершить весь курс лечения, снижение гемоглобина можно также лечить эритропоэтином, особенно для тех, кто проходил лечение и потерпел неудачу из-за прекращения приема RBV. Поскольку комбинация RBV может значительно повысить эффективность анти-ВГС терапии обычным ИФН или ПЕГ-ИФН, на комбинацию RBV и ИФН следует обратить особое внимание как по экономическим причинам, так и по причинам эффективности, и рационально подходить к лечению в соответствии с клинической ситуацией.