Расстройства настроения — это группа расстройств, характеризующихся значительными и стойкими изменениями настроения. Он включает в себя депрессивные эпизоды, маниакальные эпизоды и биполярное расстройство. Для этой группы расстройств характерно эпизодическое течение и возвращение к нормальному социальному функционированию в период ремиссии. Лечение основано на медикаментах, дополняемых психотерапией. За исключением очень легких аффективных расстройств, которые можно считать не подлежащими лечению в основном медикаментами, опасно просто надеяться на психологическое лечение вне медикаментозной системы. Хун Ву, отделение психиатрии, Шанхайский центр психического здоровья
Почему нам нужны лекарства? Большинство людей, вероятно, считают, что расстройства настроения в основном вызваны психологическими факторами. Как говорится, «сердцу нужны лекарства», но зачем нужны лекарства?
Давайте кратко рассмотрим причины и патогенез аффективных расстройств. Этиология и патогенез аффективных расстройств очень сложны и пока не ясны. В настоящее время считается, что этиология и патогенез аффективных расстройств связаны со следующими факторами: (1) генетические факторы; (2) нейробиохимические изменения: 5-гидрокситриптаминовая гипотеза, норадреналиновая гипотеза, допаминовая гипотеза, рецепторная и пострецепторная сигнальная система; (3) аномальная нейроэндокринная функция: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (HPA), чрезмерное выделение кортизола из плазмы крови, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось. (4) электрофизиологические изменения в головном мозге: ЭЭГ сна, электроэнцефалограмма (ЭЭГ), вызванная электроэнцефалограмма (ВЭЭГ); (5) нейровизуализационные изменения: увеличенные желудочки (аффективные расстройства), атрофия участков мозга, таких как гиппокамп, миндалина, вентральный стриатум (депрессивные эпизоды), снижение мозгового кровотока в левой лобной доле и левой передней поясной извилине (депрессивные эпизоды). (6) Психосоциальные факторы: общие негативные события, такие как вдовство, развод, разлад в браке, безработица, тяжелое физическое заболевание, тяжелая болезнь или внезапная смерть члена семьи, плохое экономическое положение, низкий социальный класс и т.д.
Современные исследования не выявили окончательно конкретной этиологии аффективных расстройств. Однако преобладает мнение, что это сочетание причин, т.е. человек обладает определенными предрасполагающими качествами, которые, будучи стимулированы внешними факторами окружающей среды, в конечном итоге приводят к возникновению заболевания.
Независимо от причины, современная наука подтверждает, что экологические, поведенческие и стрессовые факторы значительной интенсивности и частоты могут изменять биологию человека через посреднические эффекты, такие как изменения в определенных нейротрансмиттерах, изменения в экспрессии определенных генов, изменения в электрофизиологии мозга и изменения в визуализации мозга. Это механизмы действия препаратов, используемых в настоящее время в клинической практике, в частности, нейротрансмиттерная гипотеза, а также гипотезы рецепторной и пострецепторной сигнализации.
Поскольку медикаменты играют столь важную роль в лечении аффективных расстройств. Каковы же принципы и области, вызывающие беспокойство? Далее мы представим принципы фармакологического лечения отдельно для депрессивных расстройств, маниакальных эпизодов и биполярных расстройств.
(1) Депрессивные расстройства.
[Принципы фармакотерапии].
① Принцип индивидуального подхода к лечению.
② Принцип однократного приема лекарств: одно лекарство, насколько это возможно, должно быть в достаточном количестве и проходить полный курс лечения.
(3) Принцип начала приема лекарств в небольших дозах и постепенного увеличения дозы.
④ Принцип переключения и комбинирования лекарств: переход на другой класс лекарств с другим механизмом действия; при неэффективности переключения можно рассмотреть комбинацию двух антидепрессантов (в целом, комбинация более двух антидепрессантов не рекомендуется).
(5) Принцип медленного снижения дозы: дозу следует снижать постепенно и медленно и не прекращать резко, чтобы избежать «синдрома отмены» и рецидива.
(6) Принцип раннего выявления и раннего лечения: раннее выявление и лечение легкой депрессии приведет к лучшему прогнозу и сокращению времени лечения.
(vii) принцип полного лечения: острая фаза, фаза консолидации и поддерживающая фаза, а также приверженность долгосрочному поддерживающему лечению.
(8) Во время лечения антидепрессантами следует внимательно следить за возможностью возникновения мании или быстрой цикличности, а депрессивные эпизоды биполярного расстройства следует лечить комбинацией стабилизаторов настроения.
[Выбор лечебных препаратов].
1) Классификация и действие антидепрессантов
По механизму действия они могут быть классифицированы как ингибиторы обратного захвата 5-HT и NA, селективные ингибиторы обратного захвата NA, селективные ингибиторы обратного захвата 5-HT, ингибиторы моноаминоксидазы, неэргические и специфические 5-HTэргические антидепрессанты, антагонисты/ингибиторы обратного захвата 5-HT-рецепторов и т.д.
2) Выбор антидепрессантов
(i) Антидепрессанты с седативным эффектом могут быть предпочтительны для пациентов со значительным возбуждением.
(ii) SSRIs и кломипрамин могут быть предпочтительны для пациентов с обсессивно-компульсивными симптомами.
(iii) Амоксапин предпочтительнее бупропиона для пациентов с психотическими симптомами, а бупропион не подходит и часто требует комбинации антипсихотиков, таких как сульпирид, рисперидон и оланзапин, в дополнение к антидепрессантам.
④TCA подходят для тех, кто имеет значительную бессонницу и симптомы тревоги, и могут также сочетаться с бензодиазепинами.
(v) Мипрамин и моклобемид предпочтительны для пациентов со значительной психомоторной заторможенностью.
(vi) МАОИ и СИОЗС при атипичной депрессии.
(vii) Для пациентов с физическими заболеваниями и пожилых пациентов предпочтительны препараты с высоким профилем безопасности, низким уровнем побочных эффектов и хорошей переносимостью.
(viii) История приема лекарств в прошлом особенно важна при подборе препаратов для пациентов с рецидивами: для тех, чье лечение было когда-то эффективным, а затем привело к рецидиву из-за снижения дозы или прекращения приема, первоначальный препарат в большинстве случаев все еще эффективен.
(3) Этапы лечения Можно разделить острый период лечения, период консолидации и период поддержания.
Острая фаза лечения: Основной целью является контроль симптомов, обычно для этого требуется 6-8 недель адекватного лечения антидепрессантами.
Фаза консолидации: Основная цель — предотвратить повторное появление симптомов.
Период поддерживающего лечения: основная цель — предотвратить рецидив.
(2) Маниакальный эпизод
[Принципы лечения наркомании].
Медикаментозное лечение маниакального эпизода в основном основано на стабилизаторах настроения, а при необходимости могут быть использованы антипсихотики или бензодиазепины в комбинации. Следуйте принципам индивидуализированного медикаментозного лечения, начиная с малых доз, постепенно увеличивая дозу и весь курс лечения.
Выбор терапевтических препаратов
1) Классификация и действие терапевтических препаратов
Стабилизаторы настроения, также известные как антиманиакальные препараты, — это класс препаратов, которые лечат манию и предотвращают маниакальные или депрессивные эпизоды при биполярном расстройстве, и не вызывают маниакальных или депрессивных переходов.
Механизм действия солей лития еще не до конца выяснен, они могут действовать путем влияния на распределение Na+, K+, Ca2+ и Mg2+ внутри и вне нервной клетки, ингибирования высвобождения NE и DA в мозге и стимулирования их обратного захвата, стимулирования высвобождения 5-HT и ингибирования реакций, опосредованных аденилатциклазой и фосфолипазой C.
Механизм действия противоэпилептических препаратов в качестве стабилизаторов настроения еще не выяснен.
2) Выбор терапевтических средств
Соль лития: Соль лития является препаратом выбора для лечения маниакальных эпизодов, и может использоваться как при острых эпизодах мании, так и для поддерживающего лечения в период ремиссии, с эффективностью около 80%.
Противоэпилептические препараты: эти препараты используются, когда карбонат лития не эффективен или не переносится.
Антипсихотики: У пациентов с острыми тяжелыми маниакальными или смешанными эпизодами с сильным возбуждением, ажитацией, агрессией или с психотическими симптомами на ранних стадиях лечения можно использовать комбинацию антипсихотиков в течение короткого периода времени.
Антипсихотики первого поколения эффективны при маниакальных эпизодах и более эффективны, чем литий, при двигательном возбуждении.
Антипсихотики второго поколения оказывают стабилизирующее действие на эмоции, и все они с большей эффективностью контролируют маниакальные эпизоды.
Бензодиазепины: контролируют острые симптомы, такие как возбуждение, ажитация и агрессия, а также улучшают бессонницу.
[Неблагоприятные лекарственные реакции и их профилактика].
Карбонат лития.
(1) Желудочно-кишечные реакции; (2) Неврологические реакции; (3) Реакции эндокринной системы; (4) Почечные реакции; (5) Острая токсичность.
(3) Биполярное расстройство
[Принципы лечения наркомании].
(1) Принцип базового использования стабилизаторов настроения: клинический тип биполярного расстройства, выбор стабилизаторов настроения.
(ii) Принцип лечения комбинированными препаратами: своевременное сочетание лекарств может использоваться в зависимости от потребностей состояния.
③ Принцип длительного лечения: придерживайтесь принципа длительного лечения.
④ Принцип регулярного контроля концентрации крови: регулярный контроль концентрации в крови соли лития, вальпроата и карбамазепина.
[Выбор лечебных препаратов].
(1) При биполярном расстройстве лечение маниакальных эпизодов обычно предпочтительнее лечения литием.
(2) Для лечения биполярного расстройства с депрессивными эпизодами в качестве препаратов первой линии можно использовать литий и ламотриджин.
3) Для лечения биполярного расстройства, протекающего в виде смешанных или быстроциклических эпизодов, литий менее эффективен. Предпочтение следует отдавать вальпроату или карбамазепину.
В заключение следует отметить, что медикаменты играют ключевую роль в лечении аффективных расстройств. Главное для пациентов — следовать рекомендациям врача и использовать лекарства под его руководством. Пациенты также должны быть честны со своими врачами относительно своей истории болезни, истории приема лекарств в прошлом, побочных эффектов, физического состояния, употребления лекарств и финансового положения, чтобы они могли разработать соответствующий план лечения.