Заболеваемость подагрическим артритом растет с каждым годом, и растет интерес к стандартизированному лечению гиперурикемии и подагрического артрита. В 2012 году Американский колледж ревматологии (ACR) разработал обновленные рекомендации по лечению подагры, основанные на консенсусе по диагностике и лечению, представленном в 2011 году, которые состоят из двух частей: первая часть — это рекомендации по системному лечению подагры, а вторая — по лечению острого подагрического артрита. лечения и профилактической противовоспалительной терапии, оба исследования опубликованы в журнале Arthritis Care and Research [ArthritisCareRes2012, 64(10): 1431 и 1447]. Данное руководство по лечению обобщает и обновляет предыдущие национальные руководства по лечению, включая последние данные литературы и консенсус экспертов для разработки вариантов лечения на разных уровнях доказательности.
Принципы нефармакологического и фармакологического лечения подагры
Нефармакологическое лечение подагры
В начале руководства подчеркивается важность просвещения пациентов, а также то, что только диетические мероприятия и мероприятия, связанные с образом жизни, могут в определенной степени способствовать снижению уровня мочевой кислоты и/или предотвращению острых приступов подагрического артрита.
Что касается контроля питания, руководство рекомендует.
① Ограничьте потребление большого количества богатых пурином продуктов за короткий промежуток времени. Ограничьте потребление богатых пурином мяса, морепродуктов и напитков с фруктозой, рекомендуйте молочные продукты и овощи с низким содержанием жира или обезжиренные;
② Сократите потребление алкоголя (особенно пива, ликеров и крепких спиртных напитков), избегайте злоупотребления алкоголем и воздержитесь от алкоголя у пациентов с активной формой заболевания, особенно у пациентов с хроническим подагрическим артритом, прогрессирование заболевания которых невозможно эффективно контролировать с помощью лекарств.
Терапия, снижающая уровень мочевой кислоты (ULT)
Всем пациентам показано немедикаментозное лечение. Тем, у кого уровень мочевой кислоты в крови (МК) >7 мг/дл, несмотря на немедикаментозное лечение, следует назначить медикаментозную терапию. Целевым уровнем ULT для пациентов с подагрой является SUA <6 мг/дл; для пациентов с длительно не проходящими симптомами подагрического артрита или с подагрическими камнями SUA должен быть <5 мг/дл. В качестве препарата выбора рекомендуются ингибиторы ксантиноксидазы (ИОЗ), подавляющие выработку мочевой кислоты, а также монотерапия аллопуринолом или фебуксостатом. Те, кому противопоказан или непереносим XOI, могут быть переведены на экскреторный препарат про-мочевой кислоты, но не в том случае, если клиренс креатинина (CCr) составляет <50 мл/мин. Обратите внимание, что здесь контролируется именно CCr, а не концентрация креатинина в крови (SCr). Вопреки общепринятому мнению, в руководстве говорится, что УЛТ может быть начата после соответствующей противовоспалительной терапии во время обострения подагрического артрита. Это мнение еще предстоит подтвердить обширными клиническими данными в Китае. Схема приема аллопуринола рекомендует начальную дозу ≤100 мг/день (50 мг/день для пациентов с хронической болезнью почек 4 стадии и выше); сужающееся дозирование каждые 2-5 недель; поддержание максимальной терапевтической дозы (>300 мг/день) для снижения уровня SUA ниже целевых значений, а лечение почечной недостаточности при такой дозе также возможно при адекватном обучении и регулярном мониторинге токсичности препарата; скрининг перед дозой на человеческий лейкоцитарный антиген ( Генотип HLA)-B*5801. Исследования подтвердили, что частота гена HLA-B*5801 высока в ханьской популяции и что положительная реакция на этот ген является одним из факторов риска аллергии на аллопуринол, поэтому скрининг на его наличие может быть эффективным средством профилактики аллергии на аллопуринол в Китае. Максимальные дозы аллопуринола и фебуксостата, рекомендованные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), составляют 800 мг/сут и 80 мг/сут соответственно, а максимальная доза фебуксостата настоящим корректируется до 120 мг/сут с учетом глобального применения руководства.
Для монотерапии предпочтительны схемы препаратов, выводящих мочевую кислоту, другие схемы включают фенофибрат и коксартан; наличие мочевых камней в анамнезе является противопоказанием к применению этих препаратов; пропофол не следует использовать в качестве первой линии при ККр <50 мл/мин; необходимо контролировать концентрацию мочевой кислоты в моче до и во время введения препарата; предотвращение образования мочевых камней путем увеличения потребления жидкости, ощелачивания мочи и контроля рН мочи. Если целевой уровень SUA не достигнут после монотерапии, руководство также рекомендует комбинированную схему пероральной УЛТ, например, препарат XOI в сочетании с препаратом, выводящим мочевую кислоту. Для пациентов с тяжелой подагрой, рефрактерной подагрой или подагрой, которая не переносит пероральные препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, может быть использована пеглотиказа. Было показано, что пеглотиказа не только растворяет подагрические камни, но и улучшает признаки и симптомы хронического подагрического артрита, однако она не рекомендуется в качестве препарата первой линии. Долгосрочная поддерживающая терапия после достижения нормы мочевой кислоты в крови Долгосрочные поддерживающие режимы после соблюдения SUA включают в себя ① Профилактическая противовоспалительная терапия (подробнее см. раздел 2); Регулярный мониторинг SUA и побочных реакций на лекарства; (iii) После исчезновения симптомов и признаков подагры следует продолжать все виды терапии (включая диету, вмешательство в образ жизни и медикаментозное лечение), чтобы обеспечить поддержание уровня SUA ниже целевого значения в долгосрочной перспективе. Лечение острого подагрического артрита с помощью профилактической противовоспалительной терапии Основные принципы лечения острых обострений подагрического артрита Острый приступ подагрического артрита необходимо лечить с помощью лекарств, желательно начать в течение первых 24 часов после начала приступа. Если во время курса УЛТ возникает острый приступ подагрического артрита, нельзя прекращать прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты. Принципы выбора препаратов представлены в таблице 1. В руководстве подчеркивается важность обучения пациентов, чтобы проинформировать их о провоцирующих факторах острых приступов подагрического артрита, и что после возникновения приступа пациенты должны знать основные принципы лечения; кроме того, пациентам следует объяснить, что подагра является результатом чрезмерного накопления мочевой кислоты в организме и что желаемый результат может быть достигнут только при эффективной УЛТ. Лекарства для лечения острого подагрического артрита Применение НПВС должно осуществляться в полных дозах, одобренных FDA или Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA). Ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), такие как целекоксиб, могут использоваться, когда обычные НПВС не переносятся или противопоказаны, но отмечается, что соотношение риска и пользы ингибиторов ЦОГ-2 при лечении острого подагрического артрита неизвестно, и их следует применять с осторожностью. Пациенты должны продолжать принимать НПВС до тех пор, пока острый приступ артрита полностью не пройдет. У пациентов с другими сопутствующими заболеваниями, печеночной или почечной недостаточностью дозировка должна быть снижена по мере необходимости. Руководство по применению колхицина рекомендует назначать колхицин в течение 36 часов после приступа. Ввиду его значительных неблагоприятных эффектов в настоящее время предпочтительна низкодозовая терапия, т.е. начальная доза 1,2 мг, затем 0,6 мг через 1 час и профилактическая доза противовоспалительного лечения (0,6 мг в день или 0,6 мг в сутки) через 12 часов до полного разрешения симптомов. Доза должна быть снижена у пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью. Руководство по применению глюкокортикоидов рекомендует использовать глюкокортикоиды для контроля симптомов острого подагрического артрита либо внутрисуставно, если в процесс вовлечены один-два крупных сустава, либо перорально с преднизоном, если вовлечены несколько суставов или суставы не подходят для внутрисуставного введения. В руководстве по лечению острого подагрического артрита, когда первоначальное лечение не дало результатов, субоптимальный результат определяется как улучшение VAS на <20% в течение 24 часов или улучшение VAS на <50% через 24 часа. В этот момент следует рассмотреть вопрос о правильном диагнозе острого подагрического артрита; если диагноз верен, можно попытаться перейти на другой класс монотерапии или добавить комбинацию препаратов. Для лечения рефрактерного подагрического артрита были опробованы биологические агенты, но эффективность ингибиторов интерлейкина 1 не была единогласно подтверждена экспертами. Руководство по неблагоприятным лекарственным событиям подчеркивает необходимость знать о повышенной токсичности лекарств из-за сопутствующих заболеваний или лекарственных взаимодействий. Например, у пациентов с подагрой с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью или заболеваниями печени следует помнить о токсичности НПВС, ингибиторов ЦОГ-2 или колхицина; у пациентов с пептическими язвами, инфекциями или диабетом следует помнить о неблагоприятном воздействии глюкокортикоидов; а у пациентов, принимающих антикоагуляционную или антитромбоцитарную терапию, следует помнить о лекарственном взаимодействии с НПВС. Профилактика острых приступов подагры В руководстве подчеркивается важность соответствующей противовоспалительной терапии в случае начала УЛТ для предотвращения рецидивов приступов подагрического артрита во время снижения уровня SUA. Пероральный колхицин (0,5 мг или 0,6 мг ежедневно или через день, при почечной недостаточности уменьшить дозу) или пероральный низкодозированный НПВС предпочтительнее для профилактики приступов. Низкодозированный преднизон или преднизолон (≤10 мг в день) может быть рассмотрен в случаях противопоказаний или непереносимости этих препаратов. Что касается сроков дозирования, в рекомендациях говорится, что профилактическая противовоспалительная терапия должна назначаться при появлении признаков активности заболевания. Пациентов следует лечить, если у них имеются подагрические камни, если у них недавно был острый приступ подагры, если у них хронический подагрический артрит, или если они не могут достичь целевых концентраций SUA; нет единого мнения о точных сроках дозирования. Резюме Руководство ACR 2012 года имеет решающее значение для стандартизации лечения подагры. В нем подчеркивается важность достижения целевых показателей SUA для предотвращения острых приступов подагрического артрита и предлагается использовать комбинацию НПВС и колхицина или колхицина и глюкокортикоидов при рефрактерном подагрическом артрите, а также новые препараты, такие как фебуксостат, при гиперурикемии, когда обычные препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, не помогают.