Передача вируса от матери ребенку является основным путем заражения ВГВ, и в Китае от 30% до 50% пациентов с хроническим гепатитом В инфицированы через путь передачи от матери ребенку, поэтому прерывание передачи вируса от матери ребенку является ключевым инструментом контроля эпидемии гепатита В в Китае. В данной статье обсуждаются неспецифическая профилактика, специфическое лечение, варианты передачи вируса от матери ребенку и оценка эффективности прерывания, с целью достижения консенсуса в отношении прерывания передачи вируса гепатита В от матери ребенку. Женщинам с хронической HBV-инфекцией, желающим забеременеть, если они соответствуют показаниям к анти-HBV лечению до беременности, можно назначить противовирусное лечение, а вопрос о беременности можно рассматривать только после 6 месяцев противовирусного ответа. Для пациентов, которые не соответствуют показаниям к анти-ВГС, если нагрузка ДНК HBV низкая (менее 10^5 копий/мл для HBsAg-положительных пациентов или менее 10^4 копий/мл для HBeAg-отрицательных пациентов) и нет значительного фиброза печени, противовирусная терапия может быть отложена до родов. Если ДНК HBV повышается до уровня более 10^7 копий/мл, следует использовать препараты класса В для снижения нагрузки ДНК HBV в середине и на поздних сроках беременности, чтобы снизить риск передачи вируса от матери ребенку. 2. пропаганда здорового образа жизни: повышение уровня знаний по профилактике и контролю здоровья матери: усилить питание во время беременности, избегать переутомления, сбалансировать питание, усилить физические нагрузки, ограничить интенсивные нагрузки, избегать коллизии и экструзии живота и шока, защищать плацентарный барьер, избегать поведения высокого риска, бросить курить и пить. 3. формальное обследование матери и печени: общее требование к дородовым осмотрам на протяжении всей беременности составляет от 9 до 13 раз. Беременные женщины с HBV-инфекцией подвержены высокому риску, поэтому продолжительность дородовых осмотров должна быть соответствующим образом сокращена. При наличии каких-либо отклонений необходимо проводить регулярные осмотры в соответствии со сроками наблюдения, рекомендованными специалистом. Во время дородовых осмотров врач должен подробно расспросить беременную женщину о ее предыдущих менструальных циклах и общем состоянии здоровья, о том, были ли у нее в прошлом неудачные роды, а также тщательно расспросить о недавней истории лихорадки, инфекций и любой истории аномальной функции печени, чтобы всесторонне оценить состояние здоровья печени и предсказать, сможет ли она благополучно перенести беременность. 4. меры во время родов: уделите внимание энергетическому питанию во время родов, чтобы снизить физическую нагрузку матери. Выбирайте способ родоразрешения для пациенток с легким гепатитом в соответствии с акушерскими показаниями. У женщин с тяжелой формой гепатита родоразрешение путем кесарева сечения следует проводить через 24-48 часов активного консервативного лечения. Предотвратить травмирование родового канала во время родов, избежать или уменьшить родовые травмы, асфиксию и аспирацию околоплодных вод у новорожденных, а также уменьшить передачу инфекции от матери к ребенку. 5. быстро удалить ребенка из зараженной среды после родов: Факторы, приводящие к передаче инфекции от матери ребенку, включают воздействие на ребенка цервикальных выделений и материнской крови. (i) Иммунотерапия Вероятность передачи HBV-инфекции от матери ребенку при рождении от HBeAg-положительных и отрицательных беременных женщин составляет около 90% и 40% соответственно. Трансплацентарная передача составляет ≤5% от передачи инфекции от матери к ребенку. Факторы риска трансплацентарной передачи включают положительный HBeAg матери, высокие титры HBsAg и высокую нагрузку ДНК HBV. У HBsAg-положительных беременных женщин вероятность перинатальной передачи не зависит от способа родоразрешения, независимо от HBeAg-позитивности или высокого уровня вирусной репликации. Вакцинация новорожденных против ВГВ в течение 24 часов после родов может снизить риск передачи вируса от матери ребенку примерно на 80%, а иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) должен быть введен в течение 24 часов после родов (предпочтительно в течение 6 часов), чтобы помочь снизить риск передачи вируса от матери ребенку. 1. Активная иммунизация — вакцина против гепатита В Мета-анализ показал, что относительный риск передачи вируса от матери ребенку составил 0,28 (95% ДИ: 0,2C0,4) у привитых против гепатита В младенцев по сравнению с непривитыми. Активная иммунизация только вакциной против ВГВ (т.е. без HBIG) может использоваться в некоторых отдаленных районах, где тестирование беременных женщин на HBsAg затруднено. Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования показали, что 3-4 дозы вакцины против ВГВ, введенные в течение 12 часов после рождения без HBIG новорожденным, родившимся от матерей с двойным положительным HBsAg и HBeAg, предотвращают от 70% до 95% перинатальных инфекций ВГВ в соответствии с рекомендованной схемой. Исследования, проведенные в районах с высокой распространенностью инфекции ВГВ, показали, что немедленное послеродовое введение Первая вакцинация против ВГВ сразу после рождения, вторая — в возрасте от 1 до 2 месяцев и третья — в возрасте от 6 до 8 месяцев может дать высокоэффективный эффект активной иммунизации. Что касается ведения матери, то все беременные женщины должны проходить плановый скрининг на маркеры ВГВ на ранних сроках беременности. Те, у кого за последние 6 месяцев было более одного или несколько половых партнеров с положительным результатом на HBsAg, должны пройти повторное тестирование во время родов. 2. пассивная иммунизация — иммуноглобулин А против гепатита В Мета-анализ показал, что добавление пассивной иммунизации с HBIG еще больше снижает относительный риск заражения ВГВ по сравнению с новорожденными, получавшими только вакцину (0,54, 95% ДИ от 0,41 до 0,73). Пассивная иммунизация вакциной против ВГВ и HBIG в течение 12-24 часов после рождения, с последующими двумя-тремя последовательными вакцинациями, эффективна для предотвращения передачи вируса от матери ребенку у беременных женщин с острой или хронической инфекцией ВГВ, которые одновременно являются HBsAg и HBeAg положительными, с эффективностью от 85% до 95%. Хотя клинические испытания подтвердили, что вакцинация против ВГВ и HBIG эффективны только в течение 24 часов после рождения, исследования показали, что HBIG, введенный в течение 72 часов после заражения, также может обеспечить защиту. Защита (ii) Препараты против ВГВ и исследования их репродуктивной безопасности Интерферон и нуклеозидные (кислотные) препараты в настоящее время являются основными препаратами для лечения гепатита В. Многочисленные клинические исследования показали, что интерферон и нуклеозидные (кислотные) препараты являются основой лечения. Большое количество клинических исследований показало, что интерфероны и нуклеозидные аналоги могут в значительной степени решить проблему тенденции острого гепатита В к переходу в хроническую форму в естественном состоянии, а также стабилизировать и обратить вспять патологический процесс примерно у 80% пациентов с хроническим гепатитом В. Некоторые клинические исследования показывают, что терапия нуклеозидными (кислотными) препаратами также эффективна при декомпенсированном циррозе печени и тяжелом гепатите, связанном с гепатитом В. В исследованиях репродуктивной токсичности у самцов и самок крыс, получивших дозу LdT, в 14 раз превышающую рекомендуемую терапевтическую дозу для человека, не наблюдалось никаких признаков нарушения фертильности. В доклинических исследованиях тератогенных эффектов LdT не наблюдалось, а также не было отмечено негативного влияния LdT на эмбриональное развитие. Исследования на беременных крысах и кроликах показали, что LdT может проходить через плаценту. Токсикологические исследования развития у крыс и кроликов не выявили признаков повреждения плода от LdT в дозах, превышающих рекомендуемую терапевтическую дозу для человека в 6 и 37 раз соответственно. Литература по клиническим исследованиям LdT для лечения гепатита В при беременности скудна, и его репродуктивная и развивающая токсичность у людей требует дальнейшего наблюдения. В отечественном исследовании изучалось блокирующее действие LdT на внутриутробную инфекцию у плодов пациентов с хроническим гепатитом В на поздних сроках беременности. 31 пациент в группе лечения получал LdT с 28 по 32 неделю беременности до 30 дней после родов; 30 пациентов в контрольной группе получали одновременное наблюдение с 28 по 32 неделю беременности, но не получали LdT, и все младенцы были вакцинированы в течение 6 часов и 30 дней после рождения. Все младенцы были привиты вакциной против гепатита В и иммуноглобулином против гепатита В в течение 6 часов и 30 дней после рождения, а сывороточные маркеры гепатита В и ДНК HBV были собраны из бедренной венозной крови до вакцинации против гепатита В и иммуноглобулина против гепатита В, а также в возрасте 7 месяцев. Уровень позитивности HBsAg в сыворотке крови при рождении составил 6,5% и 16,7% в группах лечения и контроля соответственно, без существенной разницы между двумя группами; однако уровень позитивности HBsAg в сыворотке крови в возрасте 7 месяцев составил 0 и 13,3% соответственно, с существенной разницей между двумя группами. Повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови при рождении наблюдалось в 8 и 9 случаях в группах лечения и контроля соответственно, других побочных эффектов у матери и ребенка обнаружено не было, что позволяет предположить, что противовирусное лечение LdT на поздних сроках беременности может безопасно и эффективно прервать передачу ВГВ от матери к ребенку. 2. Тенофовир (TNV) Исследования на животных показали, что у макак-резусов, получавших терапевтическую дозу, в 25 раз превышающую рекомендуемую для человека, на сроке беременности от 3 до 21 недели, не наблюдалось значительных отклонений в развитии плода, однако наблюдался незначительный остеопороз. Обратимое нарушение минерализации костей, снижение минеральной плотности костной ткани и остеохондроз возникали у животных младшего и среднего возраста при применении высоких доз тенофовира у различных животных (обезьян, крыс, собак и т.д.). Клинические исследования с использованием TNV у 606 беременных женщин в течение первых 3 месяцев беременности и у 336 беременных женщин в течение 3-6 месяцев беременности показали не только эффективное подавление ДНК HBV у беременных женщин, но и отсутствие значительных побочных эффектов. Частота врожденных пороков развития составила 2,3% у беременных женщин, применявших TNV в течение первых трех месяцев беременности, и 1,5% у тех, кто использовал его в течение трех-шести месяцев, что аналогично контрольной группе без нуклеозидных аналогов. 3. ламивудин (LAM) В исследованиях на животных не было обнаружено значительной репродуктивной токсичности LAM. При введении LAM в дозе, в 60 раз превышающей клинически рекомендуемую дозу для людей, у крыс и кроликов не наблюдалось значительных тератогенных эффектов. Ранняя эмбриональная смертность увеличивалась у кроликов при концентрациях, аналогичных рекомендуемой дозе для человека, но не у крыс при дозе, в 60 раз превышающей рекомендуемую дозу для человека. Исследования на беременных крысах и кроликах показали, что LAM может проходить через плаценту к плоду, но ни в одном из случаев не было выявлено значительных тератогенных эффектов. LAM уже давно используется для лечения хронической HBV-инфекции у беременных женщин, но до сих пор не было клинических сообщений о репродуктивных или эмбриотоксических эффектах, связанных с ламивудином. В контролируемом клиническом исследовании 38 HBV-инфицированных женщин, которые были беременны и продолжали принимать LAM на протяжении всей беременности, не наблюдалось осложнений беременности или дефектов плода, не было перинатальной передачи HBV, а частота инфицирования HBV существенно не отличалась от таковой в той же популяции при использовании обычной активной и пассивной иммунизации. Из 38 беременных женщин, получавших противовирусную терапию, 35 не имели виремии HBV, а 10 (26,3%) достигли сероконверсии HBeAg. У 2 беременных женщин, которые решили прекратить лечение ламивудином во время беременности, на шестом месяце развился активный гепатит (аномальная АЛТ). В многоцентровом контролируемом клиническом исследовании 89 и 61 пациентка с хроническим гепатитом В лечились LAM и находились под одновременным наблюдением с 32 ± 2 недели беременности до 4 недель до и после родов, соответственно. Все младенцы были вакцинированы против ВГВ после рождения, а некоторые получили 200 ЕД иммуноглобулина против гепатита В в течение 24 часов после рождения, и младенцы были протестированы на вирусологические показатели гепатита В через 52 недели после рождения. Уровень необнаружения HBVDNA у матерей (98%) был значительно выше, чем в контрольной группе (31%); уровень позитивности сывороточных анти-HBs у младенцев в группе, получавшей ламивудин (84%), был значительно выше, чем в контрольной группе (61%); частота побочных явлений у матерей и младенцев была одинаковой в обеих группах, и серьезных побочных явлений не было ни в одной из групп. Это позволяет предположить, что применение LAM на поздних сроках беременности может безопасно и эффективно снизить нагрузку ДНК HBV в сыворотке крови матери и уменьшить риск передачи HBV от матери ребенку. 4. другие противовирусные препараты (1) энтекавир (ETV): в дозе, в 35 раз превышающей рекомендуемую дозу для человека, ETV вызывает дегенеративные изменения в семявыносящих протоках у грызунов и собак. При дозе, в 3100 раз превышающей рекомендуемую дозу для человека, ETV вызывал снижение массы тела, аномальную морфологию хвоста и позвоночника и снижение оссификации (позвонков, пальцев ног и фаланг) у плодов крыс, наблюдалось избыточное формирование поясничных позвонков и ребер у плодов, а также снижение оссификации и избыточное формирование ребер у кроликов при более высоких дозах. (2) Адефовир (АДВ): внутривенное введение АДВ крысам во время беременности в дозе, в 38 раз превышающей рекомендуемую терапевтическую дозу для человека, вызвало не только значительную материнскую токсичность, но и эмбриотоксичность и пороки развития плода, о чем свидетельствует повышенная частота генерализованных отеков, впалых глазных пузырей, пупочной грыжи и загибания хвоста. (3) Интерфероны: Исследования на животных показали, что интерферон-альфа и бета обладают значительной репродуктивной токсичностью, проявляющейся в остановке овуляции и аборте в зависимости от дозы. Имеются также клинические сообщения о врожденных пороках развития и преэклампсии у людей. Поэтому использование ETV, ADV или препаратов на основе интерферона для лечения инфицированных ВГВ беременных женщин в первые 6 месяцев беременности и в любое время во время беременности не рекомендуется, как и использование этих трех препаратов для профилактики передачи ВГВ от матери ребенку. (iii) Классификация анти-ВГВ препаратов для беременных Существует значительная корреляция между статусом носительства ВГВ и перинатальной смертностью, врожденными пороками развития и низким весом при рождении, а материнский статус нагрузки ВГВ является независимым фактором риска неблагоприятных перинатальных исходов. Хотя гепатит может обостриться после родов, у большинства беременных женщин с хронической HBV-инфекцией во время беременности наблюдается менее тяжелое заболевание печени.