Клинические симптомы грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела В зависимости от места и размера пульпозного ядра (пролапса), а также величины сагиттального диаметра позвоночного канала, патологических особенностей, состояния организма и индивидуальной чувствительности и т.д. клинические симптомы могут сильно различаться. Поэтому распознавание и определение симптомов этого заболевания должно быть всесторонне осмыслено и выведено с позиций его патофизиологии и патологической анатомии. Общие симптомы заболевания описываются следующим образом. (1) Боль в поясничной области: более 95% пациентов с протрузией (пролапсом) межпозвонковых дисков поясничного отдела имеют этот симптом, включая тип тела позвонка. Механизм: в основном из-за дегенерации пульпозного ядра в теле позвонка или задней продольной связке, прилегающие ткани (в основном нервные корешки и синусно-позвоночные нервы) подвергаются механической стимуляции и компрессии, либо из-за гликопротеина пульпозного ядра, переполнения β-белком и высвобождения гистамина (субстанции H), так что прилегающие к спинному нервному корешку или синусно-позвоночному нерву, например, стимулируются химическим и (или) механическим радикулитом, вызванным причиной поражения нервного корешка. ② характеристики: клинически стойкая тупая боль в пояснице встречается часто, в положении лежа облегчается, в положении стоя усугубляется, в целом может быть терпимой и допускает умеренную активность в поясничном отделе и медленную ходьбу, в основном обусловлена механической компрессией. Продолжительность — от 2 недель до нескольких месяцев и даже лет. Другой тип боли при поясничном спазмоподобном болевом синдроме не только начинается остро и внезапно, но и более нестерпим, не требует постельного режима. В основном это связано с ишемическим радикулитом, то есть внезапное выпячивание и сдавливание пульпозного ядра нервного корешка, в результате чего одновременно происходит сдавливание корешковых сосудов, представляющее собой ряд изменений, таких как ишемия, гематома, недостаток кислорода и отек, и может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель (при стенозе позвоночного канала также может появиться этот признак, но продолжительность его очень мала, всего несколько минут). Лежание на настиле, закрытая терапия и различные обезвоживающие средства могут сыграть свою роль в скорейшем снятии эффекта. (2) Радиационная боль в нижних конечностях: этот симптом встречается более чем в 80% случаев, из них задний тип может достигать более 95%. Механизм: тот же, что и в первом случае, в основном за счет механической и/или химической стимуляции корешков спинномозговых нервов. Кроме того, через пораженный участок синусового нерва может возникать и рефлекторный радикулит (или так называемый «псевдосинусит»). ② работоспособность: легкая работоспособность — от талии до бедра и икроножной части спины радиоактивное покалывание или онемение, вплоть до подошвы стопы; в целом терпимо. Тяжелые случаи проявляются от пояса до стопы болью, похожей на электрический разряд, и в большей степени сопровождаются онемением. Хотя при слабых болях еще можно ходить, но походка неустойчивая, хромает; поясница чаще принимает положение наклона вперед или для поддержки поясницы, чтобы снять напряжение, действующее на седалищный нерв. В тяжелых случаях необходим постельный режим, предпочтительнее принимать положение сгибания бедра, сгибания колена, лежа на боку. Все факторы, повышающие давление в брюшной полости, усиливают иррадиирующую боль. Поскольку сгибание шеи может усугубить стимуляцию спинномозговых нервов за счет натяжения дурального мешка (т.е. тест на сгибание шеи), голова и шея пациента стремятся принять наклонное положение. Иррадиационная боль в конечности в основном латеральная, лишь очень небольшое число случаев центральной или парацентральной грыжи пульпозного ядра проявляется в виде симптомов обеих нижних конечностей. (3) Онемение конечностей: в основном сопровождает первое, и только примерно у 5% пациентов отмечается онемение без боли. В основном это связано со стимуляцией проприоцептивных и тактильных волокон в корешках спинномозговых нервов. Масштабы и локализация зависят от количества задействованных последовательностей нервных корешков. (4) Ощущение холода в конечностях: в некоторых случаях (примерно 5-10%) наблюдается ощущение холода и зябкости в конечностях, что в основном связано со стимуляцией симпатических нервных волокон в спинномозговом канале. Клинически часто можно обнаружить, что на следующий день после операции пациент жаловался на жар в конечностях, и это тот же механизм. (5) Перемежающаяся хромота: ее механизм и клинические проявления сходны с таковыми при поясничном спинальном стенозе, главным образом потому, что в случае выпячивания пульпозного ядра может возникнуть вторичный поясничный спинальный стеноз на основе патологии и физиологии; у пациентов с врожденным развитием сужения сагиттального диаметра позвоночного канала смещенное пульпозное ядро усугубляет сужение позвоночного канала, поэтому легко вызывает этот симптом. (6) Паралич мышц: паралич, вызванный пролапсом поясничного диска, встречается очень редко, но в основном он обусловлен повреждением корешков, что приводит к разной степени паралича иннервируемых мышц. В легких случаях происходит ослабление силы мышц, а в тяжелых — утрата их функции. Клинически наиболее часто встречается падение стопы, вызванное вовлечением в процесс передней большеберцовой мышцы, иннервируемой 5 поясничным спинномозговым нервом, короткой малоберцовой мышцы, разгибателя длинной мышцы и разгибателя длинной мышцы, затем четырехглавой мышцы (иннервируемой 3-4 поясничными спинномозговыми нервами), гастроцнемиуса (иннервируемого 1 крестцовым спинномозговым нервом) и т.д. Наиболее частой причиной падения стопы является паралич, вызванный повреждением корешка. (7) Симптомы Cauda equina: в основном наблюдается при заднецентральном и центрально-парацентральном типе корешкового выпячивания (пролапса), поэтому клинически встречается редко. Основными проявлениями являются онемение промежности, покалывание, нарушения дефекации и мочеиспускания, импотенция (у мужчин), поражение седалищного нерва обеих нижних конечностей. В тяжелых случаях возможны такие симптомы, как потеря контроля над кишечником и неполный паралич обеих нижних конечностей. (8) Боль в нижней части живота или передней поверхности бедра: при грыже диска поясничного отдела при вовлечении в процесс поясничных 2, 3, 4 нервных корешков возникает боль в паховой области внизу живота или передней поверхности бедра в зоне иннервации нервных корешков. Кроме того, у некоторых пациентов с низкоуровневыми грыжами дисков поясничного отдела могут возникать боли в паховой области или передне-медиальной части бедра. При грыже диска поясничного отдела 3-4 степени у 1/3 из них отмечается боль в паховой области или передне-медиальной поверхности бедра. У людей с грыжей межпозвонкового диска поясничного отдела 4～5 и поясничного отдела 5～sacral 1 она встречается практически одинаково. Этот вид боли в основном носит приступообразный характер. (9) Снижение температуры кожи пораженной конечности: аналогично ощущению холода в конечности, оно также связано с болью в пораженной конечности, которая рефлекторно вызывает симпатическую вазоконстрикцию. Или из-за провокации параспинальных симпатических нервных волокон, вызывающей ишиас и снижение температуры кожи голеней и пальцев, особенно пальцев ног. Такая гипотермия более выражена при компрессии крестцового 1 нервного корешка, чем при компрессии поясничного 5 нервного корешка. С другой стороны, после удаления пульпозного ядра конечность была теплой. (10) Другие: в зависимости от расположения сдавленного корешка спинномозгового нерва и степени компрессии, степени вовлечения соседних тканей и других факторов могут возникать некоторые редкие симптомы, такие как повышенное потоотделение, отек, боль в крестцово-копчиковой области, иррадиирующая боль в колени и другие симптомы. Признаки грыжи поясничного диска (1) Общие признаки: в основном относятся к поясничным и спинальным признакам, которые являются общими проявлениями заболевания, включая: ① Походка: в острой стадии или при очевидной компрессии нервного корешка у пациента может появиться хромота, рука для поддержки талии или пораженная нога боится носить тяжести и прыгающей походки и т.д. Легкий тип может быть таким же, как и нормальный. Легкий тип может не отличаться от нормальных людей. Изменение изгиба поясничного отдела: в общих случаях наблюдается исчезновение физиологического изгиба поясничного отдела позвоночника, плоская спина или уменьшение передней выпуклости. В некоторых случаях наблюдается даже задневыпуклая деформация (в основном из-за сочетания стеноза поясничного отдела позвоночника). (iii) Сколиоз: этот признак обычно присутствует. В зависимости от соотношения между выпяченным пульпозным ядром и нервными корешками позвоночник искривляется в здоровую или в пораженную сторону. Если выпячивающееся пульпозное ядро расположено в медиальной части корешка спинномозгового нерва, то поясничный отдел позвоночника изгибается в пораженную сторону, так как при изгибе позвоночника в пораженную сторону напряжение корешка спинномозгового нерва может уменьшиться, поэтому поясничный отдел позвоночника изгибается в пораженную сторону; напротив, если выпячивающееся вещество расположено в латеральной части корешка спинномозгового нерва, то поясничный отдел позвоночника изгибается больше в здоровую сторону (рис. 1). На самом деле это лишь общее правило, множество факторов, в том числе длина спинномозгового нерва, степень травматической воспалительной реакции в позвоночном канале, расстояние выпячивания от корешка спинномозгового нерва и другие причины, могут изменить направление сколиоза. Давление и перкуссия: локализация давления и перкуссии в основном совпадает с больным позвоночным сегментом и является положительной примерно в 80-90% случаев. Стучащая боль очевидна в области остистых отростков, что обусловлено стуком и вибрацией пораженного участка. Точки давления располагались преимущественно в паравертебральной области, эквивалентной крестцово-спинальным мышцам. Некоторые случаи сопровождались иррадиирующей болью в нижние конечности, что в основном связано со стимуляцией дорсальной ветви корешка спинномозгового нерва. Кроме того, перкуссия двусторонних пяток также может вызывать проводниковую боль. При сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника также наблюдается явная давящая боль в межпозвонковом пространстве. Амплитуда движений в поясничном отделе: в зависимости от остроты заболевания и его длительности степень ограничения амплитуды движений в поясничном отделе сильно варьирует. В легких случаях диапазон движения поясницы может быть близок к норме, в то время как при острых эпизодах заболевания он может быть полностью ограничен и даже отказываться от проведения пробы. В целом ограничены сгибание, вращение и боковое движение поясницы; в сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника страдает и заднее разгибание. (6) Сила и атрофия мышц нижних конечностей: в зависимости от расположения поврежденных нервных корешков в иннервируемых ими мышцах могут наблюдаться признаки мышечной слабости и атрофии. В этой группе случаев необходимо регулярно проводить клинические измерения окружности бедра и икры и тесты на силу мышц, сравнивать силу мышц каждой группы со здоровой стороной и регистрировать ее, а затем снова сравнивать после лечения. (7) Нарушение чувствительности: механизм тот же, что и в предыдущем случае: в зависимости от расположения пораженных корешков спинномозговых нервов возникает нарушение чувствительности иннервируемой области. Частота положительных результатов достигает более 80%, среди которых задний тип достигает 95%. На ранней стадии обычно проявляется раздражение кожи, постепенно появляются онемение, покалывание и гипестезия. Полная потеря чувствительности — не редкость, поскольку пораженный нервный корешок на одном участке односторонний, поэтому диапазон сенсорных нарушений невелик; если же в процесс вовлекается хвостовой отдел (центральный тип и центральная сторона типа), то диапазон сенсорных нарушений более обширен. (8) Рефлекторные изменения: также один из характерных признаков этого заболевания. При вовлечении поясничного 4 спинномозгового нерва может возникнуть расстройство коленного рефлекса, вначале активного, а затем быстро переходящего в гипорефлексию, клинически последний вариант встречается чаще. Повреждение поясничного 5-го спинномозгового нерва не оказывает влияния на рефлексы. При поражении первого крестцового нерва нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Рефлекторные изменения в большей степени зависят от локализации вовлеченных нервов. (2) Специальные признаки: относятся признаки, полученные при различных специальных обследованиях. Клинически значимыми являются: ① Тест на сгибание шеи (знак Линднера): также известен как знак Линднера. Пациента просят встать, лечь на спину или сесть, а эксперт кладет руку на макушку головы и наклоняет ее вперед. Если при этом возникает иррадиирующая боль в пораженную нижнюю конечность, то это положительный результат, и наоборот — отрицательный. При вертебрально-канальном типе процент положительных результатов достигает более 95%. Механизм обусловлен тем, что при сгибании шеи твердая мозговая оболочка смещается вверх, вызывая натяжение корешков спинномозговых нервов, контактирующих с выпячиванием. Этот тест прост, удобен и надежен, особенно для амбулаторных и экстренных случаев. ② Тест на поднятие прямой ноги: пациент ложится на спину так, чтобы пораженное колено было поднято вверх в выпрямленном состоянии, измеряет угол пассивного подъема и сравнивает его со здоровой стороной, что называется тестом на поднятие прямой ноги. Этот тест получил признание с тех пор, как был впервые предложен Форстом в 1881 году. Чем ниже расположен нервный корешок, тем выше эффект этого теста и тем выше процент положительных результатов (и тем меньше угол подъема). Кроме того, чем больше проминенция и чем обширнее отек и спайки в манжете корешка, тем меньше угол подъема. В нормальных условиях угол подъема нижней конечности может достигать более 90°, который с возрастом несколько уменьшается. Поэтому чем меньше угол подъема, тем больше клиническая значимость, но его необходимо сравнивать со здоровой стороной; для двусторонних пациентов нормальная и аномальная демаркационная линия обычно составляет 60°. (iii) Тест поднятия здоровой конечности (также известный как знак Файкрштайна, знак Бехтерева, знак Радзиковского): при поднятии здоровой конечности с прямыми ногами рукав нервного корешка на здоровой стороне может тянуть дуральный мешок, смещаясь дистально, что заставляет нервные корешки на пораженной стороне также смещаться вниз. Если грыжа диска на пораженной стороне находится в подмышечной впадине нервного корешка, то движение нервного корешка к дистальному концу ограничивается, что вызывает боль. Если грыжа диска находится в плече, то это отрицательный результат. Если во время обследования пациент лежит на спине, то при поднятии прямой ноги со здоровой стороны ишиас на пораженной стороне будет положительным (рис. 2). Признак Ласека: одни объединяют этот признак с первым в одну категорию, другие выступают за его отдельное описание. Тазобедренный и коленный суставы приводятся в состояние сгибания на 90°, затем колено выпрямляется до 180°, и если при этом пациент испытывает иррадиирующую боль в задней части нижней конечности, то это положительный результат. Механизм обусловлен в основном стимуляцией и натяжением чувствительного седалищного нерва при разгибании колена. ⑤ Тест поднятия и укрепления прямой ноги: также известен как знак Брагарда, т.е. при выполнении теста поднятия прямой ноги до положительного угла (при условии жалоб пациента на иррадиирующую боль в конечности) стопа пораженной конечности сгибается в дорсальную сторону, чтобы усилить тягу к седалищному нерву. Положительные пациенты жалуются на усиление корешковых болей в седалищном нерве. Цель данного теста — исключить влияние миогенных факторов на тест поднятия прямой ноги. (6) Тест на поднятие живота в положении лежа: пациент принимает положение лежа, выполняет движение поднятия живота и ягодиц так, чтобы ягодицы и спина оторвались от поверхности кровати. В это время при наличии жалоб на иррадиирующую боль в пораженной конечности седалищный нерв будет положительным. (7) Тест на вытягивание бедренного нерва: пациент принимает положение лежа, коленный сустав пораженной конечности полностью выпрямлен. Эксперт выпрямляет нижнюю конечность, приподнимая ее так, чтобы тазобедренный сустав находился в положении гиперэкстензии, при гиперэкстензии до определенной степени появляется боль в области распространения бедренного нерва по передней поверхности бедра, она является положительной. Данный тест в основном используется для обследования пациентов с грыжей диска поясничного отдела 2-3 и поясничного отдела 3-4. Однако в последние годы он также используется для выявления случаев грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела 4-5, и частота положительных результатов может достигать 85% и более. (8) Другие тесты: такие как тест на компрессию N-образного или малоберцового нерва, тест на вращение нижней конечности (внутреннее или наружное вращение) и т.д., в основном используются для выявления других причин ишиаса. Симптомы и признаки грыжи поясничного диска с указанием локализации в распространенных местах приведены в табл. 1. В табл. 2 представлены клинические проявления центральной грыжи поясничного диска. Типы грыж (пролапсов) поясничных межпозвонковых дисков В зависимости от расположения и направления движения пульпозного ядра (пролапса) их можно разделить на следующие два основных типа. (1) Тип тела позвонка: речь идет о выпячивании пульпозного ядра, при котором дегенерированное пульпозное ядро проходит через нижнюю (часто) или верхнюю (редко) фиброзную оболочку, а затем проходит через хрящевую пластинку вертикально или косо в середину тела позвонка или его край. Ранее этот тип считался редким, но на самом деле при комплексном обследовании пациентов с болями в пояснице этот тип встречается не менее чем у 10% больных; материалы аутопсии показывают, что доля этого типа может достигать 35%. Этот тип можно разделить на: ① передний краевой тип: пульпозное ядро проникает в край тела позвонка (чаще всего в передний верхний край следующего тела позвонка), так что край приобретает вид кости треугольной формы (поэтому клинически время от времени ошибочно диагностируется как краевой перелом тела позвонка). Этот тип клинических проявлений встречается чаще, Qu Mianwu (1982) у 102 гимнастов выявил 32 случая, что составляет 31,3%, что выше общей частоты встречаемости от 3% до 9%, что может быть связано с данной группой спортсменов и объемом тренировочной деятельности. Механизм в основном обусловлен задним разгибанием поясницы, повышением давления в межпозвонковом пространстве, смещением пульпозного ядра вперед и его выпячиванием в тело позвонка (рис. 3А). В зависимости от течения пролапса он может принимать различные формы, а на поздних стадиях может образовывать часть края тела позвонка. Ортомедиальный: пульпозное ядро проходит вертикально или почти вертикально вверх или вниз через хрящевую пластинку в тело позвонка и образует узлоподобное изменение Шморля (рис. 3Б). Диагностировать это заболевание нелегко, поскольку клинически оно протекает слабо или бессимптомно, а на аутопсии обнаруживается примерно в 15-38% случаев. Выпячивания могут быть большими или маленькими, причем большие легко обнаруживаются на рентгенограмме, КТ или МРТ, а маленькие часто остаются незамеченными. В нормальных условиях дегенерированное ядро нелегко проходит через небольшие инфильтрационные отверстия в хрящевой пластинке, но если оно встречается с приобретенными повреждениями, истончением хрящевой пластинки или случайно проходит через остатки сосудистого русла, то это может вызвать данный тип. (2) Тип позвоночного канала: или задний тип, относится к тем случаям, когда пульпозное ядро выступает через annulus fibrosus в направлении позвоночного канала. Если пульпозное ядро останавливается перед задней продольной связкой, то это называется «грыжей диска»; если оно пересекает заднюю продольную связку и достигает спинномозгового канала, то это называется «пролапсом диска». В соответствии с различным анатомическим расположением грыж дисков их можно разделить на следующие пять типов (рис. 4). ① Центральный тип: пролапс располагается в центре передней части позвоночного канала и в основном вызывает раздражение или компрессию хвостового отдела. В отдельных случаях пульпозное ядро может проходить через стенку дурального мешка и попадать в субарахноидальное пространство. Основными клиническими проявлениями этого типа являются двусторонние боли в нижних конечностях и симптомы со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. Частота встречаемости составляет около 2-4%. ② Парацентральный тип: выпячивание (пролапс) располагается в центре, но несколько в стороне. Клиническая симптоматика представлена в основном симптомами каудального эквинуса, которые могут сопровождаться симптомами корешкового раздражения. Частота встречаемости этого типа несколько выше, чем первого. Латеральный тип: выпячивание располагается в центре корешка спинномозгового нерва, кпереди от него, может быть немного смещено. В основном вызывает симптомы корешкового раздражения или компрессии; в клинике встречается наиболее часто, составляя около 80%. Поэтому при описании симптомов, диагностики и лечения этого заболевания большинство из них разработаны в соответствии с этим типом. Латеральный тип: выпячивание располагается с латеральной стороны корешка спинномозгового нерва, чаще всего в виде «пролапса», поэтому возможна не только компрессия корешка спинномозгового нерва того же сегмента (внутреннего и нижнего), но и возможность миграции пульпозного ядра вверх по передней стенке позвоночного канала и компрессия верхнего сегмента корешка спинномозгового нерва. Поэтому при хирургическом исследовании необходимо уделять внимание его осмотру. Клинически она встречается реже, примерно в 2-5 % случаев. ⑤ Наружный латеральный тип: выпавшее пульпозное ядро мигрирует в переднюю часть позвоночного канала и даже проникает в корешковый канал или боковую стенку позвоночного канала. После образования спаек диагноз легко не поставить, его можно даже не заметить при интраоперационном обследовании, поэтому требуется клиническое внимание, но, к счастью, частота заболевания составляет всего около 1%. Патогенез 1. Основные этиологические факторы Хорошо известно, что межпозвонковые диски поясничного отдела подвергаются сильным сжимающим нагрузкам при нагрузке и движении позвоночника. Примерно после 20 лет начинается дегенерация дисков, которая и является основной причиной возникновения грыж поясничных дисков. Кроме того, грыжа поясничного диска связана со следующими факторами: (1) Травма: наблюдение за клиническими случаями показывает, что травма является важным фактором развития грыжи диска, особенно начало заболевания у детей и подростков, с которыми она тесно связана. При слабой нагрузке и быстром вращении позвоночника она может вызвать горизонтальный разрыв annulus fibrosus, в то время как при сжимающем напряжении в основном разрываются хрящевые концевые пластинки. Считается также, что травма является только возбудителем грыжи диска, а первоначальное поражение заключается в безболезненном выпячивании пульпозного ядра во внутреннюю часть фиброзного кольца, тогда как травма вызывает дальнейшее выпячивание пульпозного ядра в иннервированную снаружи фиброзное кольцо, что и вызывает боль. (2) Род занятий: род занятий и протрузия (выпадение) поясничных межпозвонковых дисков взаимосвязаны, например, водители автомобилей и тракторов длительное время находятся в сидячем положении и на ухабах, поэтому при вождении автомобиля давление в межпозвонковых дисках высокое, до 0, 5 кПа/см2, в сцеплении давление может увеличиться до 1 кПа/см2, что может привести к протрузии поясничных межпозвонковых дисков. Занятия тяжелым физическим трудом и спортом с поднятием тяжестей из-за перегрузки с большей вероятностью могут привести к дегенерации диска, так как в согнутом состоянии при поднятии 20 кг тяжелых предметов давление в межпозвонковом диске может увеличиться более чем до 30 кПа/см2. (3) Генетические факторы: грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела имеет семейную заболеваемость по отчетам, меньше материала по стране; кроме того, статистика показывает, что заболеваемость индейцев, африканских негров и инуитов среди других этнических групп значительно ниже, причины чего требуют дальнейшего изучения. (4) Врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника: пояснично-крестцовые пороки могут повышать уровень заболеваемости, включая сакрализацию поясницы, люмбализацию крестца, полупозвоночные деформации, деформации мелких суставов, асимметричные суставные выступы и т.д. Вышеперечисленные факторы могут заставить нижний поясничный позвонок нести нагрузку на поясничный позвонок. Под влиянием вышеперечисленных факторов нижний поясничный отдел позвоночника изменяется под воздействием стресса, что является одним из факторов, повышающих внутреннее давление межпозвонковых дисков и приводящих к их дегенерации и повреждению. 2, провоцирующие факторы Помимо перечисленных выше основных причин возникновения данного заболевания, т.е. дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках, важную роль играют и различные провоцирующие факторы, например, некоторые факторы, незначительно повышающие давление в брюшной полости, могут привести к образованию грыжи ядра пульпозного диска. Например, незначительное повышение давления в брюшной полости может вызвать выпячивание пульпозного ядра. Основная причина заключается в том, что на основе дегенеративных изменений диска фактор, вызывающий резкое повышение межпозвонкового давления, может привести к тому, что пульпозное ядро пройдет через дегенерированную и истонченную фиброзную оболочку и выйдет в переднюю часть позвоночного канала или пройдет через позвоночную пластинку и вторгнется в пределы тела позвонка. К таким провоцирующим факторам относятся следующие: (1) Повышение брюшного давления: клинически примерно в 1/3 случаев до начала заболевания наблюдается явное повышение брюшного давления, такое как сильный кашель, чихание, задержка дыхания, напряжение при дефекации или даже действие «ложного уважения», что может привести к повышению брюшного давления и нарушению равновесия между позвоночными сегментами и позвоночным каналом. (2) Поясничная поза: как во время сна, так и в повседневной жизни, на работе, когда поясничный отдел находится в согнутом положении, например при резком повороте, легко вызвать выпячивание ядра пульпозного отдела. Более того, в таком положении давление в межпозвонковом пространстве также выше, что легко способствует выпячиванию пульпозного ядра в спину. (3) Внезапная нагрузка: хорошо тренированный человек сначала должен выполнить подготовительные действия или с небольшим весом начать нагрузку (например, поднимать тяжести, поднимать груз и т.д.), чтобы предотвратить растяжение связок или грыжу диска, но если внезапно увеличить нагрузку на поясницу, это может не только вызвать растяжение связок, но и привести к грыже пульпозного ядра. (4) беременность: во время беременности весь связочный аппарат находится в состоянии расслабления, и дряблость задней продольной связки легко приводит к выпячиванию межпозвонкового диска. В связи с этим авторы провели соответствующее исследование и обнаружили, что в это время частота возникновения болей в пояснице у беременных женщин значительно превышает норму.