I. Острый аппендицит
Острый аппендицит — одно из самых распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии, и большинство пациентов поддаются оперативному лечению с хорошими результатами. Однако иногда диагностика бывает довольно сложной, и при неправильном подходе могут возникнуть серьезные осложнения. На сегодняшний день смертность от острого аппендицита по-прежнему составляет 0,1-0,5%, поэтому стоит обратить внимание на то, как улучшить результаты лечения и уменьшить количество ошибочных диагнозов.
Причины: Хотя острый аппендицит часто проявляется как гнойная инфекция, вызванная различной степенью бактериальной атаки на стенку аппендикса, его патогенез представляет собой более сложный процесс и суммируется в зависимости от следующих факторов.
(i) Обструкция просвета аппендикса: просвет аппендикса узкий и тонкий, а дистальный конец закрыт на первом конце, поэтому обструкция просвета является основой острого аппендицита. В нормальных условиях содержимое аппендикса поступает из прямой кишки и может быть полностью эвакуировано перистальтикой стенок аппендикса, но если различные факторы вызывают обструкцию просвета, эта нормальная эвакуация затрудняется. Согласно статистике, при патологии гангренозного аппендицита примерно в 70-80% случаев в аппендикулярной полости обнаруживаются обструктивные факторы. Место обструкции чаще всего находится в корне аппендикса, но, конечно, может быть и в среднем и дистальном сегментах аппендикса, а причинами обструкции являются.
1. Гиперплазия лимфатических пузырьков: подслизистая оболочка аппендикса богата лимфатической тканью, и любой отек этих тканей по любой причине может привести к сужению просвета аппендикса. Около 60% случаев острого аппендицита у подростков вызваны отеком лимфоидной ткани. Было замечено, что возникновение аппендицита тесно связано с количеством лимфатических пузырьков в аппендиксе.
Непроходимость каловых камней: составляя около 35% случаев, каловые камни являются основной причиной острого аппендицита у взрослых. Фекальный камень — это смесь фекалий, бактерий и выделений в аппендикулярной полости, в основном один, размером примерно с соевый боб. Непроходимость может возникнуть, когда крупные фекальные камни застревают в узкой части аппендикса.
3, другие инородные тела: около 4%, такие как остатки пищи, паразитические черви и яйца, могут вызвать непроходимость аппендикса.
4. Сам аппендикс: при врожденных факторах или воспалительных спайках в брюшной полости аппендикс может скручиваться и складываться, а сжатие шнуров и опухолей может сузить полость аппендикса.
5. Поражения стенки кишки и аппендикса: Воспаление стенки кишки вблизи отверстия аппендикса, опухоли и сам аппендикс, такие как полипы и наложения, могут привести к обструкции просвета аппендикса.
Когда просвет аппендикса становится непроходимым, в нем задерживается большое количество слизи, что приводит к постепенному повышению давления. Избыточное давление может сдавливать слизистую, вызывая некроз и изъязвление и создавая условия для вторжения бактерий. Если внутриполостное давление продолжает расти, стенка аппендикса также сжимается, сначала блокируется венозный возврат, формируется венозный тромбоз, стенка аппендикса отекает и ишемизируется, внутриполостные бактерии могут проникнуть в полость брюшины. В тяжелых случаях артерия также блокируется, вызывая некроз части или даже всего аппендикса.
(ii) Бактериальная инфекция: В полости аппендикса находится большое количество бактерий, включая аэробные и анаэробные бактерии, тех же видов, что и в толстой кишке, в основном Escherichia coli, Enterococcus и Bacteroides fragilis. Бактерии могут проникать в стенку аппендикса следующими способами.
1, прямая инвазия: бактерии проникают из язвы на слизистую поверхность аппендикса и постепенно проникают в слои стенки аппендикса, вызывая гнойную инфекцию.
2, гематогенная инфекция: бактерии попадают в аппендикс через кровообращение. Частота острого аппендицита может быть увеличена у детей с инфекциями верхних дыхательных путей.
(3) Распространение соседних инфекций: острое воспаление органов, окружающих аппендикс, которое распространяется непосредственно на аппендикс, может вызвать аппендицит вторичным путем, что встречается реже.
(iii) Нервные рефлексы: дисфункция желудка и кишечника, вызванная различными причинами, может рефлекторно вызывать спазматические сокращения кругового отростка и аппендикулярной артерии. Первые могут усугубить обструкцию аппендикса и ухудшить дренаж, а вторые могут привести к ишемии и некрозу аппендикса, ускоряя начало и развитие острого аппендицита.
Виды патологии
(i) Типы: Острый аппендицит может быть широко классифицирован на три типа патологически, представляющих различные стадии развития воспаления.
1. Острый простой аппендицит: аппендикс слегка припухший, с прободением плазматической мембраны и небольшим количеством фибринозного экссудата. В слизистой оболочке аппендикса могут быть небольшие язвы и кровоточащие участки, а в брюшной полости — небольшое количество воспалительного экссудата. Наблюдается отек и инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами во всех слоях стенки аппендикса, особенно в слизистой и подслизистой. Воспаление органов и тканей, окружающих аппендикс, еще не выражено.
2. острый гнойный (целлюлитный) аппендицит: аппендикс значительно отечен и утолщен, плазматическая мембрана сильно перегружена, поверхность покрыта гнойным экссудатом. Слизистая поверхность аппендикса изъязвлена и увеличена, в просвете скапливается гной, а в стенке образуются небольшие абсцессы. В полости брюшины имеется гнойный экссудат, а воспаленный аппендикс инкапсулирован большим сальником и прилегающим кишечным каналом, что ограничивает прогрессирование воспаления.
3. острый перфоративный (гангренозный) аппендицит: вся или часть стенки аппендикса некротическая, плазматическая мембрана темно-красного или черновато-фиолетового цвета и может быть локально перфорирована. Большинство перфораций происходит в дистальной части аппендикса, где кровоток слабый, но они также могут локализоваться в области, непосредственно сдавленной фекальными камнями, и после перфорации могут образовывать периаппендикулярный абсцесс или осложняться диффузным перитонитом. В этот момент большая часть слизистой оболочки аппендикса изъязвлена, а гной в полости кровавый.
(ii) Результат: Его также можно в целом разделить на три варианта
1. Снятие воспаления: простой аппендицит можно лечить нехирургически, чтобы снять воспаление и полностью вылечить его, но у некоторых пациентов могут остаться рубцы и даже сужение просвета, что может стать основой для повторного рецидива. У некоторых пациентов с гнойным аппендицитом после консервативного лечения могут образовываться локализованные рестриктивные абсцессы, которые можно вылечить абсорбцией.
2. Ограниченная инфекция: При гнойном аппендиците и перфоративном аппендиците инфекция может быть ограничена периаппендикулярной областью, может проявляться в виде ограниченного воспалительного образования или формировать периаппендикулярный абсцесс. У большинства пациентов после лечения абсцесс полностью рассасывается, но в некоторых случаях абсцесс постепенно увеличивается в размерах и может даже лопнуть, вызывая серьезные последствия.
3. распространение инфекции: острый аппендицит может вызвать диффузный перитонит, когда перфорация происходит до того, как он будет обернут сальником, а неправильное лечение может привести к образованию остаточных абсцессов в брюшной полости, таких как субфренические абсцессы в легких случаях, или угрожающих жизни в более тяжелых случаях. В редких случаях бактериальные эмболы могут попасть в воротную вену с током крови и вызвать воспаление, более того, в печени могут образоваться абсцессы, и у пациента развивается тяжелый сепсис с такими клиническими явлениями, как высокая температура, желтуха и гепатомегалия.
Особые виды аппендицита
1. острый педиатрический аппендицит
(a) Острый аппендицит у детей — нередкое клиническое явление, но частота его возникновения ниже, чем у взрослых. По статистике больниц общего профиля, острый аппендицит у детей до 12 лет составляет около 4-5% от всех случаев острого аппендицита.
(b) По сравнению со взрослыми, острый аппендицит у детей развивается быстро, протекает тяжело, имеет высокую частоту перфорации и множество осложнений. Перфорация происходит почти в 100% случаев острого аппендицита у детей в возрасте до одного года, 70-80% — в возрасте двух лет и 50% — в возрасте пяти лет. Смертность от острого аппендицита у детей составляет 2-3%, что в среднем в 10 раз выше, чем у взрослых.
(c) Развитие большого сальника в педиатрической популяции неполное, а способность ограничивать воспаление слабая; почти 80% детей наблюдаются с различной степенью септического перитонита.
(d) Клинические симптомы атипичны, при этом более выражена реакция желудочно-кишечного тракта, иногда с частой рвотой в качестве первого симптома. В начале заболевания у человека может быть высокая температура 39-40°C, или же основным проявлением может быть постоянная диарея.
(v) Инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллит и острый энтерит могут быть провоцирующими факторами острого аппендицита у детей, что приводит к более атипичным клиническим проявлениям острого аппендицита и легкому ошибочному диагнозу.
(f) Дети часто не склонны к сотрудничеству при физикальном обследовании, и нелегко определить наличие давящей боли в животе, а также степень и выраженность давящей боли. Необходимо срочно заручиться сотрудничеством ребенка и семьи, проводить повторные обследования и тщательные сравнения для получения более точных результатов.
(vii) Аппендикс должен быть удален хирургическим путем сразу после постановки диагноза, а предоперационная подготовка и послеоперационное комплексное лечение должны быть усилены, чтобы уменьшить возникновение осложнений.
2. Острый аппендицит у пожилых людей
(i) С постарением населения нашей страны увеличилось количество случаев острого аппендицита у пожилых людей старше 60 лет, что составляет около 10% от всех случаев острого аппендицита и 10% случаев у взрослых старше 40 лет.
(b) пожилые люди часто страдают от различных заболеваний основных органов, таких как ишемическая болезнь сердца, а смертность от острого аппендицита выше и увеличивается с возрастом. Согласно статистике, смертность при остром аппендиците составляет 17% в возрастной группе 60-69 лет, 40% в возрастной группе 70+ и 13,3% для тех, кто был прооперирован немедленно в течение 12 часов после начала заболевания.
(c) У пожилых людей низкая резистентность, стенка аппендикса низкая, кровеносные сосуды склеротичны, аппендикс перфорируется примерно у 30% пациентов. Кроме того, у пожилых людей большой сальник атрофируется, и воспаление нелегко ограничить после перфорации, поэтому существует большая вероятность комбинированного гнойного перитонита.
(iv) Клиническая картина атипична, с низкой реактивностью у пожилых людей, менее выраженной болью в животе и часто без метастатических признаков. Поскольку мышцы живота атрофированы, признаки раздражения брюшины не очевидны, даже если аппендикс был перфорирован. Иногда после формирования периаппендикулярного абсцесса в правой нижней части живота уже появляется образование, но без острых воспалительных проявлений, которое клинически напоминает злокачественную опухоль илеоцекальной области.
(v) Пожилые люди часто имеют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания легких, желудочно-кишечные заболевания и болезни обмена веществ, такие как сахарный диабет, симптомы которых можно спутать с клиническими проявлениями острого аппендицита, что затрудняет диагностику.
(vi) Преклонный возраст не является противопоказанием к операции. За исключением простого аппендицита, который можно лечить консервативно под тщательным наблюдением, другие виды аппендицита должны лечиться хирургически. Однако предоперационная подготовка и послеоперационное ведение должны быть усилены, чтобы обеспечить безопасность операции и снизить возникновение послеоперационных осложнений.
3. острый аппендицит при беременности
(a) частота острого аппендицита при беременности: на долю домашних акушерских больниц приходится около 0,1% беременных женщин с аппендицитом при беременности, а на долю больниц общего профиля — 2% всех случаев аппендицита. Большинство случаев приходится на возраст от 25 до 35 лет, а около 80% — на средние и поздние сроки беременности.
(b) Из-за физиологических изменений у беременных женщин риск возникновения аппендицита после его появления выше, чем у среднестатистического взрослого человека. Согласно статистике, смертность беременных женщин с острым аппендицитом во время беременности составляет 2%, что в 10 раз выше, чем у обычных пациенток, а смертность плода составляет около 20%.
(iii) По мере увеличения размеров матки положение аппендикса и отростка меняется: аппендикс смещается вверх, а его верхушка вращается против часовой стрелки. Иногда прямая кишка и аппендикс смещаются наружу и назад, частично прикрываясь растянутой маткой. (рис. 6)
(d) Во время беременности, поскольку органы малого таза становятся перегруженными и воспаление развивается быстрее, существует большая вероятность перфорации аппендикса в результате воспаления. Также повышается вероятность комбинированного диффузного перитонита, так как большая ветряная мембрана оттесняется в одну сторону и не может легко ограничить прогрессирование воспаления.
(v) Клиническая картина острого аппендицита на ранних стадиях беременности такая же, как и при общем аппендиците, но на средних и поздних стадиях беременности расположение боли и давления в животе приподнято, а напряжение мышц не очевидно, что облегчает клиническую диагностику.
(vi) При лечении острого аппендицита при беременности первоочередной задачей должна быть безопасность беременной женщины. Для тех, у кого аппендицит развивается в третьем триместре беременности, в принципе, все то же самое, что и при небеременности, и лучше всего провести экстренное удаление аппендикса. Диагностика и лечение острого аппендицита в пренатальном и перинатальном периодах являются более сложными и должны изучаться и вестись совместно с акушером.
4. Эктопический острый аппендицит
У большинства людей при рождении аппендикс опускается в правую подвздошную ямку. При аномальном развитии эмбриона аппендикс может располагаться в любой части брюшной полости. Когда острое воспаление возникает в аномально расположенном аппендиксе, возникают определенные трудности в диагностике. Чаще всего в клинической практике встречаются тазовые, подпеченочные и левосторонние эктопические аппендиксы.
(i) Низкий (тазовый) острый аппендицит: из-за чрезмерного опущения прямой кишки или недостаточной фиксации правого гемикоцеле аппендикс может располагаться ниже линии подвздошного позвоночника или даже полностью выходить в полость таза. Частота тазового острого аппендицита клинически оценивается примерно в 4,8-7,4%, проявляясь как метастатическая боль в животе, за исключением того, что место боли и зоны давления в животе находятся ниже, а мышечное напряжение легче. В течение болезни могут наблюдаться симптомы раздражения прямой кишки, такие как учащенное опорожнение кишечника и анальные спазмы; или симптомы раздражения мочевого пузыря, такие как частое и срочное мочеиспускание. Лечение низкого аппендицита такое же, как и общего аппендицита, и аппендикс должен быть удален хирургическим путем в экстренном порядке. Во время операции необходимо тщательно определить местонахождение аппендикса и отростка, разделить воспалительные спайки так, чтобы аппендикс был полностью свободен, а затем удалить его.
(ii) Высокий (подпеченочный) острый аппендицит: При врожденном неполном повороте и опускании кишечника ободочная кишка и аппендикс могут располагаться под печенью; при приобретенном аппендиците верхушка аппендикса также может выходить под печень. При подпеченочном аппендиците боль в животе, давление и напряжение мышц ограничиваются правой верхней частью живота и часто ошибочно принимаются за острый холецистит. При необходимости следует провести ультразвуковое исследование брюшной полости. Если подтвердится, что желчный пузырь имеет нормальные размеры и четкие контуры, а в полости желчного пузыря нет отголосков инородного тела, следует подумать о высоком аппендиците и после установления диагноза срочно удалить аппендикс.
(iii) Левосторонний острый аппендицит: из-за врожденной висцеральной эктопии брюшной полости аппендикс может располагаться в левой нижней части живота; приобретенный свободный аппендикс также может перемещаться и фиксироваться в левой нижней части живота, а вместе с ним и аппендикс в левой подвздошной ямке. Левосторонний острый аппендицит встречается редко и имеет тот же тип патологии и патогенеза, что и правосторонний острый аппендицит, с метастатической болью в левой нижней части живота и давлением и напряжением мышц, ограниченных левой средней черепной ямкой. При рассмотрении возможности левостороннего острого аппендицита необходимо провести тщательное физикальное обследование и рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, а после подтверждения диагноза аппендикс может быть удален через косой левый нижний разрез живота.
Самая низкая точка — второй месяц беременности; самая высокая точка — восьмой месяц беременности.
III. Хронический аппендицит
(i) Концепция
Диагноз хронического аппендицита еще не до конца унифицирован, и мнения клиницистов расходятся в том, можно ли его лечить как отдельное заболевание. На практике патология хронического аппендицита и клинический диагноз хронического аппендицита не всегда совместимы. Например, когда обычно бессимптомный аппендикс случайно удаляется для обследования, значительная часть аппендикса оказывается патологически хронически воспаленной. Напротив, у пациента неудовлетворительный послеоперационный исход, несмотря на хронический аппендицит при патологическом исследовании аппендикса после резекции с типичными клиническими проявлениями, при этом хроническое воспаление аппендикса при патологическом исследовании не подтверждается, но симптомы полностью снимаются после операции. Клиническая картина, патологический диагноз и хирургический исход хронического аппендицита, конечно, полностью совпадают у большинства пациентов, и поэтому хронический аппендицит следует признать клинически отдельным заболеванием.
(ii) Классификация
Хронический аппендицит в широком смысле классифицируется на два клинических типа.
(i) Первичный хронический аппендицит: характеризуется коварным началом, медленным развитием симптомов и длительной продолжительностью заболевания, от нескольких месяцев до нескольких лет. В анамнезе отсутствуют острые приступы в начале заболевания и повторяющиеся острые приступы в течение болезни.
(ii) Вторичный хронический аппендицит: характеризуется первым острым приступом аппендицита, который излечивается нехирургическим лечением или проходит сам по себе, после чего остаются остаточные клинические симптомы, которые не поддаются лечению в течение длительного времени и могут сопровождаться дальнейшими или повторными острыми приступами в течение болезни.
(iii) Лечение
Хирургическое лечение является единственным эффективным методом, однако при принятии решения о проведении аппендэктомии следует соблюдать особую осторожность.
(a) После подтверждения диагноза хронического аппендицита в принципе следует провести операцию по удалению патологического аппендикса, особенно у пациентов с историей острых приступов. Пациенты с сомнительным диагнозом или пожилые пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями должны временно лечиться неоперативно и наблюдаться в амбулаторной клинике.
(b) Если во время операции обнаруживается, что аппендикс выглядит в основном нормально, брюшная полость не должна легко закрываться после удаления только аппендикса. Следует тщательно исследовать ткани и органы, расположенные вблизи аппендикса, такие как илеоцекальная область, последний метр подвздошной кишки, брыжейка тонкой кишки и ее лимфатические узлы. У пациентов женского пола таз и аднекса также должны быть тщательно исследованы во избежание неправильной диагностики и пропущенных диагнозов.
(iii) Каждый пациент должен наблюдаться в течение определенного периода времени после операции, чтобы увидеть реальный результат после удаления аппендикса. Окончательным диагнозом хронического аппендицита является не патология, а полное разрешение симптомов после операции. Пациенты, у которых после операции остаются симптомы, должны быть тщательно обследованы для выявления истинной причины и не должны легко поддаваться симптоматическому лечению послеоперационных кишечных спаек.