Это хроническое прогрессирующее заболевание, которое поражает крестцово-подвздошные суставы, отростки позвонков, параспинальные мягкие ткани и периферические суставы, а также может сопровождаться внесуставными проявлениями. AS является прототипом или первичной формой спондилолистеза, в то время как другой спондилолистез, осложненный крестцово-подвздошным артритом, является вторичным AS, который в настоящем руководстве принято называть первым и. Распространенность АС в разных странах отмечается по-разному: от 0,05% до 0,2% у уроженцев Японии и 0,26% в нашем предварительном исследовании. Ранее считалось, что болезнь чаще встречается у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляло 10,6:1; сейчас это соотношение составляет 5:1, хотя у женщин заболевание начинается медленнее и протекает менее тяжело. Возраст начала заболевания обычно составляет от 13 до 31 года, в редких случаях заболевание начинается после 30 лет и в возрасте до 8 лет. Причина возникновения AS не известна. Эпидемиологические исследования показали, что генетические и экологические факторы играют определенную роль в развитии заболевания. Было показано, что начало AS сильно связано с HLA-B27 (далее B27), и существует четкая семейная тенденция к развитию заболевания. Уровень позитивности B27 в нормальной популяции сильно варьируется в зависимости от расы и региона, например, от 4% до 13% у европеоидов в Европе и от 2% до 7% в Китае, но уровень позитивности B27 у пациентов с АС в Китае составляет 91%. По другим данным, распространенность АС составляет 0,1% в общей популяции, 4% по семейной линии пациентов с АС и до 11%-25% среди родственников первой степени родства B27-положительных пациентов с АС, что позволяет предположить, что B27-положительные лица или лица с семейной историей АС подвержены повышенному риску развития АС. Однако примерно у 80% B27-положительных людей не развивается АС, а примерно 10% пациентов с АС являются B27-отрицательными, что позволяет предположить, что в патогенезе участвуют другие факторы, такие как кишечные бактерии и воспалительные заболевания кишечника. Одним из патологических признаков и ранних проявлений АС является артрит крестцово-подвздошных сочленений. Поражение позвоночника на поздней стадии обычно проявляется в виде бамбукоподобного позвоночника. Синовит периферических суставов гистологически неотличим от ревматоидного артрита. Терминальная тендинопатия является характерным признаком заболевания. Очаговый мезангиальный некроз корня аорты может вызвать кольцевую дилатацию аорты, а также укорочение и утолщение клыков аортального клапана, что приводит к неполному закрытию аортального клапана. Клинические проявления] Заболевание имеет коварное начало. У пациентов постепенно развивается боль и/или скованность в пояснице или крестцово-подвздошной области, они просыпаются посреди ночи от боли, с трудом переворачиваются, испытывают скованность в пояснице при подъеме утром или после длительного сидения, но облегчение наступает после активности. Некоторые пациенты ощущают тупую боль в ягодицах или резкую боль в крестцово-подвздошной области, которая иногда иррадиирует на периферию. Боль может усиливаться при кашле, чихании или резком повороте поясницы. На ранних стадиях заболевания боль носит периодический характер с одной стороны, но через несколько месяцев она становится более частой и постоянной двусторонней. По мере прогрессирования заболевания от поясничного отдела позвоночника к грудному и шейному позвоночнику в соответствующих областях возникают боль, ограничение движений или деформация позвоночника. Сообщалось, что около 45% пациентов в Китае начинают с периферического артрита, а у 24-75% пациентов с АС в начале или в течение болезни развивается периферическая артропатия, в основном в коленных, тазобедренных, голеностопных и плечевых суставах, иногда вовлекаются локтевые и мелкие суставы кисти и стопы. Асимметричный, мало- или односуставной, а также крупносуставной артрит нижних конечностей — отличительные признаки периферического артрита при этом заболевании. Артрит или артралгия коленного и других суставов, кроме тазобедренного, в большинстве случаев носит преходящий характер и практически не вызывает разрушения суставов или инвалидности у наших пациентов. Тазобедренный сустав поражается в 38% — 66% случаев и проявляется локализованной болью, ограничением движений, сгибанием-разгибанием и тугоподвижностью сустава, в большинстве случаев двусторонней, причем в 94% случаев симптомы поражения тазобедренного сустава возникают в течение первых 5 лет после начала заболевания. Заболевание чаще возникает в молодом возрасте и у лиц с заболеваниями периферических суставов. Системные проявления болезни легкие, в редких тяжелых случаях наблюдаются лихорадка, усталость, истощение, анемия или вовлечение других органов. При этом заболевании часто встречаются метатарзальный фасциит, ахилловый тендинит и другие виды тендинопатии. У 1/4 пациентов в течение болезни развивается увеит, попеременно односторонний или двусторонний, который обычно разрешается спонтанно и может привести к ухудшению зрения при повторных атаках. Неврологические симптомы возникают при компрессионном неврите спинного мозга или ишиасе, переломах позвонков или их неполных смещениях, а также при синдроме кауда эквина, последний вызывает импотенцию, ночное недержание мочи, вялость мочевого пузыря и прямой кишки, потерю лодыжечных рефлексов. Очень редко у пациентов развивается фиброз верхней доли легкого. Иногда это сопровождается образованием полостей и считается туберкулезом, который может усугубляться сопутствующими микобактериальными инфекциями. Атрезия аорты и нарушения проводимости наблюдаются у 3,5-10% пациентов, а АС может осложняться IgA-нефропатией и амилоидозом. Наиболее распространенной и характерной ранней жалобой при AS является скованность и боль в нижней части спины. Поскольку боль в пояснице является чрезвычайно распространенным симптомом среди населения в целом, но в большинстве случаев это механическая невоспалительная боль в пояснице, тогда как данное заболевание носит воспалительный характер. Следующие 5 пунктов помогают отличить воспалительную боль в спине, вызванную спондилитом, от других причин невоспалительной боли в спине: (1) дискомфорт в спине возник до 40 лет; (2) медленное начало; (3) симптомы сохраняются не менее 3 месяцев; (4) боль в спине сопровождается утренней скованностью; и (5) дискомфорт в спине уменьшается или исчезает при активности. Четыре из пяти вышеперечисленных пунктов соответствуют воспалительной боли в спине. 2. физикальное обследование Давление в крестцово-подвздошных суставах и паравертебральных мышцах является положительным признаком на ранних стадиях заболевания. По мере прогрессирования заболевания передняя поясничная выпуклость уплощается, подвижность позвоночника ограничивается во всех направлениях, разгибание грудного отдела уменьшается, а шейные позвонки выступают назад. Для проверки наличия боли в крестцово-подвздошном суставе или прогрессирования патологии позвоночника могут быть использованы следующие методы: (1) Тест затылочной стенки: у нормального человека задняя затылочная область должна прилегать к стене без зазора, когда пятки прижаты к стене в вертикальном положении. В случае ригидности шейного отдела и/или деформации грудного сегмента зазор увеличивается до нескольких сантиметров и более, в результате чего затылочная область не может прилегать к стене. (2) Расширение грудной клетки: нормальная разница между диапазоном расширения грудной клетки во время глубокого вдоха и глубокого выдоха составляет не менее 2 или 5 см при измерении на уровне 4-го реберного промежутка, в то время как у пациентов с обширным поражением ребер и позвоночника расширение грудной клетки снижено. (3) Тест Шобера: отметьте 10 см вертикально выше и 5 см ниже середины задней верхней подвздошной ости, затем попросите пациента наклониться (держа оба колена в вертикальном положении), чтобы измерить максимальное сгибание позвоночника вперед, при нормальном движении расстояние увеличивается более чем на 5 см, а при поражении позвоночника — менее чем на 4 см. боль в суставах. (5) Тест Патрика (4-сторонний тест нижней конечности): пациент лежит в положении лежа, одно колено согнуто, а пятка помещена на противоположное колено, которое выпрямлено. Эксперт использует одну руку для давления на согнутое колено (когда бедро находится в состоянии сгибания, абдукции и внешней ротации), а другую руку для давления на контралатеральный таз, которое считается положительным, если оно вызывает боль в контралатеральном крестцово-подвздошном суставе. Тест с 4 символами не может быть выполнен при наличии патологии коленного или тазобедренного сустава. Самые ранние изменения при АС происходят в крестцово-подвздошном суставе. На рентгеновских снимках этой области видны размытые субхондральные края кости, эрозия кости, размытые суставные пространства, повышенная плотность кости и сращение суставов. Обычно выделяют 5 классов поражения в зависимости от степени крестцово-подвздошного артрита на рентгенограмме: класс 0 — нормальный, класс I — подозрительный, класс II — легкий крестцово-подвздошный артрит, класс III — умеренный крестцово-подвздошный артрит и класс IV — сросшийся анкилоз сустава. Компьютерная томография (КТ) должна применяться в клинически подозрительных случаях, когда рентгеновские снимки еще не показывают определенного или II и выше класса двусторонних крестцово-подвздошных артритических изменений. Преимущество этого метода заключается также в меньшем количестве ложных срабатываний. Однако, поскольку верхняя часть анатомии крестцово-подвздошного сустава является связочной, неравномерность и расширение суставного пространства при визуализации из-за ее прикрепления затрудняет суждение. Кроме того, субхондральное старение подвздошной части крестцово-подвздошного сустава, похожее на сужение суставного пространства и эрозию, является естественным явлением и не должно рассматриваться как отклонение. Магнитно-резонансная томография (МРТ) лучше, чем КТ, позволяет понять поражение хряща, но при определении крестцово-подвздошного артрита она склонна к ложноположительным результатам и в настоящее время не рекомендуется в качестве рутинного теста из-за своей высокой стоимости. На рентгенограммах позвоночника видны остеофиты позвонков и квадратные изменения, размытость бугорков позвонков, кальцификация паравертебральных связок и образование костных мостиков. Обширные и тяжелые оссифицирующие мостики на поздних стадиях известны как «бамбукоподобный позвоночник». Эрозия кости в области лобкового симфиза, седалищного бугра и мест прикрепления сухожилий (например, пяточной кости), с реактивным склерозом и ворсинчатыми изменениями в прилегающей кости, может привести к образованию новой кости. 4. Лабораторные тесты В активной фазе наблюдается повышенная седиментация, повышенный С-реактивный белок и легкая анемия. Ревматоидный фактор отрицательный, а иммуноглобулины слабо повышены. Хотя частота позитивности HLA-B27 у пациентов с АС составляет около 90%, она не является диагностически специфичной, поскольку нормальные люди также позитивны на HLA-B27. HLA-B27-негативные пациенты не могут быть исключены из АС, если их клиническая картина и визуализация соответствуют диагностическим критериям. 5. Диагностические критерии В последние годы используются различные критерии, но до сих пор применяются Нью-Йоркские критерии 1966 года или пересмотренные Нью-Йоркские критерии 1984 года. Однако для тех, кто временно не соответствует этим критериям, можно обратиться к Европейским критериям первоначальной диагностики спондилоартропатий, а тех, кто им соответствует, также можно включить в эту категорию для диагностики и лечения и наблюдать за ними. (1) Нью-Йоркские критерии (1966): рентгенографически подтвержденный двусторонний или односторонний крестцово-подвздошный артрит (согласно вышеупомянутой классификации 0-IV) с одним или двумя из следующих клинических проявлений, соответственно, т.е. (i) ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во всех трех направлениях: сгибание вперед, боковое сгибание и заднее разгибание; (ii) история или существующие симптомы боли в пояснице; и (iii) разгибание грудной клетки менее 2 или 5 см. Исходя из вышеизложенного, требования для положительного диагноза АС следующие Рентгенологически подтвержденный двусторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени с присоединением как минимум 1 из вышеперечисленных клинических проявлений; или рентгенологически подтвержденный односторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени или двусторонний крестцово-подвздошный артрит II степени с присоединением 1 или 2 из вышеперечисленных клинических проявлений, соответственно. (2) Пересмотренные Нью-Йоркские критерии (1984): (i) боль в нижней части спины продолжительностью не менее 3 месяцев, причем боль улучшается при активности, но не в состоянии покоя; (ii) ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника при передне-заднем и боковом сгибании; (iii) разгибание грудной клетки меньше нормы для того же возраста и пола; (iv) двусторонний сакроилиит II-IV степени или односторонний сакроилиит III-IV степени. Диагноз АС может быть подтвержден при наличии у пациента ④ и любого из ① — ③ соответственно. (3) Критерии Европейской группы по изучению спондилоартропатии: воспалительная боль в позвоночнике или асимметричный синовит преимущественно суставов нижних конечностей, с любым из следующих дополнительных пунктов, т.е.: ① положительный семейный анамнез; ② псориаз; ③ воспалительные заболевания кишечника; ④ уретрит, цервицит или острая диарея в течение 1 месяца до начала артрита; ⑤ двухсторонний тазобедренный сустав чередующиеся боли; (6) заболевание сухожильных терминалей; (7) крестцово-подвздошный артрит. Варианты и принципы лечения】 Лекарства от АС не существует. Однако, если пациенты своевременно диагностируются и получают соответствующее лечение, они могут добиться контроля симптомов и улучшить прогноз. Сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов лечения должно использоваться для облегчения боли и скованности, контроля или уменьшения воспаления, поддержания хорошей осанки, предотвращения деформации позвоночника или суставов и исправления деформированных суставов при необходимости, чтобы улучшить и повысить качество жизни пациентов. 1. нефармакологическое лечение (1) Обучение пациента и его семьи о болезни является неотъемлемой частью общего плана лечения и помогает пациенту активно участвовать в лечении и сотрудничать с врачом. Долгосрочный план также должен включать психосоциальные и реабилитационные потребности пациента. (2) Рекомендовать пациентам тщательно и непрерывно заниматься физическими упражнениями для получения и поддержания наилучшего положения суставов позвоночника, укрепления паравертебральных мышц и увеличения жизненной емкости легких не менее важно, чем медикаментозное лечение. (3) Необходимо сохранять позу стоя с поднятой грудью, подтянутым животом и глазами, направленными как можно дальше вперед. В положении сидя грудь также следует держать вертикально. Спать следует на жесткой кровати, чаще принимать супинированные положения и избегать положений, способствующих деформации сгибания. Подушки должны быть короткими, и от них следует отказаться в случае поражения верхнегрудного или шейного отделов позвоночника. (4) Сократите или избегайте физических нагрузок, которые вызывают постоянную боль. Регулярно измеряйте рост. Ведение учета роста является хорошей мерой для предотвращения раннего искривления позвоночника, которое нелегко обнаружить. (5) Выбрать необходимую физиотерапию для лечения болезненных или воспаленных суставов или других мягких тканей. 2. Медикаментозная терапия (1) Нестероидные противовоспалительные препараты (называемые противовоспалительными препаратами): этот класс препаратов может быстро улучшить боль и скованность в пояснице, уменьшить отек и боль в суставах и увеличить диапазон движения, и является предпочтительным для симптоматического лечения пациентов как на ранней, так и на поздней стадии АС. Существует широкий спектр противовоспалительных препаратов, но их эффективность при АС в целом сопоставима. Индометацин особенно эффективен при АС, но имеет больше побочных эффектов. Индометацин может быть препаратом выбора, если пациент молод и у него нет заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, почек или других органов, а также других противопоказаний. Метод: индометацин 25 мг 3 раза в день, сразу после еды. При ночных болях или значительной утренней скованности значительное улучшение может дать индометациновый суппозиторий 50 мг или 100 мг, введенный в задний проход на ночь перед сном. Другие дополнительные препараты, такие как ацетацин 90 мг один раз в день. Диклофенак обычно в общей суточной дозе 75-150 мг; набуметон 1000 мг один раз на ночь; мелоксикам 15 мг один раз в день; этодолак 400 мг один раз в день; рофекоксиб 25 мг один раз в день; целекоксиб 200 мг два раза в день также используются для лечения этого состояния. Более частыми побочными эффектами противовоспалительных препаратов являются желудочно-кишечный дискомфорт и, в некоторых случаях, язвы; другими, менее распространенными, являются головная боль, головокружение, поражение печени и почек, гематопения, отеки, гипертония и аллергические реакции. Врач должен выбрать один противовоспалительный препарат для каждого случая. Применение двух или более противовоспалительных препаратов одновременно не повышает эффективность лечения, но может усилить побочные лекарственные реакции и даже привести к серьезным последствиям. Противовоспалительные препараты обычно необходимо применять в течение примерно 2 месяцев, затем дозу снижают после полного контроля симптомов и закрепляют на некоторое время в минимальной эффективной дозе, прежде чем рассматривать вопрос о прекращении приема препарата. Если один препарат не эффективен в течение 2-4 недель, его следует заменить на другой противовоспалительный препарат другого класса. Всегда отслеживайте побочные реакции на лекарства и своевременно вносите коррективы в течение курса приема препарата. (2) Салазосульфапиридин: этот препарат может улучшить боль в суставах, отек и скованность при АС, а также снизить уровень сывороточного IgA и другие показатели лабораторной активности. Он особенно подходит для улучшения периферического артрита у пациентов с АС, а также оказывает профилактическое действие на рецидив и уменьшение поражения переднего увеита, осложненного этим заболеванием. На сегодняшний день существует недостаток данных о терапевтическом и прогностическом эффекте этого препарата при лечении мезиальной артропатии при АС. Обычная рекомендуемая дозировка составляет 2,0 г в день в 2-3 приема внутрь. Увеличение дозы до 3,0 г/сутки может повысить эффективность, но также и усилить побочные эффекты. Действие препарата проявляется медленно, обычно через 4-6 недель после приема. Для повышения переносимости пациентами. Обычно его начинают с 0,25 г 3 раза в день, а затем увеличивают еженедельно по 0,25 г до 1,0 г 2 раза в день, или доза и продолжительность лечения могут быть скорректированы в зависимости от состояния или реакции пациента на лечение, и поддерживаются в течение 1-3 лет. Чтобы компенсировать медленное начало действия салазосульфапиридина и его слабый противовоспалительный эффект, в комбинации с ним обычно используется быстродействующее противовоспалительное средство. Неблагоприятные эффекты включают желудочно-кишечные симптомы, сыпь, гемоцитопению, головную боль, головокружение и снижение количества сперматозоидов и аномальную морфологию у мужчин (восстанавливается после прекращения приема препарата). Противопоказан при повышенной чувствительности к сульфаниламидам. (3) Метотрексат: Метотрексат может быть использован у пациентов с активным АС, когда лечение салазосульфапиридином и нестероидными противовоспалительными препаратами не дало результатов. Однако сравнительные наблюдения показали, что он улучшает только проявления периферического артрита, боль и скованность в пояснице и ирит, а также уровень оседания крови и С~реактивного белка, в то время как нет доказательств улучшения рентгенографических поражений медиальных суставов. Метотрексат обычно назначается в дозе 7,5-15 мг, а в отдельных случаях тяжелого заболевания — в повышенных дозах, по мере необходимости, перорально или в виде инъекций, один раз в неделю в течение от шести месяцев до трех лет. Одновременно может применяться 1 противовоспалительный препарат. Хотя преимущество низкой дозы метотрексата заключается в меньшем количестве побочных эффектов, его побочные эффекты все еще являются проблемой, на которую необходимо обратить внимание при лечении. К ним относятся желудочно-кишечный дискомфорт, поражение печени, интерстициальное воспаление легких и фиброз, гемоцитопения, алопеция, головная боль и головокружение и т.д. Поэтому до и после приема препарата следует регулярно проверять рутинные анализы крови, функцию печени и другие соответствующие показатели. (4) Глюкокортикоиды: в некоторых случаях, когда симптомы не удается контролировать даже с помощью высоких доз противовоспалительных препаратов, ударная терапия метилпреднизолоном 15 мг/(кг, д) в течение 3 дней может временно облегчить боль. При болях в пояснице, которые не удается купировать другими методами лечения, инъекции кортикостероидов в крестцово-подвздошные суставы под руководством КТ могут улучшить симптомы у некоторых пациентов, а эффект может длиться около 3 месяцев. Инъекции кортикостероидов длительного действия в полость сустава могут быть показаны в случаях длительного моноартикулярного (например, коленного) выпота, связанного с этим заболеванием. Повторные инъекции следует проводить с интервалом в 3-4 недели, обычно не более 2-3 раз. Пероральная глюкокортикоидная терапия не остановит прогрессирование заболевания и не вызовет побочных эффектов, связанных с длительным лечением. (5) Другие препараты: у некоторых пациентов мужского пола с рефрактерным АС наблюдалось значительное улучшение клинических симптомов и показателей оседания крови и С~реактивного белка после применения талидомида (Thalidomide, Reactive Stop). Начальная доза 50 мг/день увеличивается на 50 мг каждые 10 дней до 200 мг/день для поддержания и 300 мг/день для поддержания в зарубежных странах. Неадекватные дозы неэффективны, и симптомы могут быстро возобновиться после прекращения приема препарата. Побочные эффекты включают сонливость, жажду, снижение количества клеток крови, повышение уровня печеночных ферментов, микроскопическую гематурию и ощущение покалывания в кончиках пальцев. Поэтому пациенты, выбравшие это лечение, должны находиться под тщательным наблюдением, а анализы крови и мочи должны проводиться еженедельно в течение начального периода применения препарата, а функции печени и почек должны проверяться каждые 2-4 недели. При длительном применении препарата следует регулярно проводить неврологические осмотры для выявления возможного периферического неврита. 3. биологические агенты Анти-фактор некроза опухоли-α используется за рубежом для лечения AS, который активен или неэффективен для противовоспалительной лекарственной терапии, и на сегодняшний день есть два агента, инфликсимаб и этанерцепт. инфликсимаб является моноклональным антителом против фактора некроза опухоли, и его использование: 3~5 мг/кг, IV, повторяется один раз с интервалом в 4 недели, обычно используется 3~6 раз. Пациенты с периферическим артритом, воспалением сухожилий и спинальными симптомами, а также C~реактивным белком могут значительно улучшиться после лечения. Однако долгосрочная эффективность этого препарата и его влияние на рентгенографические поражения медиальных суставов еще не изучены. К побочным эффектам относятся инфекции, тяжелые аллергические реакции и волчаночноподобные поражения. Этанерцепт — это рекомбинантный человеческий растворимый белок слияния рецепторов фактора некроза опухоли, который обратимо связывается с TNFα и конкурентно ингибирует связывание TNFα с участком рецептора TNF. За рубежом он используется для лечения активного AS. 25 мг этого препарата вводятся подкожно два раза в неделю в течение 4 месяцев, и пациент может продолжать принимать первоначальную дозу противоревматических препаратов во время лечения. У 80% пациентов улучшаются такие состояния, как утренняя скованность, боли в спине, тендинит, расширение грудной клетки, оседание крови и С~реактивный белок. Показано, что он быстро действует, и его эффективность не снижается с увеличением продолжительности приема. Основным побочным эффектом этого препарата является инфекция. В Китае нет опыта или отчетов об использовании двух вышеуказанных биологических агентов для лечения АС. 4. Хирургическое лечение Сужение суставного пространства, анкилоз и деформация, вызванные вовлечением тазобедренного сустава, являются основными причинами инвалидности при этом заболевании. Для улучшения функции сустава и качества жизни тотальная артропластика тазобедренного сустава является наилучшим вариантом. Большинство пациентов контролируют боль в суставах, а некоторые из них имеют нормальную или почти нормальную функцию, при этом 90 процентов замененных суставов служат более 10 лет. Следует подчеркнуть, что клиническая картина заболевания сильно варьируется по степени тяжести, при этом у некоторых пациентов наблюдается рецидивирующее и непрерывное прогрессирование заболевания, в то время как другие остаются относительно статичными в течение длительного времени и могут нормально работать и жить. Однако прогноз плохой у пациентов с более молодым возрастом начала заболевания, более ранним вовлечением бедра, рецидивирующими эпизодами иридоциклита и вторичного амилоидоза, запоздалой диагностикой, несвоевременным и необоснованным лечением и неприверженностью к длительным функциональным упражнениям. Одним словом, это хроническое прогрессирующее заболевание, которое должно протекать длительное время под наблюдением специалиста. Наша больница имеет богатый клинический опыт в лечении этого заболевания и разработала целый ряд запатентованных китайских лекарств, таких как таблетки Tong Pao Ling Tablets и Tong Pao Ling Compound. Большое количество пациентов прошли лечение с помощью тазосохраняющей хирургии и тотальной артропластики тазобедренного сустава с хорошими результатами.