1 Компьютерная томография черепа (КТ) головы является наиболее часто используемым тестом. Однако он не чувствителен к сверхранним ишемическим поражениям и небольшим корковым или подкорковым очагам инфаркта, и особенно трудно обнаружить инфаркты ствола мозга и мозжечка. Однако геморрагическую болезнь можно исключить, а очаги инфаркта можно визуализировать через 24-48 часов. Ду Куаньюэ, отделение неврологии, Центральная больница Байчэн На сверхранних стадиях (в течение 6 часов после начала заболевания) КТ может выявить некоторые незначительные изменения: например, признак высокой плотности в средней мозговой артерии.
МРТ головы может четко показать инфаркт на ранней стадии, но ограничена у тяжелобольных пациентов, носящих кардиостимуляторы, зубные протезы, аневризмы с металлическими клипсами и т.д. Преимущества: 1 Высокое разрешение для отображения повреждений размером до 1 мм. 2 Чувствительность к содержанию воды в тканях для отображения ранних повреждений и отека. 3 Возможность измерения скорости кровотока. 4 Отсутствие краниальных артефактов. Т2 виден через 8 часов после начала заболевания, а ТИ поражения — через 16 часов. Расширенная (по интенсивности поля) диффузионно-взвешенная DWI показывает ишемические поражения через 2 ч. PWI показывает обратимые поражения через 30 мин. Спектральная МРС дает сигнал лактата в ткани поражения.
2 Ультрасонография
(1) УЗИ сонных артерий: должно использоваться в качестве основного инструмента скрининга пациентов и часто может показать атеросклеротические бляшки. Однако его клиническая ценность при легком и умеренном стенозе артерий невелика, и он также не способен отличить тяжелый стеноз от полной обструкции сонной артерии.
(2) Транскраниальное цветное допплеровское ультразвуковое исследование, или цвет мозга: мощный инструмент для выявления крупных внутричерепных сосудистых стенозов. С его помощью можно выявить тяжелый внутричерепной стеноз, определить коллатеральное кровообращение, провести эмболический мониторинг и оценить состояние мозгового кровотока до ангиографии. (3) Трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ): улучшает визуализацию предсердий, стенок предсердий, межпредсердной перегородки и восходящей аорты по сравнению с обычным трансторакальным УЗИ сердца и позволяет обнаружить аномалии межпредсердной перегородки (аневризмы межпредсердной перегородки, незакрытый овальный канал, дефекты межпредсердной перегородки), тромбы придатков предсердий, избыточность митрального клапана и различные кардиогенные источники эмболий, такие как атеросклероз дуги аорты.
3. церебральная ангиография
(1) Селективная артериовенозная церебральная ангиография (цифровая субтракционная ангиография (DSA)): наиболее точный диагностический инструмент (золотой стандарт) для оценки внутричерепных и экстрачерепных артериальных сосудистых поражений. Однако церебральная ангиография стоит дорого и связана с определенным риском, частота серьезных осложнений составляет от 0,5% до 1,0%.
(2) КТА (компьютерная ангиография) и МРА (магнитно-резонансная ангиография): это новые неинвазивные методы визуализации сосудов, но они менее детальны, чем ДСА, в предоставлении сосудистой картины и могут привести к завышенной оценке степени стеноза артерий.
В настоящее время среди некоторых пациентов бытует ошибочное мнение, что их беспокоит только инфаркт, а не сосуды, и что они лечатся просто разжижением крови или активизацией сосудов, тогда как на самом деле большинство инфарктов имеют повреждения стенок сосудов, и некоторые пациенты пренебрегают обследованием и лечением сосудов. Это похоже на засорившуюся водопроводную трубу: какой бы чистой ни была вода, она бесполезна. Я рекомендую больше оценивать и лечить сосуды. На самом деле, для раннего выявления стеноза артерий достаточно простой ТКД, которую лучше проводить в нашей больнице.
32 Принципы лечения церебрального инфаркта: Острый ишемический инсульт — это неотложная неврологическая помощь. В последние годы с хорошими результатами используются тетеринг, антитромбоцитарная агрегация, антикоагуляция и хирургическое лечение. Ранняя клиническая диагностика и сверхраннее лечение могут спасти неврологическую функцию пациента, а правильное ведение в острой фазе может снизить смертность, инвалидность и осложнения и улучшить выживаемость. В этом смысле время — это мозг.
1 Раннее лечение: во-первых, повышайте осведомленность об инсульте как о чрезвычайной ситуации, немедленно обращайтесь за медицинской помощью для достижения наилучшего результата и стремитесь к раннему и надлежащему лечению, включая привязывание и комплексную церебральную терапию в течение 3-6 часов после привязывания.
Принцип индивидуализации: любая отдельная терапия или препарат имеют свои ограничения, и различные методы лечения, такие как тромболизис, фибринолизис, антикоагуляция, антитромбоцитарная агрегация и церебральная защита, принимаются в зависимости от степени заболевания, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия основных причин, возраста и других факторов. Комплексное медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство, реабилитация и другие виды терапии должны подбираться индивидуально и в нужное время, что по-прежнему является лучшим решением для лечения цереброваскулярных заболеваний.
3 комплексное лечение: чрезмерная пропаганда конкретного препарата или терапии является односторонней, а чрезмерный акцент на определенной терапии в ущерб другим также нежелателен и вреден для лечения пациентов. Мы утверждаем, что только при условии целостной концепции и принципа индивидуализации комплексное лечение может дать наилучшие результаты.
Здесь я расскажу о некоторых ошибочных представлениях о постинфарктном периоде.
Некоторые пациенты считают, что после тромбоза им следует как можно скорее снизить артериальное давление, и чем раньше, тем лучше. На самом деле, в руководстве по лечению AHA говорится, что артериальное давление после инсульта повышается из-за ряда факторов, таких как стресс, задержка мочи, боль, реакция организма на церебральную гипоксию и повышение внутричерепного давления. Он может снизиться после дебридмента, поэтому при превышении систолического давления ниже 220 следует с осторожностью принимать антигипертензивные препараты. Чрезмерная гипотония может привести к обострению заболевания.
2 Уровень глюкозы в крови должен быть от 6 до 9 ммоль/л. При уровне более 10 ммоль/л следует проводить инсулинотерапию. Некоторые люди говорят об инсулине. Высокий уровень сахара в крови может усугубить состояние, поэтому его следует немедленно снизить до нормального уровня.
Теперь я расскажу о постинфарктных препаратах.
Фармакологическое лечение: церебральный инфаркт возникает при прерывании кровотока в мозговых артериях более чем на 5 минут. Центральная часть поражения уже необратимо повреждена, но своевременное восстановление кровотока и улучшение метаболизма тканей позволяет спасти ткани вокруг инфаркта, имеющие только функциональные изменения, и избежать образования некроза. Эти ткани — полутемная зона. Большинство церебральных инфарктов — это окклюзии внутричерепных артерий, вызванные тромбоэмболией, поэтому реваскуляризация и рефлюкс — наиболее логичное лечение. Если назначить эффективное лечение, можно уменьшить степень повреждения мозга и облегчить восстановление функций, но эти меры должны применяться в течение ограниченного периода времени, называемого временным окном лечения. Обычно это составляет 3-6 часов. Тромболизис — это спасение ишемизированной полулунной зоны путем растворения тромба, реканализации окклюзированной мозговой артерии, восстановления кровоснабжения инфарцированной области и предотвращения необратимого повреждения ишемизированной ткани мозга. Время проведения тромболитической терапии является ключевым фактором ее эффективности.
(1) Внутривенные тромболитические препараты, обычно используемые в клинической практике, включают: рекомбинантный человеческий активатор фибриногена тканевого типа (rt-PA), урокиназу (UK) Показания к применению
1 до 75 лет.
2 в течение 6 ч от начала заболевания, а время до прогрессирования инсульта увеличилось до 12 ч.
Артериальное давление ниже 24,0/14,7 кПа (180/110 мм рт. ст.).
отсутствие нарушенного сознания, что также может быть рассмотрено при наличии нарушенного сознания в связи с плохим прогнозом тромбоза вертебробазилярной системы
мышечная сила гемиплегической конечности на уровне 3 или ниже.
КТ головы для исключения кровоизлияния в мозг и отсутствия очагов гиподенсивного инфаркта, соответствующих имеющимся симптомам.
Согласие пациента или его семьи.
Противопоказания к тромболитической терапии включают.
(i) склонность к кровотечениям или их качество; (ii) наличие в анамнезе инсульта или травматического повреждения головного мозга в течение последних 3 месяцев; (iii) артериальное давление выше 24,0/14,7 кПа (180/110 мм рт. ст.); (iv) быстрое улучшение неврологических симптомов или только легкие неврологические нарушения, такие как потеря чувствительности, дизартрия и легкая мышечная слабость; (v) крупные гиподенсивные ответственные очаги, видимые на КТ головы; (vi) тяжелые сердечные, печеночные и почечная дисфункция.
Осложнения тромболитической терапии: в основном 1 вторичное кровотечение из очага инфаркта или кровотечение из других частей тела. 2 фатальное реперфузионное повреждение и отек головного мозга. 3 реокклюзия. Мы были одной из первых больниц, где была проведена эта процедура. (прекращение приема, пересмотр КТ, свежезамороженная плазма, 1 единица тромбоцитов)
B Артериальная привязка
Сверхселективная привязка при прямой цифровой субтракционной артериографии DSA. Особенности небольшая доза внутриартериального тромболизиса, высокая местная концентрация препарата, точный тромболитический эффект, короткое время реканализации, низкое влияние на фибринолитическую систему, длительное временное окно, больше подходит для эмболизации одиночных тромбов или небольших тромбов в крупных сосудах и для пациентов, временно не подходящих для внутривенного тромболизиса после операции
2) Антикоагуляционная терапия Гепарин, низкомолекулярный гепарин, варфарин
3) Фибрин-понижающие ферменты Разрушают фибриноген в крови, препятствуя образованию тромба. Обычно используются ферменты, снижающие уровень фибрина, и бактрим.
(4) Терапия против агрегации тромбоцитов Ингибиторы циклооксигеназы: Аспирин ингибирует циклооксигеназу, подавляет синтез арахидоновой кислоты в тромбоцитах и ингибирует синтез тромбоксана A2. Цеклопидин ингибирует АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов и более эффективен, чем аспирин, но он дорог и не имеет широкого применения. Аспирин дипиридамол таблетки (Тяньцзи)
5) Терапия церебральной защиты
Антагонисты кальция Нимодипин, флунаризина гидрохлорид. Свободные радикалы Свободные радикалы: неспаренные атомы, ионы, молекулы, присутствующие на электронных орбиталях. Витамин Е, витамин С, эдаравон, фенольные соединения оказывают сильное очищающее действие на свободные радикалы, а исследования межконверсионных изомеров кетенола показали, что эдаравон обладает сильным антирадикальным действием. В настоящее время он используется в больших количествах в клинической практике.
6) Обезвоживание и снижение внутричерепного давления
7) Китайские лекарственные препараты «Чуаньсионг» и «Даньшэн
8) Интервенционная сосудистая терапия
(2) Эффективный метод лечения стеноза сонных и внутренних сонных артерий в экстракраниальном сегменте.1 Внутричерепная артериопластика PTA началась в 1992 году.2 Стентирование внутримозговых артерий. Начал работу в 1999 году. Показаниями к применению являются ТИА с малым потоком, стеноз церебральной артерии, который трудно контролировать с помощью лекарств. Сейчас один из эффективных методов .
33 Роль ранней соматической реабилитации при цереброваскулярных заболеваниях
Реабилитация занимает уникальное место в лечении острых цереброваскулярных заболеваний. Результаты исследований доказали, что раннее систематическое, стандартизированное и индивидуализированное реабилитационное лечение способствует скорейшему функциональному восстановлению и снижению уровня инвалидности, и в последние годы получили очевидные результаты. Больницы, имеющие такую возможность, имеют специальные реабилитационные кабинеты и врачей-реабилитологов, и важность реабилитации, так как все еще много пациентов не уделяют ей достаточного внимания, в результате чего упускается лучшее время для реабилитации, затягивается лечение и остаются нежелательные последствия.
Наша больница первой ввела реабилитацию в районе Белого города. В последние годы также была введена концепция блока инсульта.
Инсультное отделение — это новая модель управления отделением. Его важнейшая особенность заключается в том, что он сочетает медикаментозное лечение с физической реабилитацией, психологической реабилитацией, обучением языку, санитарным просвещением и уходом за жизнью, создавая целостную и комплексную модель лечения. В результате в основной штат инсультного отделения помимо неврологов и медсестер входят физиотерапевты, психотерапевты и речевые тренеры. Ранняя реабилитация при цереброваскулярных заболеваниях
1) Поддержание хорошего функционального положения: суставы пальцев парализованной конечности должны быть раздвинуты и слегка согнуты, в кисть можно положить губчатый валик; локтевой сустав слегка согнут, плечевой сустав верхней конечности слегка отведен, под плечо подкладывается мягкая подушка, бедра находятся под прямым углом к икрам, на нижнюю часть стопы можно положить твердую подушку, чтобы предотвратить провисание стопы, а на боковую часть можно положить опору, чтобы предотвратить внешнюю ротацию нижней конечности.
2) Массаж: Порядок массажа должен быть от дистального конца к проксимальному. Принцип заключается в мягком массаже верхних конечностей пациента от пальцев до предплечья и вокруг плечевого сустава.
3) Пассивные движения: После стабилизации жизненных показателей, независимо от того, находится ли пациент в сознании или в коме, необходимо выполнить ранние пассивные движения конечностей, включая сгибание, разгибание и подъем плечевого, локтевого, пальцевого, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.
(4) Активные упражнения Когда состояние пациента нормализуется и жизненные показатели стабильны, можно проводить активные тренировки в постели, чтобы облегчить восстановление функции конечностей, от простых до сложных тренировок, уделяя особое внимание парализованным конечностям и слабым группам мышц, включая поясничные и брюшные группы мышц.
(5) Руководство по обучению вне кровати: процесс перехода из положения лежа на кровати в положение полусидя → положение сидя → положение сидя с ногами на краю кровати → положение стоя → ходьба с разгибанием и сгибанием бедер и коленей.
6) Обучение движению в повседневной жизни: Пациентов можно проинструктировать выполнять действия по самообслуживанию, такие как чистка зубов, прием пищи, одевание и раздевание, отщипывание бусинок, сбор фасоли и т.д. для тренировки тонких движений.
34 Некоторые заблуждения о реабилитации
1 «Синдром неправильного использования» неадекватных физических упражнений.
Некоторые пациенты ходят с помощью членов семьи на ранней стадии заболевания; некоторые пациенты надевают ремешок на пораженную ногу и затем ходят, потягивая рукой со здоровой стороны пораженную ногу; некоторые пациенты прикрепляют веревку к кровати и тянут ее руками для тренировки силы рук и многократного сидения, используют резиновые ленты для тренировки силы хвата и т.д. Эти методы на самом деле неправильны. Это связано с тем, что преждевременная ходьба или чрезмерная практика вытягивания верхних конечностей приведет к развитию у пациента с гемиплегией характерной спастической позы, которую очень трудно исправить после формирования аномального паттерна. Упражнения после гемиплегии должны быть постепенными, начиная с упражнений в постели, переходя к упражнениям в положении сидя, стоя, а затем к ходьбе и ходьбе по ступенькам. Функциональная тренировка после гемиплегии — это процесс обучения двигательным функциям, а не просто тренировка силы мышц, и процесс упражнений должен быть направлен на обучение координации между мышцами.
Кроме того, некоторые пациенты надолго прикованы к постели, потому что боятся, что слишком ранний подъем усугубит их состояние. Такое длительное отсутствие движения и сенсорной стимуляции может легко привести к потере функций нескольких систем, что в медицине известно как «синдром истощения». Это состояние характеризуется контрактурами суставов, атрофией мышц и остеопорозом, которые могут вызывать или усиливать боль и ограничение движений. Декомпенсация сердечно-легочной системы проявляется в гипофункции при гиподинамии, постуральной гипотензии, нарушении периферического кровообращения, легочных инфекциях и тромбоэмболии легочной артерии. Другие системные гипофункции проявляются в виде: потери аппетита, запоров, инфекций мочевыводящих путей, атрофии кожи и ногтей, а также депрессии, умственной отсталости и псевдодеменции.
3 Реабилитация — это не только иглоукалывание и массаж Недавнее обследование десятков тысяч пациентов с инсультом в пекинской больнице Чжункан показало, что 85,6% пациентов осознают важность ранней реабилитации, что значительно больше, чем менее 30% пять лет назад. Однако исследование также показало, что гораздо больше пациентов, чем пять лет назад, не получали официальной реабилитации и тренировались самостоятельно дома, что привело к синдрому злоупотребления. Менее 5 процентов городских пациентов проходят официальную реабилитацию, а подавляющее большинство остальных упускают лучшее время для реабилитации из-за неправильных представлений о реабилитации. Среди тех, кто знает о реабилитации, только 13% знают, что перед тем, как приступить к общественной или домашней реабилитации, необходимо обратиться в профессиональное реабилитационное учреждение для оценки реабилитации; 60% считают, что акупунктура и массаж — это реабилитация; 10% считают, что физиотерапия — это реабилитация. Это указывает на то, что понимание людьми реабилитации все еще находится на зачаточном уровне. Медицинскому персоналу необходимо обратиться к сообществу для популяризации и просвещения о реабилитации, чтобы уменьшить возникновение «синдрома неправильного использования» и «синдрома неиспользования».