Достижения в лечении грыж поясничных дисков I. Эффективность традиционных операций при грыжах поясничных дисков 1. Оценка долгосрочной эффективности классической поясничной дискэктомии Yorimitsu et al. провели систематический обзор пациентов, перенесших классическую поясничную дискэктомию в течение более 10 лет, путем прямого осмотра или анкетирования с использованием оценки по шкале JOA для анализа послеоперационных проблем, таких как остаточные боли в пояснице или рецидив грыжи диска после операции. Средний показатель улучшения по шкале JOA при наблюдении составил 73,5±21,7%; у 74,6% пациентов сохранялись остаточные боли в пояснице, и только у 12,7% — сильные боли в пояснице. Большинство пациентов с выраженной болью в пояснице были моложе 35 лет на момент операции и имели дооперационную прогрессирующую дегенерацию диска [1]. Loupasis et al. ретроспективно проанализировали 109 пациентов с грыжей диска в поясничном отделе позвоночника, в ходе наблюдения за которыми выясняли степень облегчения боли в пояснице и ногах, удовлетворенность эффективностью операции, потребность в обезболивающих препаратах после операции, активность, трудоспособность и необходимость повторной операции. На заключительном контрольном этапе 64% пациентов были удовлетворены эффективностью операции, средний балл по шкале ODI составил 18,9. 28% из 101 пациента, перенесшего первичную операцию, по-прежнему испытывали значительные боли в пояснице и ногах. Что касается результатов операции, то 65% пациентов были очень довольны, 29% — удовлетворены и 6% — не удовлетворены. В ходе анализа было установлено, что такие факторы, как тяжелый физический труд, особенно в сельском хозяйстве, и низкий уровень образования, являются негативными показателями хорошего исхода. Использование этих показателей на дооперационном этапе позволяет оценить пациентов с высоким риском плохого долгосрочного исхода [2]. Dvorak et al. провели ретроспективный анализ 575 пациентов, перенесших первичную операцию по поводу грыжи поясничного диска, из которых 371 (4-17 лет после операции) были прослежены. 255 (70%) пациентов по-прежнему испытывали боль в пояснице, 83 (23%) — постоянную и сильную боль, 172 (45%) — остаточный радикулит, 131 (35%) — нуждались в наблюдении, а 17% — в повторной операции [ 3]. 3]. В Китае Hou Shuxun et al. изучали долгосрочную эффективность лечения пациентов с грыжей поясничного диска после удаления пульпозного ядра. 104 из 1000 пациентов с грыжей поясничного диска, которым было выполнено удаление пульпозного ядра (метод «открытого окна», гемиламинэктомия и тотальная ламинэктомия), находились под наблюдением, послеоперационное облегчение симптомов, возвращение к работе и удовлетворенность операцией анализировались с помощью анкетирования, а высота и стабильность межпозвонковых промежутков поясничного отдела позвоночника до и после операции сравнивались с данными пациентов, у которых полностью сохранились рентгенологические данные. Отличные показатели эффективности операции в трех группах составили 83,8%, 77,3% и 43,5% соответственно; средние сроки возвращения к работе и возвращения к трудовой деятельности — 4,3 месяца и 84,6%, 4,6 месяца и 86,4% и 4,4 месяца и 77,8% соответственно. Эффективность группы открытого окна и группы полуламинэктомии была значительно выше, чем у группы полной ламинэктомии. Существенной разницы между группой открытого окна и группой гемиламинарных пластин не было. Средняя потеря высоты поясничного межтелового промежутка через 9 лет после операции составила 36%, но у большинства пациентов не развилась локальная нестабильность. Авторы пришли к выводу, что метод «открытого окна» и гемиламинэктомии с удалением пульпозного ядра для лечения грыж поясничных дисков позволяет достичь хорошей долгосрочной эффективности. Уменьшение высоты межпозвонкового пространства после удаления пульпозного ядра не обязательно приводит к межпозвонковой нестабильности и компрессии нервных корешков, а удаление пульпозного ядра остается надежным и эффективным методом лечения грыжи поясничного диска [4]. Chen Bohua et al. ретроспективно проанализировали среднесрочные и отдаленные результаты лечения 273 пациентов с грыжей поясничного диска, которым было выполнено удаление пульпозного ядра, и результаты показали, что среднесрочная послеоперационная эффективность была лучше, однако с увеличением времени отличные показатели снижались. Авторы пришли к выводу, что открытая декомпрессия пульпозного ядра превосходит по эффективности декомпрессию при гемиламинэктомии и тотальную ламинэктомию [5]. Послеоперационная поясничная нестабильность является одним из основных долгосрочных осложнений классической поясничной дискэктомии, однако частота ее возникновения невелика. Cauchoix et al. наблюдали 520 пациентов с поясничной дискэктомией в течение 18 лет и обнаружили, что частота возникновения поясничной нестабильности составила всего 5,9% (31 пациент). Авторы пришли к выводу, что нестабильность поясничного отдела позвоночника после поясничной дискэктомии встречается относительно редко и не требует сращения на момент первичной операции [6]. Padua et al. проанализировали 150 пациентов, используя опросники, объективные баллы и рентгеновские снимки в положении сидя, и результаты визуализации показали, что нестабильность позвоночника присутствовала у 20% (30) пациентов, но симптомы имелись только у 6% (9) пациентов [7]. Это свидетельствует о том, что долгосрочная эффективность лечения начальной грыжи поясничного диска с помощью классической дискэктомии является удовлетворительной, а у молодых работников ручного труда после классического хирургического лечения сохраняется определенная частота рецидивов (особенно у пациентов с высокосохранными дисками после операции), остаточные боли в пояснице, нестабильность поясничного отдела позвоночника, психологические нарушения и многие другие проблемы. 2, долгосрочная эффективность поясничной дискэктомии, дополненной синтезом грыжи поясничного диска Классическая хирургия имеет определенные проблемы, поэтому некоторые ученые пытаются проводить поясничную дискэктомию на основе одновременно дополненной внутренней фиксации или синтеза позвоночника без внутренней фиксации. Терапевтический эффект этого вида операций до сих пор остается спорным. Takeshima et al. провели проспективное исследование клинических исходов и результатов визуализации 96 пациентов с грыжей поясничного диска. Среди них было 45 случаев только поясничной дискэктомии и 51 случай поясничной дискэктомии со сращением. Клинические исходы оценивались по шкале боли в пояснице JOA. Результаты показали, что показатели эффективности в группе без сращения и в группе со сращением составили 73% и 82%, соответственно, без существенной разницы в эффективности. Однако степень уменьшения боли в пояснице после операции была более значительной в группе слияния, а частота рецидивов грыжи поясничного диска в оперированном сегменте была выше в группе без слияния, в то время как в группе слияния рецидивов не было; интраоперационное кровотечение, время операции, пребывание в стационаре и больничные расходы были значительно меньше в группе без слияния, чем в группе слияния. Визуализация показала, что высота межпозвонкового пространства со временем уменьшилась как в группе слияния, так и в группе без слияния, а изменение высоты межпозвонкового пространства и подвижность поясничного отдела позвоночника не были связаны с клиническими исходами [8]. Несмотря на то, что плюсы и минусы фузии после поясничной дискэктомии являются спорными, показаний к фузии у пациентов с грыжей поясничного диска при первой операции нет. Сращение поясничного отдела при грыже поясничного диска не улучшает результаты операции. Young наблюдал 1005 пациентов, перенесших операцию по поводу грыжи поясничного диска, в среднем в течение 8 лет. Из них 450 пациентам было выполнено заднее сращение с поясничной дискэктомией, а 555 — только поясничная дискэктомия. Было выявлено, что в группах, где проводилось сращение и не проводилось сращение, не было разницы в показателях отличной эффективности (73%, 82%, соответственно). Однако долгосрочное облегчение радикулита в обеих группах составило 73% и 48% соответственно, а долгосрочное облегчение боли в пояснице — 68% и 52% соответственно. Группа скрепления была значительно лучше, чем группа без скрепления, в плане облегчения боли в пояснице и радикулита. В этой группе были такие случаи, как истмическая трещина, соскальзывание, боковая выпуклая врожденная аномалия развития, дегенерация синапса малого сустава, перелом и рецидив, что позволяет предположить, что дополнительное сращение возможно в случае грыжи поясничного диска в сочетании с другими аномалиями [9]. Eie проследил за 259 пациентами с грыжей поясничного диска, из которых 119 пациентам была выполнена простая поясничная дискэктомия, а 68 пациентам — поясничная дискэктомия без фиксированного сращения. Ранние послеоперационные результаты были сходными в обеих группах, а уровень удовлетворенности составил 89% и 88% соответственно. При наблюдении в течение 6-7 лет после операции разницы в эффективности между двумя группами не было. Что касается обезболивания, то уровень удовлетворенности составил 85% в группе фузии по сравнению с 76% в группе нефузии, что было лучше, чем в группе нефузии. Частота рецидивов боли в группе только поясничной дискэктомии и группе поясничной дискэктомии и фузии составила 27% и 15% соответственно. Причины боли в группе без операции: рецидив грыжи диска (10%), спайки или остеохондральные поражения (17%). В группе фузии причинами боли были: псевдоартроз (9%), рецидив грыжи поясничного диска (3%) и другие причины (3%). Это позволяет предположить, что в группе фузии лучше удается уменьшить остаточные послеоперационные боли в пояснице, а также то, что фузия сложнее классической операции, имеет свои осложнения и рекомендуется к применению у молодых работников ручного труда [10].К такому же выводу пришли результаты исследования Matsunaga et al. Donceel et al. ретроспективно проанализировали возвращение к труду 3956 пациентов, прооперированных по поводу грыжи поясничного диска, включая 126 случаев чрескожного удаления пульпозного ядра, 286 случаев поясничной дискэктомии и фузии и 3544 случая классической поясничной дискэктомии. Семьдесят процентов пациентов из группы классической поясничной дискэктомии или чрескожной нуклеотомии вернулись к работе в течение 12 месяцев после операции, и только 45 процентов из группы слияния, причем поясничная дискэктомия с слиянием не улучшила результаты хирургического лечения [12]. Inoue et al. сообщили о 8,5-летнем наблюдении за 350 пациентами, которым была выполнена передняя дискэктомия и фузия по поводу грыжи поясничного диска, при этом в 94,3% случаев было достигнуто костное сращение. Послеоперационная миелография подтвердила, что передняя дискэктомия привела к адекватной невральной декомпрессии. 223 пациента имели хорошие хирургические исходы при длительном наблюдении. Хорошие клинические результаты были связаны с восстановлением высоты межпозвонкового пространства и нормальной ориентации тел позвонков в результате передней операции. Авторы пришли к выводу, что данный хирургический подход подходит для молодых рабочих с болями в пояснице и радикулитом, а также для пациентов с нестабильностью позвоночника [13]. Matssunaga et al. провели ретроспективное исследование группы работников ручного труда и спортсменов, которым была выполнена резекционная или чрескожная поясничная дискэктомия (51) или поясничная дискэктомия и фузия (29), и обнаружили, что пациенты, которым была выполнена только поясничная дискэктомия, вернулись к работе в более короткие сроки, однако 22% пациентов в группе, где была выполнена только поясничная дискэктомия, не смогли вернуться к уровню активности, который был у них до операции. Показатели возвращения к работе или занятиям спортом через 1 год после операции составили 54% и 89% для пациентов, перенесших только поясничную дискэктомию, по сравнению с пациентами, перенесшими поясничную дискэктомию и сращение, соответственно. Авторы пришли к выводу, что поясничную дискэктомию, дополненную сращением, следует использовать для работников ручного труда и спортсменов [11]. В большинстве литературных источников сообщается, что хирургическое лечение грыжи поясничного диска с добавлением слияния позвонков уменьшает остаточные послеоперационные боли в пояснице, но не улучшает результаты операции, и нет убедительных медицинских доказательств в пользу того, что слияние должно выполняться в рутинном порядке при первичной поясничной дискэктомии. Сращение может рассматриваться как вариант для молодых людей, занимающихся спортом и ручным трудом, при грыже поясничного диска большой протяженности в сочетании с сильной осевой болью, а также при грыже поясничного диска в сочетании с другими патологиями. По мнению Ху Югу, цель классической операции при грыже поясничного диска с поясничным сращением заключается в достижении стабильности поясничного отдела и уменьшении повторного образования грыжи диска, и ее следует рассматривать в следующих случаях: (1) Грыжа высокого поясничного диска T12/L1 и L1/2. После удаления одного сегмента диска в тораколюмбальном соединении другой сегмент по биомеханическим причинам склонен к образованию грыжи. ( 2) При тотальной ламинэктомии и синовэктомии после операции легко возникает поясничная нестабильность или спондилолистез поясничного отдела, что снижает эффективность лечения и провоцирует повторное образование грыжи диска. ( 3) Стеноз поясничного отдела позвоночника с грыжей поясничного диска, поскольку при удалении межпозвонкового диска необходимо устранить стеноз канала нервного корешка или центрального канала, задние структуры позвоночника оказываются слишком поврежденными, что влияет на стабильность позвоночника. ( 4) Крайне латеральная грыжа поясничного диска (грыжа в области IV) при хирургическом подходе с синовэктомией, после операции отсутствует синовэктомия с одной стороны позвоночника, что влияет на стабильность данного сегмента. ( 5) Грыжа поясничного диска в сочетании с деформацией развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа возникла в сегменте L5/S1, из-за изменения напряжения нижних поясничных позвонков при исходной деформации возникает вероятность повторной протрузии исходного сегмента или протрузии другого сегмента. ( 6) Повторная операция по поводу грыжи поясничного диска, которая более разрушительна для задней структуры поясничного отдела позвоночника, может повлиять на стабильность позвоночника и привести к образованию грыжи другого сегмента [14]. Минимально инвазивные методы лечения 1. Интрадискальная электротермическая терапия (IDET): ее принцип заключается в затвердевании коллагеновой ткани под воздействием тепла, коагуляции очагов поражения фиброзной и грануляционной ткани, инактивации болевых рецепторов в очаге поражения для предотвращения передачи боли. Данный метод применим при дискогенной боли в пояснице по типу внутридискового разрыва, сохраняющейся более 6 месяцев, консервативное лечение неэффективно, тест на поднятие прямой ноги отрицательный, МРТ не выявляет компрессии нервных корешков, а дискография показывает, что боль усиливается из-за разрыва межпозвонкового диска. 2, чрескожный химический нуклеолиз хемонуклеолиз: в 1964 г. Smith впервые применил протеазу творога папайи для клинического лечения грыжи поясничного диска. kuh SU сообщил о чрескожном химическом нуклеолизе, малоинвазивной хирургической дискэктомии, заднем слиянии дисков (имплантатов) при лечении грыжи диска, процент удовлетворенности эффективностью лечения составил 91%, 95%, 89%. Наиболее частым побочным эффектом химического нуклеолиза является онемение в пояснице, а наиболее серьезным осложнением — параплегия, вызванная случайным введением протеазы в спинномозговой канал. 3, чрескожное пункционное введение озона (минимально инвазивная кислородно-озоновая терапия): по большой выборке зарубежной статистики, чрескожное пункционное введение озона при лечении грыжи межпозвоночного диска дает от 68% до 80% эффективности. Bocci V и др. считают, что механизм обезболивания при лечении грыжи поясничного диска озоном заключается в подавлении рецепторных волокон спинного мозга, активизирующих противотравматическую систему организма. Bocci V и др. считают, что механизм озоновой анальгезии при лечении грыжи поясничного диска заключается в ингибировании рецепторных волокон спинного мозга, активизации противотравматической системы организма, стимуляции тормозных интернейронов, высвобождении энкефалинов, что аналогично механизму «химической акупунктуры». Под воздействием озона происходит дегенерация клеток ядра, некроз, фиброз матрикса, в результате чего разрушается структура ядра, уменьшается объем ядра, происходит его твердая усадка, что позволяет снять давление на нервный корешок. 4, чрескожная экстракция поясничного диска (PLD) с 1975 г. Впервые о ней сообщил Hijikata S. Она включает чрескожное ручное удаление поясничного диска (PLD) и чрескожное автоматическое удаление поясничного диска (APLD). В результате проникновения в межпозвонковый диск через заднебоковой подход, сверления отверстий и открытия окон в кольцевом фиброзе удаляется часть пульпозного ядра, что снижает давление в межпозвонковом диске и снимает стимуляцию нервных корешков и болевых рецепторов вокруг межпозвонкового диска для достижения терапевтической цели. Однако клинические результаты показали, что у большинства грыж не было явного втягивания, а у некоторых пациентов не было явного улучшения клинических симптомов. 1985 г. Onik G [13] разработал пневматический автоматический экстрактор, объединяющий резку, промывку и отсасывание, и усовершенствовал PLD до APLD, механизм лечения которого заключается в резке и отсасывании части пульпозного ядра, снижении давления в межпозвонковом диске и ослаблении стимуляции нервного корешка и периферических болевых рецепторов межпозвонкового диска. Механизм лечения заключается в иссечении и отсасывании части пульпозного ядра для снижения давления в межпозвонковом диске и уменьшения стимуляции нервных корешков и болевых рецепторов межпозвонкового диска. По данным Degobbis A et al., с помощью APLD было проведено 506 операций по удалению грыжи поясничного диска с удовлетворительной эффективностью. По сравнению с традиционной операцией по удалению поясничного диска, время пребывания в стационаре было короче, операционный риск меньше, и даже в случае неудачной операции не было осложнений, как при традиционных операциях. 5. Задняя микроэндоскопическая поясничная дискэктомия (MED) С 1997 г. Smith M и др. впервые сообщили о применении задней микроэндоскопической поясничной дискэктомии для лечения грыж поясничных дисков. MED — это новая малоинвазивная процедура, сочетающая традиционную открытую технику удаления диска с эндоскопической техникой. С помощью эндоскопической системы отображения оператор может четко представить себе взаимоотношения между дуральным мешком, нервным корешком и грыжей диска и полностью устранить компрессию нервного корешка, избежав при этом повреждения нервного корешка и дурального мешка, а также полностью остановив кровотечение. Эта операция позволяет полностью сохранить средние и задние структуры позвоночника, не нарушая его биомеханическую структуру, что значительно снижает частоту послеоперационных осложнений, таких как протрузия позвонков и боли в пояснице. С помощью этой хирургической системы можно выполнить удаление поясничного диска, ламинэктомию, медиальную фасетэктомию, фораменопластику, декомпрессию латеральной розетки и другие операции. Одновременно с помощью вспомогательных инструментов можно устранить стеноз поясничного отдела позвоночника и стеноз канала нервного корешка. По сравнению с традиционной хирургией, преимущества MED заключаются в малой травматичности, быстром восстановлении, коротком времени операции и госпитализации, низких комплексных медицинских затратах и более широких показаниях к операции. 6, чрескожная лазерная декомпрессия диска (percutaneous laser disc decompression ression, PLDD) PLDD разработана на основе чрескожного удаления диска. Принцип PLDD заключается в том, что лазерный импульс испаряет и сжигает пульпозное ядро до тех пор, пока ткань межпозвоночного диска не перестанет втягиваться, снижая давление в межпозвоночном диске и освобождая ткань межпозвоночного диска от нервного корешка и спинного мозга, что позволяет достичь терапевтической цели. 1987 г. Choy et al. первыми сообщили, что лазерное лечение грыжи поясничного диска дало удовлетворительные результаты. Преимуществами этой процедуры являются малая травматичность, меньшее кровотечение, быстрое восстановление, отсутствие нарушения стабильности позвоночника и т.д. Успешность операции достигает 70%-87%. Технология чрескожной эндоскопической лазерной резекции диска не может улучшить стеноз позвоночного канала, стеноз неврального канала, остеофиты, гипертрофию и когезию синовиальной оболочки, и ее хирургические показания имеют определенные ограничения. 7. Тотальное эндоскопическое удаление поясничного диска Ruetten S et al. сравнили тотальное эндоскопическое удаление поясничного диска с традиционной малоинвазивной операцией, результаты показали, что результаты лечения двумя хирургическими методами схожи, а тотальное эндоскопическое удаление поясничного диска имеет очевидные преимущества в отношении боли в спине, послеоперационных осложнений, травматичности и времени восстановления. Ruetten S et al. выполнили тотальное эндоскопическое удаление пульпозного ядра у 463 пациентов с крайними боковыми грыжами поясничных дисков, и результаты показали, что у 81% пациентов отсутствовали симптомы боли в пояснице, у 14% боль возникала периодически, а пациентов с ухудшением симптомов не было. Тотальное эндоскопическое удаление ядра пульпозного диска имеет очевидные преимущества, оно менее травматично, сопровождается меньшим количеством осложнений и более быстрым восстановлением. Тотальное эндоскопическое удаление диска имеет значительные преимущества перед существующими малоинвазивными методами лечения. К преимуществам тотального эндоскопического удаления диска относятся малый разрез, ограниченное повреждение тканей, хорошая освещенность операционного поля, простота операции, более полное устранение компрессии нервного корешка за счет разрушения стабильной структуры позвоночного столба, исключение травмы нервного корешка и дурального мешка, а также быстрое восстановление пациента после операции. Удаление пульпозного ядра рассматривается в клинической практике при наличии четких показаний к этой операции, причем возраст пациентов обычно не превышает 50 лет. Относительными противопоказаниями к операции являются: перемежающаяся хромота, типичный стеноз поясничного отдела позвоночника, симптомы, не соответствующие физикальному обследованию, развивающийся, дегенеративный, гиперпластический стеноз позвоночного канала, выраженная кальцификация, оссификация, подтвержденные КТ, МРТ. Сравнение эффективности малоинвазивной и традиционной хирургии 1. Непосредственные результаты Хирургическое кровотечение, пребывание в стационаре и оценка боли в поясничной области по шкале VAS через 3 дня после операции существенно не отличались, однако малоинвазивная хирургия позволяет эффективно сократить время операции. Минимально инвазивная хирургия значительно сокращает время послеоперационного восстановления. Это способствует скорейшему возвращению к нормальной работе. По данным Thome et al., в краткосрочной перспективе (6 месяцев) не было разницы в показателях SF-36 между малоинвазивной и традиционной хирургией, а через 1 год не было разницы в показателях боли в пояснице и боли в нижней конечности по VAS. Carragee сообщил, что малоинвазивная операция была лучше традиционной в течение 1 года после операции в отношении боли в пояснице, боли в нижней конечности по VAS и показателя Освестри, но при 2-летнем наблюдении после операции не было обнаружено существенной разницы. Carragee сообщил, что минимально-инвазивная хирургия превосходила традиционную в течение 1 года после операции, но при 2-летнем наблюдении существенной разницы не было обнаружено. Долгосрочные результаты В литературе высокого уровня отсутствует сравнение долгосрочных результатов двух операций. В нескольких работах с уровнем доказательности 4 сообщается, что при малоинвазивной хирургии частота плохих исходов (удовлетворительных и неудовлетворительных) значительно ниже (7-16%), чем при традиционной хирургии (19-36%). 4. рецидивы грыжи диска (Recurrent disc herniation) В одной из работ с уровнем доказательности 2 сообщается об отсутствии разницы в частоте рецидивов после операции, но при этом отмечается более короткий период наблюдения (менее 2 лет). В одной работе с уровнем доказательности 3 сообщается о тенденции к увеличению частоты рецидивов грыжи диска через 2 года после операции (18% против 9%). В остальных 4 работах уровень доказательности составил 6-18% для малоинвазивных операций по сравнению с 2-9% для обычных операций. Частота рецидивов при малоинвазивных операциях была значительно выше, чем при традиционных операциях, и результаты наблюдения после 2 лет также подтверждают эти выводы. Заключение: Минимально-инвазивная хирургия эффективна с точки зрения сокращения оперативного времени и способствует скорейшему возвращению к трудовой деятельности. Однако при краткосрочном послеоперационном наблюдении не было выявлено разницы в исходах по сравнению с традиционной операцией. Дополнительные данные подтверждают, что частота рецидивов при малоинвазивных операциях значительно выше, чем при обычных. Однако в целом литературы с высокой оценкой меньше. В-четвертых, эффективность хирургического лечения рецидива грыжи поясничного диска Отсутствуют сравнительные исследования эффективности лечения рецидива грыжи поясничного диска с помощью реэксцизии поясничного диска и реэксцизии поясничного диска в сочетании со спинномозговым протезированием. Большинство имеющихся работ посвящено пациентам с рецидивами, которым была выполнена реэксцизия поясничного диска или реэксцизия поясничного диска, дополненная сращением, и эффективность этих операций варьирует в широких пределах. Suk et al. сообщили, что эффективность реэксцизии поясничного диска у пациентов с рецидивом грыжи поясничного диска была аналогична эффективности первичной операции [17].Cinotti et al. сообщили, что эффективность реэксцизии поясничного диска у 26 пациентов с рецидивом грыжи поясничного диска составила 85%, а процент возвращения к работе — 81% [18].Ozgen et al. выполнили вторичную декомпрессию 114 пациентам, в группу вошли 89 пациентов с рецидивом грыжи поясничного диска. В этой группе, включавшей 89 пациентов с рецидивом грыжи поясничного диска, отличный результат вторичной операции составил 69% [19]. Эти данные свидетельствуют о том, что эффективность повторной операции при рецидиве грыжи поясничного диска практически не уступает эффективности первичной операции. Glassman et al. провели проспективное исследование группы пациентов с рецидивом грыжи поясничного диска, которым была выполнена вторичная декомпрессия и синтез, используя шкалу SF-36, и через год после операции у пациентов значительно улучшилась функция конечностей, социальная активность и боль [20]. Chen et al. сообщили о 28 случаях рецидива грыжи поясничного диска, в которых группа пациентов, все из которых имели поясничную боль и спондилолистез, была пролечена с помощью задней декомпрессии и межпозвоночного протеза. Послеоперационное наблюдение составило от 8 до 39 месяцев (в среднем 14 месяцев), 93% пациентов были удовлетворены результатом, а 82% визуализационных исследований подтвердили костное сращение [21].Chitnavis et al. также сообщили о группе из 50 пациентов с рецидивами грыжи поясничного диска, которым была выполнена задняя декомпрессия и межпозвонковое сращение, все из которых имели боли в пояснице или признаки нестабильности позвоночника. В результате 90% пациентов были удовлетворены эффективностью, а частота межтелового сращения составила 95% [22]. Если рецидив грыжи поясничного диска требует повторной операции, то при незначительной потере спинномозговых структур в заднем отделе позвоночника большинство пациентов могут получить тот же терапевтический эффект, что и при первичной операции без сращения; если же нестабильность возникла до повторной операции, сопровождается выраженной деформацией, хронической осевой болью в пояснице или чрезмерной потерей спинномозговых структур во время операции, то следует одновременно дополнить операцию сращением. V. Хирургическая эффективность ненатяжных технологий в лечении грыж поясничных дисков В последние годы появилось множество ненатяжных технологий, включая искусственные диски, искусственное ядро, связки Графа, спинальную систему Dynesys, систему Wallis, X-Stop, DIAM и т.д. Однако в настоящее время лечение грыж поясничных дисков ненатяжными операциями еще не разработано и находится в стадии исследования.