1. Информация о случае: пациент Чжао Вэньнянь, мужчина, 69 лет. Он поступил в больницу 2013-08-10 и был выписан 2013-09-13 с хроническим кашлем и мокротой в течение 3 месяцев. 50 лет назад он вылечился от «гипертиреоза», 5 лет назад — от «сахарного диабета», 3 года назад — от «алкогольной печени». В июле 2013 года ему был поставлен диагноз «цирроз печени после алкогольного гепатита, печеночная декомпенсация и образование асцита». КТ грудной клетки, проведенная во время госпитализации, показала лоскутные, похожие на соты тени высокой плотности в обоих легких со спайками с плеврой. Мокрота была положительной на антацидную палочку (+), и пациент был направлен в нашу больницу для лечения. При поступлении: T 37,2°C P 92 уд/мин R 23 уд/мин АД 98/54 мм рт. ст. SO2 87% хроническая истощающая болезнь, слабые дыхательные шумы в обоих легких, влажные хрипы в обоих легких, преобладает левое легкое, ритм сердца равномерный, живот напряжен, боли при надавливании или отдающие боли отсутствуют, печень и селезенка не пальпируются, подвижные мутные звуки положительные, умеренные отеки обеих нижних конечностей и обеих стоп. Лабораторные параметры были следующими: обычная кровь WBC 16,15×109/L HGB125g/L Pts247×109/L NEUT85,1%; функция печени AST46U/L ALB26,3g/L TBIL21,20μmmol/L DBIL9,35μmmol/L ALP160 U/L r-GT130 U/L CHE2719 U/L TBA34μmmol/L; анализ газов крови PH7,477 PO247 mmHg SO285%; электролиты сыворотки калий 3,05mmol/L CI89,2mmol/L; ASO положительный. После поступления в больницу многократное культивирование мокроты приводило к росту грибков. Диагноз при поступлении: вторичный туберкулез легких в обоих легких Tu(+) Первичное лечение Вторичная легочная инфекция Дыхательная недостаточность 1 типа Посталкогольный гепатит Цирроз печени Печеночная недостаточность Гипопротеинемия Образование асцита Туберкулезный перитонит? Анемия Электролитные нарушения Сахарный диабет 2 типа. 2. Анализ случая: Диагноз этого пациента в основном ясен на основании особенностей истории болезни. Однако лечение относительно сложное. Исходя из вышеописанного случая, необходимо решить следующие проблемы: 1. проблемы с функцией печени; 2. проблемы с противотуберкулезными препаратами; 3. проблемы с глюкозой в крови; 4. проблемы с асцитом; 5. проблемы с легочной инфекцией Сохранение печени или противотуберкулезные препараты, что важнее? Во-первых, выбор гепатопротекторных препаратов не самый лучший: исходя из опыта, выбор основан на препаратах с определенной эффективностью на печень, поэтому предпочтение отдается восстановленному глутатиону, за которым при необходимости следуют другие препараты; во-вторых, выбор противотуберкулезных препаратов основан на опыте: изониазид и этамбутол являются препаратами первой линии с относительно небольшим повреждением печени. Хинолоны, левофлоксацин, относительно недороги и оказывают противоинфекционное действие с небольшим количеством побочных эффектов и без значительного поражения печени, поэтому были выбраны именно они. Выбор препарата прост: инсулин — единственный вариант и абсолютное показание. Первым выбором является инсулин короткого действия, который легко контролировать и регулировать в нужное время. Дозировка инсулина постепенно корректируется в соответствии с результатами мониторинга уровня глюкозы в крови. Эффективный контроль уровня глюкозы в крови является ключевым компонентом рассасывания туберкулезных поражений. Для устранения асцита необходимо определить причину асцита; гипопротеинемия вследствие? Туберкулезный перитонит? В принципе, не рекомендуется дренировать асцит при печеночной недостаточности, но при защите антиинфекционной и глюкозопонижающей терапией лапаротомия должна быть безопасной, поэтому для дренирования асцита следует выполнить закрытое дренирование брюшной полости и сохранить асцит для исследования, чтобы уточнить природу асцита. Однако, независимо от причины, необходимо как можно скорее устранить гипопротеинемию, чтобы облегчить всасывание асцита. В случае легочной инфекции предпочтительным антиинфекционным лечением является пенициллин, так как считается, что высокий уровень, с выраженными влажными хрипами в легких и положительной АСО свидетельствует о стрептококковой инфекции, а воздействие пенициллина на печень и почки в основном не вызывает опасений. Многократное исследование мокроты показало рост грибков, и влияние противогрибковых препаратов на печень нельзя недооценивать. Однако выбора не было, кроме как использовать флуконазол перорально с тщательным контролем функции печени и почек. В этом случае, при вышеуказанном тщательном и внимательном наблюдении и уходе, противотуберкулезное и другое лечение было проведено успешно. Позже семья попросила выписать ее автоматически. Урок, который я вынес из вышеупомянутого случая, заключается в том, что когда речь идет о тяжелобольных пациентах, при условии тщательного анализа их состояния и принятия строгих и стандартизированных мер по лечению, есть надежда на достижение удовлетворительных результатов.