Грыжа поясничного диска очень часто встречается в клинической практике, однако вопросы, связанные с ней, такие как выбор лечебных мероприятий, сроки проведения операции, показания к операции, методы хирургического лечения и т.д., вызывают большие разногласия, сегодня поговорим о том, какие пациенты с грыжей поясничного диска нуждаются в хирургическом лечении. Грыжа поясничного диска — это заболевание, при котором диск смещается за пределы нормальной границы диска и сдавливает нервы, что приводит к боли, слабости, параличу мышц суставов или аномальному распределению ощущений в дерматомах. Боль в пояснице и грыжа диска в поясничном отделе сами по себе не являются грыжей поясничного диска. У большинства людей с радикулопатией грыжи поясничного диска состояние улучшается как с помощью лечения, так и без него. Ткань грыжи диска обычно со временем атрофируется/дегенерирует. Многие исследования показали постепенное улучшение клинических функций по мере уменьшения размеров грыжи диска. 1. Является ли грыжа межпозвоночного диска тем же самым, что и грыжа диска поясничного отдела? Нет. Грыжа диска — это разрыв фиброзного кольца межпозвоночного диска и выпячивание (или пролапс) ткани пульпозного ядра из разрыва в заднюю часть спинномозгового канала. На самом деле это просто патологическое изменение, или визуализация. Это не заболевание. Кроме того, существуют долгосрочные исследования, которые не выявили корреляции между наличием грыжи диска у добровольцев и последующим наличием и продолжительностью болей в пояснице. Грыжа поясничного диска, напротив, представляет собой клинический синдром, при котором грыжа поясничного диска вызывает раздражение или компрессию прилегающих корешков спинномозговых нервов, что приводит к появлению ряда симптомов, таких как боль в пояснице, онемение и боль в одной или обеих нижних конечностях. До настоящего времени используются диагностические критерии, предложенные профессором McCulloch: ① боль в ноге сильнее, чем в пояснице, преимущественно в области иннервации седалищного или бедренного нерва; ② дерматологическая сенсорная аномалия; ③ положительный тест на поднятие прямой ноги, угол которого составляет менее 50% от нормального, или здоровая сторона теста на поднятие прямой ноги положительна; ④ два из четырех пунктов мышечной атрофии, слабость, гипералгезия и сухожильные рефлексы; ⑤ соответствующие клиническим проявлениям характеристики визуализации. (5) Признаки визуализации соответствуют клинической картине. Согласно приведенным выше диагностическим критериям и патологическим характеристикам грыжи поясничного диска, грыжа поясничного диска должна иметь не только патологические изменения грыжи поясничного диска (визуализационные проявления), но и клинические проявления в виде повреждения соответствующих невральных структур, а также боли и онемения с характеристиками ризоматического распределения. Поэтому даже при наличии очевидной грыжи поясничного диска на визуализации, а также при наличии регионарной боли в поясничной области, ягодицах, бедрах и т.д., если отсутствует картина корешкового распределения нервов, диагноз грыжи поясничного диска сомнителен. 2. Исследование грыжи поясничного диска предпочтительнее КТ? Неверно: МРТ превосходит КТ по точности диагностики и частоте ложноположительных результатов, она неинвазивна, многомерна и не требует облучения. Поэтому МРТ является предпочтительным методом визуализации для диагностики грыжи поясничного диска у пациентов с соответствующим анамнезом и положительными результатами физикального обследования, а КТ, миелография или КТ-миелография являются альтернативой. 3. Обязательно ли соблюдать постельный режим при консервативном лечении грыжи поясничного диска? Неправильно Постельный режим рекомендуется пациентам с острой болью в пояснице, поскольку он приносит меньше пользы (боль, функциональная реабилитация), чем продолжение повседневной деятельности; а для пациентов с грыжей поясничного диска разница между постельным режимом и активной деятельностью незначительна. Существует большое количество литературы, согласной с вышеизложенным, и лишь немногие исследования выступают за строгий постельный режим. Очевидно, что постельный режим не является необходимым, и если боль и дисфункция пациента не настолько сильны, что ему трудно ходить, то нет необходимости искусственно ограничивать его активность и строго требовать соблюдения постельного режима. 4. необходимы ли расширенные эпидуральные инъекции гормонов (ЭИГ) под контролем миелографии для лечения грыжи поясничного диска? Да. По сравнению с медикаментозным лечением трансфораминальные ЭСИ обладают лучшим коэффициентом полезного действия и эффективны для краткосрочного контроля боли, улучшая клинико-функциональный прогноз большинства пациентов с грыжей поясничного диска. Более того, статистически значимой разницы в прогнозе ЭСИ при различных видах грыж поясничных дисков не существует. 5. Является ли консервативное лечение предпочтительным при симптоматических грыжах поясничных дисков? Да, грыжа поясничного диска в определенной степени самоограничивается. Для пациентов с легкой симптоматикой операция или консервативное лечение позволяют добиться лучшего функционального улучшения, а консервативное лечение позволяет избежать риска хирургического вмешательства для пациентов. При корешковой боли с положительными признаками компрессии нервных корешков или неврологической дисфункции, при визуальном подтверждении соответствия грыжи диска клиническим симптомам и при длительности симптомов более 6 недель операция более эффективна, чем безоперационное лечение. Следует отметить, что для пациентов с психической депрессией функциональный прогноз после хирургического лечения хуже и хуже. 6. Операция при грыже поясничного диска чем раньше, тем лучше? Нет. Чем дольше сохраняются симптомы грыжи поясничного диска, тем хуже будет конечный результат лечения, будь то хирургическое или нехирургическое лечение, но это никак не связано с длительностью заболевания до начала лечения. Пациентам с радикулопатией, вызванной грыжей поясничного диска, симптомы которой достаточно тяжелы, чтобы потребовать хирургического лечения, рекомендуется операция в течение 6 месяцев. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ранним хирургическим вмешательством (6 месяцев — 1 год) быстрее происходит послеоперационное восстановление и лучше долгосрочный неврологический прогноз. Таким образом, и пациенты, и хирурги-ортопеды должны понимать, что лечение грыжи поясничного диска должно включать раннее вмешательство, как хирургическое, так и нехирургическое. 7. обязательно ли эффективность межпозвонковой фораминоскопии выше, чем традиционного хирургического вмешательства? Нет. У пациентов со строго отобранными показаниями межпозвонковая дискоскопия может дать те же результаты, что и открытая операция на диске. За исключением фораминоскопии, нет существенной разницы в результатах между чрескожной дискэктомией и традиционной открытой дискэктомией. Кроме того, нет клинических доказательств того, что медиальная синовэктомия при радикулопатии с грыжей поясничного диска улучшает функциональный прогноз. 8. Необходимо ли спинномозговое соединение для конкретных пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска? Нет. Только 45% пациентов возвращаются к работе в течение 1 года после слияния по сравнению с 70% пациентов, которые возвращаются к работе в течение 1 года после дискэктомии. Хотя результаты операции слияния несколько лучше, чем результаты нуклеотомии через 6-7 лет, разница невелика, а операция слияния сложна и сопряжена с большим количеством осложнений. Операция слияния может быть рассмотрена у более молодых пациентов. 9. Медуллярная грыжа — лучше ли операция для пациентов с меньшими нарушениями фиброзного кольца? Да. Исследования с уровнем доказательности I подтверждают, что интраоперационные данные наиболее тесно связаны с конечным результатом. Пациенты с небольшой грыжей пульпозного ядра — нарушением фиброзного кольца имеют наилучший исход, самую низкую частоту рецидивов (1%) и самую низкую частоту повторных операций (1%). Пациенты с грыжей пульпозного ядра и интактным фиброзным кольцом имеют следующий лучший исход, частота рецидивов и повторных операций составляет 10% и 5% соответственно. У пациентов с грыжей пульпозного ядра и большим разрывом фиброзного кольца исход был хуже: частота рецидивов составила 27%, частота повторных операций — 21%, а у пациентов с неразрывной грыжей пульпозного ядра и интактным фиброзным кольцом исход был наихудшим. Можно ли использовать глюкокортикоиды и/или фентанил после операции поясничной декомпрессии для улучшения послеоперационной боли у пациента? Нет. Глюкокортикостероиды и/или фентанил могут значительно улучшить боль в пояснице в краткосрочной перспективе, однако через 1 год после операции нет статистически значимой разницы в степени улучшения боли в ногах между пациентами, принимающими глюкокортикостероиды и/или фентанил, и теми, кто не принимает глюкокортикостероиды или фентанил. Таким образом, применение глюкокортикоидов и/или фентанила после поясничной декомпрессии не рекомендуется для улучшения боли у пациентов в долгосрочной послеоперационной перспективе.