Цель: Изучить стандартизированный метод дифференциальной диагностики неврологических заболеваний и повысить точность.
Методы: В общей сложности семь аспектов, включая необходимое сочетание симптомов, этиологию, внутреннюю взаимосвязь, тяжесть, продолжительность, исключение симптомов и неорганическую патологическую основу, были использованы в качестве элементов модели дифференциальной диагностики неврастении, которая была клинически подтверждена с помощью двукратного дифференциального лечения невроза. Результаты Нейролептические расстройства значительно отличаются от других расстройств с нейролептическими симптомами. Необходимое сочетание симптомов, этиологии и внутренних взаимосвязей является центральным для дифференциального диагноза; исключение симптомов — основы неорганической патологии — также важно, но станет ли оно основой дифференциального диагноза в некоторых конкретных случаях, зависит от ситуации; тяжесть и продолжительность заболевания имеют определенное значение.
Заключение: Преимуществом дифференциально-диагностической модели неврологических расстройств является то, что она более скрупулезная, стандартизированная и точная.
Дифференциально-диагностическая модель неврологических расстройств
1. Введение
Невроз является распространенным подтипом невроза. Его диагноз был подвергнут процессу экстремального лечения, начиная от обобщения и заканчивая отказом от него. Это связано с непониманием его природы. На самом деле, диагностика и дифференциальная диагностика неврозов может быть принципиально уточнена и рационализирована, однако это требует новой теории и практики. Дифференциальная диагностика невроза основана на теории и практике двойной диагностики и лечения невроза в сочетании с соответствующим содержанием Китайской классификации и диагностики психических расстройств CCMD-2-R и Китайской классификации и диагностики психических расстройств CCMD-3. Он также является частью системы моделей дифференциальной диагностики неврозов.
2. Дифференциальные диагностические модели
2.1 Существенное сочетание симптомов
2.1.1 Существенное сочетание баз симптомов. Основные симптомы невроза (клиническая фаза) можно разделить на две части. Первую часть можно назвать общей или основной частью симптомов невроза, которая характеризуется чрезмерным мышлением или чрезмерным вниманием; вторую часть можно назвать личностной частью или частью, характеризующей подтип, которая характеризуется тем, что обычно считается невротическими симптомами; одно не может быть без другого. Выражаясь математически: необходимое сочетание симптомов невроза = общие основные симптомы невроза + симптомы невроза.
Симптомы невроза, выраженные в МКБ-3, — это «преимущественно изнурительные симптомы мозговой и соматической функции, характеризующиеся стойкой и мучительной психической усталостью (например, чувство отсутствия свежести, ощущение медлительности, невнимательности или неустойчивости, плохая память, снижение эффективности мышления) и физической усталостью, которая не может быть восстановлена с помощью отдыха или восстановления, и по крайней мере двумя из следующих признаков.
①Эмоциональные симптомы, такие как беспокойство, нервозность и раздражительность, часто связанные с различными конфликтами в реальной жизни, с которыми трудно справиться. Может присутствовать тревога или депрессия, но они не являются преобладающими;
(ii) Симптомы возбуждения, такие как ощущение психического возбуждения (например, повышенное количество воспоминаний и ассоциаций, в основном борьба с направленными мыслями, в то время как ненаправленные мысли активны, расстроены и неприятны, поскольку их трудно контролировать), но без повышенных вербальных движений. Иногда наблюдается чувствительность к звуку и свету;
(iii) Боль от напряжения мышц (например, головная боль напряжения, боли в мышцах конечностей) или головокружение;
(iv) Нарушения сна, такие как трудности с засыпанием, чрезмерная мечтательность, чувство тревоги при пробуждении, потеря сонливости и нарушение ритма сна и бодрствования;
⑤ Другие психофизиологические расстройства, такие как головокружение, шум в ушах, изжога, стеснение в груди, растяжение живота, диспепсия, частое мочеиспускание, повышенная потливость, импотенция, преждевременная эякуляция или нарушения менструального цикла». В частности, при анализе в соответствии с теорией двойной диагностики и лечения неврозов, «симптомы возбуждения» должны быть уточнены как часть основных симптомов неврастении, а не как альтернативный симптом.
2.1.2 Дифференциальный диагноз, основанный на необходимом сочетании симптомов
Для невроза необходимо наличие общего основного симптома + невротического симптома, иначе диагноз невроза не может быть поставлен. Пациентов, у которых отсутствует первая часть симптомов в качестве стержневой основы, нельзя назвать невротиками; их невротические симптомы можно назвать лишь невротикоподобным синдромом, связанным с определенным заболеванием, который может присутствовать при многих заболеваниях, таких как: постконтузионный синдром, церебральный артериосклероз, гипертиреоз, климактерический синдром, соматические формы вегетативной дисфункции, расстройства соматизации, психозы, вызванные психоактивными веществами, депрессия, шизофрения и др. депрессия, шизофрения и т.д.
Что касается пациентов, у которых отсутствует вторая часть симптомов, то, поскольку у них нет неврастеноподобных синдромов, они, естественно, не могут быть диагностированы как неврастеники.
2.2 Этиологические аспекты
2.2.1 Этиологическая основа. Отмечаются стойкие злые мысли, которые формируются постепенно до появления симптомов неврастении, а затем сосуществуют до настоящего времени. Постоянные навязчивые идеи сосредоточены на чрезмерных мыслях или внимании, и в них переплетаются шесть факторов: мысли, эмоции, внимание, память, воля и личность.
2.2.2 Дифференциальный диагноз на этиологической основе
Для пациентов со сложными состояниями, у которых на первый взгляд имеется первая часть невроза и вторая часть симптомов, если чрезмерное мышление или чрезмерное внимание не являются причиной постоянных злых мыслей, то диагноз невроза также не может быть поставлен, но должны быть поставлены другие диагнозы.
Пример. У пациента с климактерическим синдромом, если он сопровождается определенной долей ипохондризма или гиперконцентрации, будет наблюдаться комбинация симптомов, похожая на невроз: невроз + ипохондризм или гиперконцентрация. Разница между этими двумя расстройствами не очевидна из одного только появления комбинации симптомов, но она ясна из этиологии невроза. При неврастении чрезмерная задумчивость или повышенная озабоченность сначала формирует этиологическую причину постоянных злых мыслей, а затем вызывает неврастенические симптомы; при климактерическом синдроме определенное количество чрезмерной задумчивости или повышенной озабоченности появляется или исчезает вместе с неврастеническими симптомами и не является этиологическим по своей природе.
2.3 Внутренние аспекты взаимоотношений
2.3.1 Внутренняя основа отношений
Существует определенная связь между постоянными злыми мыслями неврастении (этиология) и клиническими фазами (симптомы). Среди общих взаимосвязей наиболее ощутимой является взаимосвязь положительного пропорционального роста и спада, вызванного этиологией. Чем сложнее и распространеннее причина, тем интенсивнее механизм болезни и тем больше симптомов, и наоборот.
2.3.2 Дифференциальная диагностика на основе внутренних взаимосвязей
Некоторые психологические расстройства имеют определенные психогенные причины, и проявления этого состояния также присутствуют или похожи на неврастению, но если нет «необходимой связи между постоянными дурными мыслями (причинами) и клиническими фазами (симптомами), а также положительной связи между причинами и симптомами», то диагноз неврастении не может быть поставлен.
Пример анализа. Многие психогенные расстройства, такие как шизофрения, истерия, депрессия и т.д., часто имеют или совпадают с историей психической стимуляции на ранних стадиях заболевания, и считается, что они имеют некоторую «психогенную» причину. Некоторые из них также имеют некоторые симптомы невроза. Однако при тщательном исследовании выяснится, что у этих пациентов нет «необходимой связи между постоянными злыми мыслями (этиология) и клинической фазой (симптомы), а также положительной связи между этиологией и нарастанием симптомов», и поэтому им нельзя ставить диагноз неврастении. Однако при очень небольшом числе психогенных расстройств с более легкими симптомами признается, что «существует необходимая связь между постоянными дурными мыслями (этиология) и клиническими фазами (симптомы), а также положительная пропорциональная зависимость между этиологией и длительностью заболевания», поэтому после периода острой реакции, при соблюдении условий неврастении, диагноз неврастении может быть изменен.
2.4 Аспекты течения заболевания
2.4.1 Обоснование течения болезни
Диагностические критерии неврологических расстройств обычно имеют требование к продолжительности заболевания, которое варьируется в разных версиях, но является схожим. и CCMD-2-R, и CCMD-3 требуют, чтобы критерии продолжительности заболевания соответствовали критериям симптомов в течение не менее 3 месяцев.
Болезнь определяется по ее характеру, а продолжительность носит лишь косметический характер. Если использовать модель дифференциальной диагностики, представленную здесь, то необходимая продолжительность заболевания на самом деле очень мала — 1 месяц, так как ее можно определить по существу
2.4.2 Дифференциальный диагноз на основе продолжительности заболевания
Если только продолжительность заболевания недостаточна, диагноз неврологической реакции может быть поставлен ориентировочно, а позднее диагноз может быть пересмотрен. Однако по мере совершенствования дифференциальной диагностики критерии длительности заболевания в будущем будут значительно сокращены.
2.5 Тяжесть
2.5.1 Основа серьезности
Нарушенное социальное функционирование или непрекращающееся психическое расстройство, которое побуждает человека обратиться за медицинской помощью.
2.5.2 Дифференциальный диагноз на основе степени тяжести.
Если тяжесть не достигнута, диагноз неврологического ухудшения не ставится.
2.6 Аспекты исключения симптомов
2.6.1 Исключение симптоматических оснований
Пациенты с неврозом не должны постоянно иметь следующие симптомы в дополнение к первой части симптомов и второй части симптомов, упомянутых выше: дистимические диссоциативные или конверсионные симптомы, маниакальные симптомы, симптомы большой депрессии, психотические симптомы, дефицит самосознания, нарушение способности к тестированию реальности и т.д. Чем это обосновано? С одной стороны, такие симптомы выходят за рамки легких психических расстройств, таких как невроз, а с другой стороны, если такие симптомы присутствуют, то одна из следующих «этиологических основ» и «основ внутренней взаимосвязи» не должна быть валидной и должна быть идентифицирована. Если расстройство носит преходящий характер, его можно специально проанализировать с точки зрения отсутствия органической патологии.
2.6.2 Дифференциальный диагноз на основании исключения симптомов
Если у пациента имеются стойкие «симптомы исключения», то состояние находится вне диапазона легких психических расстройств, таких как неврастения, и картина проявлений может качественно отличаться от невроза, так что диагноз неврастении не может быть поставлен, и должны быть поставлены другие диагнозы.
2.7 Отсутствие органической патологии
2.7.1 Отсутствие органической патологии в качестве основания
Органической патологии, лежащей в основе неврастении, не существует; точнее, неврастения не возникает на фоне органической патологии. Различные неврологические симптомы или их комбинации могут наблюдаться при инфекционных, токсических, висцеральных, эндокринных или метаболических и органических заболеваниях головного мозга, которые называются неврологически-подобными синдромами; аналогично, если они проявляются как неврастеноподобные симптомы, они называются неврастеноподобными синдромами и не могут быть названы неврастенией.
2.7.2 Дифференциальный диагноз, основанный на отсутствии органических поражений
В целом, при отсутствии органической патологии поставить диагноз неврастении относительно легко. Однако, когда неврастеноподобный синдром обнаруживается после органического поражения, как определить, является ли неврастеноподобный синдром прямым результатом органического поражения, или органическое поражение само по себе не вызывает неврастеноподобный синдром, а человек страдает неврастенией из-за чрезмерного мышления или чрезмерного внимания? Клиническая картина часто бывает сложной и требует анализа для понимания.
Тот факт, что неврастения не основана на органической патологии, означает лишь то, что неврастения не является прямым результатом органической патологии; однако это не означает, что у пациентов с неврастенией больше нет органической патологии, равно как и не означает, что пациенты, у которых была органическая патология, больше не страдают неврастенией. По мере роста, старения и воздействия на организм определенных факторов, различные органические патологии имеют тенденцию увеличиваться с каждым днем. Появление или излечение органических поражений не означает, что неврастения должна автоматически угаснуть, поэтому к дифференциальной диагностике неврастении следует подходить дифференцированно и тщательно. В некоторых случаях после появления или излечения органических поражений возникает множество новых психосоматических проблем, и первоначальные симптомы неврастении уже невозможно различить на основе их внутренней взаимосвязи, поэтому уже нецелесообразно ставить диагноз неврастении, а следует ставить диагноз «определенное заболевание с неврастеноподобным синдромом или определенное заболевание с психическим расстройством».
Напротив, в некоторых случаях после появления или излечения органического поражения первоначальные симптомы неврастении все еще четко идентифицируются на основе внутренней взаимосвязи между причиной и органическим поражением, а неврастеноподобные симптомы не имеют прямой связи, поэтому целесообразно сохранить диагноз неврастении. Общее правило заключается в том, что о неврастении следует судить на основании трех аспектов: «симптомы, причины и внутренняя система»: если оба этих аспекта существуют, неврастения все еще присутствует; если одного из них нет, неврастения отменена.
3. Обсуждение
3.1 Размышления о критериях исключения
Согласно CCMD-2-R и CCMD-3, неврологические заболевания, которые необходимо исключить, рассматриваются в два этапа.
Первым шагом является исключение органических психических расстройств, психических расстройств, вызванных психоактивными и не вызывающими привыкания веществами, психотических расстройств, таких как шизофрения, параноидный психоз, и расстройств настроения, как описано в критериях исключения CCMD-3.
Второй шаг, как в критериях исключения CCMD-3.
(1) Исключить любой из вышеперечисленных неврологических подтипов;
(2) Исключить шизофрению и депрессию.
Описание.
(1) Если симптомы невроза наблюдаются в других подтипах невроза, диагностируйте только другой соответствующий тип невроза;
(2) Неврологические симптомы обычно наблюдаются при различных органических заболеваниях головного мозга и других соматических расстройствах, в этом случае диагноз должен быть поставлен как неврологический синдром этих заболеваний.»
Это авторитетный «критерий исключения», но лишь частично обоснованный. Ниже представлен обзор теории двойной диагностики и лечения неврологических расстройств.
С точки зрения «исключения органических психических расстройств».
(1) Пациентам с гипертиреозом, имеющим неврологические симптомы, как правило, больше не ставят параллельный диагноз неврологических расстройств. Это связано с тем, что у таких пациентов отсутствует «необходимое сочетание симптомов, этиологии и внутренних взаимосвязей», и часто у них наблюдаются «маниакальные симптомы, большие депрессивные симптомы, психотические симптомы, дефицит самосознания, нарушение тестирования реальности и т.д.», которые явно являются органическими. В основе заболевания лежит четкая органическая патология. Двойной диагноз неврологических расстройств не влияет на наличие неврологических симптомов, в то время как лечение гипертиреоза может контролировать или устранять неврологические симптомы.
(ii) Гипертония и ишемическая болезнь сердца диагностируются по-разному при наличии симптомов невроза. У таких пациентов при наличии вышеупомянутого «необходимого сочетания симптомов, этиологии и внутренней взаимосвязи» параллельно может быть поставлен диагноз неврастении, и в этом случае использование двойной диагностики и лечения неврологических расстройств может быть полезным при наличии симптомов неврастении. В этой категории пациентов, у которых нет вышеупомянутого «необходимого сочетания симптомов, этиологии и внутренней взаимосвязи», может быть диагностирована только «гипертония, ишемическая болезнь сердца и т.д.» с неврастенией, а неврастения не может быть диагностирована в сочетании. В таких случаях использование неврологического двойного диагноза не имеет смысла при наличии неврологических симптомов.
В случае «психических расстройств, вызванных психоактивными и неаддиктивными веществами»: абстинентные реакции на передозировку эйфорических препаратов, гипнотических и седативных средств, анксиолитических препаратов и т.д., при наличии неврологических симптомов диагноз следует трактовать иначе. В целом, если реакция абстиненции прошла и неврологические симптомы автоматически исчезли, диагноз больше не ставится; если реакция абстиненции прошла, а неврологические симптомы все еще присутствуют, то невроз может присутствовать, но необходим дальнейший анализ, и вышеупомянутое «необходимое сочетание симптомов, этиологии и внутренней взаимосвязи» становится критерием дифференциальной диагностики. Причины такого анализа см. выше.
В случае «различных психотических расстройств», таких как шизофрения, параноидный психоз, и расстройств настроения, таких как мания, депрессия, шизофрения и т.д., наличие неврологических симптомов, как правило, уже не является сопутствующим диагнозом неврологического ухудшения. Конкретные причины для анализа см. выше.
Тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, фобии, ипохондрические расстройства и т.д., если присутствуют симптомы невроза, могут быть диагностированы вместе как невроз, поскольку они принадлежат к одному классу расстройств. Это смешанные неврозы. В этом случае использование двойного диагноза невроза оказывает хорошее воздействие на сопутствующие симптомы.
3.2 Переосмысление лечения выживания
Подлинный невроз существует, и он не увеличится и не уменьшится в результате увеличения числа диагнозов; все, что ему нужно, — это точная диагностика и эффективное лечение или даже излечение.
В прошлом веке концепция неврастении претерпела ряд изменений. С изменением понимания врачами неврастении и выделением различных специфических синдромов и подтипов, этот диагноз больше не ставится в США и Западной Европе, а полевые испытания рабочей группы CCMD-3 доказали, что диагностика неврастении значительно снизилась и в Китае. Существует тенденция к тому, что неврастения склоняется к диагнозу депрессивных расстройств и тревожных расстройств, что коррелирует с эффективностью воздействия на них антидепрессантов и противотревожных препаратов. Однако в конечном итоге диагноз должен отражать характер и особенности заболевания. Эффективность лекарств можно использовать только в качестве ориентира для диагностики, не говоря уже о том, что существует множество терапий и лекарств, оказывающих определенное влияние на неврастению, а современные антидепрессанты и противотревожные препараты лишь эффективны, но далеко не являются лекарством от неврастении.
Очень импульсивно и самонадеянно не исследовать природу неврастении, а следовать тенденции реакции на лекарства и искусственно подавлять диагноз неврастении, или легко менять название болезни и искусственно подавлять диагноз неврастении.
Конечно, академические споры — это неисчерпаемый стимул и необходимый процесс академического развития. Серия CCMD является относительно осторожной и классом выше, но она далека от совершенства. Рациональная диагностика и дифференциальная диагностика неврастении под руководством двойной системы диагностики и лечения неврологических заболеваний включает в себя глубокое содержание, такое как анализ симптомов, определение этиологии и доказательство внутренней взаимосвязи, а также взаимное участие и синергию китайской и западной медицины, так что диагноз и дифференциальная диагностика неврастении становятся более четкими, что очень помогает в выборе плана лечения и прогноза лечения. Поэтому я надеюсь, что в будущем я смогу больше работать со своими коллегами, чтобы вместе продвигать академическое развитие неврастении.