Остеонекроз головки бедренной кости (ОНФГ), также известный как ишемический некроз головки бедренной кости (АВНФГ), является распространенным ортопедическим заболеванием. Консенсус экспертов по диагностике и лечению некроза головки бедренной кости (издание 2012 года) был выпущен после обсуждения, изменения и дополнения Рекомендаций экспертов по диагностике и лечению некроза головки бедренной кости.
I. Обзор.
Международное общество остеоциркуляции (ARCO) и Американская академия остеологов (AAOS) определяют остеонекроз головки бедренной кости (ОНФГ) как нарушение или ухудшение кровоснабжения головки бедренной кости, приводящее к гибели и последующему восстановлению костных клеток и компонентов костного мозга, с последующими структурными изменениями головки бедренной кости и ее разрушением, что приводит к боли и дисфункции суставов, и является распространенным и трудноизлечимым заболеванием в области ортопедии.
ОНФГ можно разделить на две основные категории: травматические и нетравматические. Первые в основном вызваны травмой бедра, такой как перелом шейки бедра и вывих бедра, а вторые — применением кортикостероидов, злоупотреблением алкоголем, декомпрессионной болезнью, серповидно-клеточной анемией и идиопатией в Китае.
II. Диагностические критерии.
Ссылаясь на диагностические критерии, предложенные Обществом по изучению остеонекроза Министерства здравоохранения и социального обеспечения Японии (JIC) и Монт, в Китае были сформулированы следующие диагностические критерии.
1. Клинические симптомы, признаки и анамнез Артралгия преимущественно в паховой, бедренной и бедренной областях, иногда сопровождается болью в колене и ограничением внутренней ротации тазобедренного сустава, часто с анамнезом травмы бедра, применения кортикостероидов, злоупотребления алкоголем и профессиональным анамнезом, например, водолазов.
2, МРТ Т1ВИ показывает полосатый низкий сигнал или Т2ВИ показывает знак двойной линии.
3. Рентгенографические изменения: часто встречаются склероз, кистозные изменения и признаки полумесяца.
4. изменения на КТ: склеротические полосы вокруг некротической кости, восстановленная кость или субхондральный перелом кости.
5. Сканирование ядерной кости первоначально показывает дефект перфузии (холодная зона); фаза восстановления некроза показывает холодную зону внутри горячей зоны, т.е. «бубликоподобные» изменения.
6. биопсия кости показывает более 50% остеобластических очагов в трабекулах и вовлечение нескольких соседних трабекул, с некрозом костного мозга.
Совет эксперта: диагноз может быть подтвержден при наличии двух или более критериев: в дополнение к 1 может быть диагностировано одно из 2, 3, 4 и 6.
III. Дифференциальный диагноз.
Пациентов с похожими клиническими симптомами, рентгеновскими изменениями или изменениями МРТ следует дифференцировать.
1, средний и прогрессирующий остеоартроз тазобедренного сустава При сужении суставного пространства и появлении субхондральных кистозных изменений его можно спутать, но его КТ-проявлением является склероз с кистозными изменениями, а изменения Mill в основном имеют низкий сигнал, что можно дифференцировать соответствующим образом.
2, вертлужная дисплазия, вторичная по отношению к остеоартриту Головка бедренной кости неполностью завернута, суставное пространство сужено и исчезает, имеется остеосклероз и кистозные изменения, аналогичные изменения появляются в соответствующей области вертлужной впадины, которые можно легко отличить.
3, анкилозирующий спондилоартрит с вовлечением тазобедренного сустава Распространен у мужчин-подростков, в основном двустороннее вовлечение крестцово-подвздошного сустава, который характеризуется HLA-B27 положительным, головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство сужено, исчезло или даже срослось, легко отличить. У некоторых пациентов, длительно принимающих кортикостероиды, может наблюдаться ОНФГ в сочетании, при этом головка бедренной кости может разрушаться, но часто не является тяжелой.
4. ревматоидный артрит Чаще всего встречается у женщин, головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство сужается и исчезает; часто встречается эрозия суставной поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины.
5.Хондробластома в головке бедренной кости МРТ T2WI показывает пластинчатый высокий сигнал, КТ показывает неравномерную остеолитическую деструкцию.
6. преходящий остеопороз (ITOH) Может наблюдаться у людей молодого и среднего возраста с преходящим болезненным отеком костного мозга; рентгенограммы показывают снижение костной массы в головке бедра, шейке и даже роторе: МРТ показывает равномерный низкий сигнал на Т1ВИ и высокий сигнал на Т2ВИ, который может распространяться до шейки бедра и ротора, без полосатого низкого сигнала, и может быть дифференцирован от ONFH. Поражение может исчезнуть в течение 3-12 месяцев.
7, субхондральный неполный перелом Наиболее часто встречается у пожилых пациентов старше 60 лет, без очевидной истории травмы, с внезапным началом боли в бедре, невозможностью ходить и ограничением движений в суставе. Рентген показывает небольшое уплощение верхней наружной части головки бедра, Т1 и Т2-взвешенная фаза МРТ показывает субхондральные гипосигнальные линии с окружающим отеком костного мозга, Т2 фаза подавления липидов показывает пластинчатый высокий сигнал.
8. Пигментный ворсинчато-узелковый синовит Чаще всего возникает в коленном суставе, но поражение тазобедренного сустава встречается редко. Для него характерно начало в подростковом возрасте, слабая или умеренная боль в бедре с хромотой и легким ограничением подвижности сустава на ранней и средней стадиях.
9. синовиальная грыжевая яма Это доброкачественное поражение синовиальной ткани, которая вторглась в кору шейки бедра.
10, инфаркт кости Остеонекроз, происходящий в длинном костном стволе, имеет различные визуализационные проявления в разное время, МРТ проявления: ① острая стадия: центр поражения имеет равный или немного высокий сигнал с нормальным костным мозгом в Т1ВИ, высокий сигнал в Т2ВИ, длинный Т1 и длинный Т2 сигнал по краям; ② подострая стадия: центр поражения имеет подобный или немного низкий сигнал с нормальным костным мозгом в Т1ВИ, подобный или немного высокий сигнал с нормальным костным мозгом в Т2ВИ, длинный Т1 и длинный Т2 сигнал по краям. (3) Хроническая стадия: низкий сигнал как при Т1ВИ, так и при Т2ВИ.
(iv) Постановка и инсценировка.
После подтверждения диагноза некроза головки бедренной кости необходимо провести стадирование для разработки обоснованного плана лечения и точного определения прогноза. Эксперты рекомендуют в основном использовать стадирование ARCO и Steinberg, со ссылкой на стадирование Ficat. Что касается критериев стадирования некроза головки бедренной кости, отечественные эксперты ссылаются на вышеупомянутое стадирование и стадирование JIC, а также предлагают модифицированное стадирование, к которому можно отнести.
В. Лечение остеонекроза головки бедренной кости.
Существует множество методов лечения некроза головки бедренной кости, и при разработке разумного плана лечения необходимо учитывать такие факторы, как стадия, объем некроза, функция сустава, а также возраст пациента, род его занятий и соблюдение им лечения, направленного на сохранение сустава.
(i) Нехирургическое лечение.
В основном применяется для пациентов с ранней стадией некроза головки бедренной кости.
1. Защитная переноска веса Использование двойных костылей может эффективно уменьшить боль, но использование инвалидных кресел не рекомендуется.
2.Медицина Нестероидные противовоспалительные препараты, низкомолекулярный гепарин и алендронат обладают определенной эффективностью, также как и вазодилататоры.
3.Терапевтическое лечение Общее представление китайской медицины является руководством, следуя основным принципам «сочетание движения и статики, сухожилий и костей, внутреннего и внешнего лечения, сотрудничества между врачами и пациентами», подчеркивая раннюю диагностику, сочетание болезни и доказательств, и раннее стандартизированное лечение. Для пациентов в субклинической стадии, китайские травяные препараты используются в основном для активизации кровообращения и устранения застоя крови, дополненные удалением флегмы и сырости и тонизированием почек и костей, что может способствовать восстановлению некроза и предотвратить или уменьшить коллапс; для некроза головки бедренной кости с такими симптомами, как боль перед коллапсом, на основе защитной нагрузки, китайские травяные препараты используются для активизации кровообращения и устранения застоя крови, а также для облегчения воды и сырости, что может облегчить боль и улучшить функцию сустава; для некроза головки бедренной кости после коллапса, вместе с хирургической операцией по восстановлению, можно улучшить Эффект от операции может быть улучшен.
Физиотерапия включает внешние ударные волны, высокочастотное электрическое поле, гипербарический кислород, магнитную терапию и т.д., которые полезны для облегчения боли и способствуют восстановлению костей.
5. Торможение и соответствующая тяга подходят для случаев ARCO стадии I и II.
(ii) Хирургическое лечение.
Большинству пациентов с ОНФГ предстоит хирургическое лечение, которое включает два основных вида операций: операция по сохранению собственной головки бедренной кости пациента и замена искусственного тазобедренного сустава. Операция по сохранению головки бедренной кости включает декомпрессию костномозгового ядра, костную пластику и остеотомию и т.д. Она подходит для пациентов с ARCO I и II стадий и IIIa и IIIb стадий, а также для пациентов с ONFH с объемом некроза 15% и более. Если метод подходит, искусственную артропластику можно избежать или отложить.
1, декомпрессия ядра головки бедренной кости История декомпрессии ядра головки бедренной кости долгая, а ее эффективность не вызывает сомнений. В настоящее время ее можно разделить на тонкоигольную буровую декомпрессию и крупноканальную медуллярную декомпрессию. Разница заключается в основном в диаметре декомпрессионного канала. Диаметр отверстия для тонкоигольной декомпрессии составляет 3 мм, 3,5 мм или 4 мм; диаметр отверстия для крупноканальной медуллярной декомпрессии составляет 6 мм и более. Эксперты рекомендуют использовать тонкие иглы (диаметром около 3 мм) с множеством отверстий, просверленных под флюороскопическим наведением. Это может сочетаться с материалом имплантата. Медуллярно-ядерная декомпрессия в сочетании с трансплантацией стволовых клеток (или концентрированной аутологичной трансплантацией одноядерных клеток костного мозга) в настоящее время является медицинской технологией III класса под контролем Министерства здравоохранения и в Китае широко не практикуется. Основываясь на хороших результатах клинического применения в некоторых подразделениях в Китае, эксперты предлагают применять его с осторожностью после создания многоцентровой системы отчетности о долгосрочном наблюдении с большими выборками.
2. Костная пластика без кровотока Наиболее часто используемыми методами костной пластики являются трансфеморальная декомпрессионная костная пластика ротора и трансфеморальная декомпрессионная костная пластика луковицы головки. Методы костной пластики включают компрессионную костную пластику, опорную костную пластику и т.д. Применяемые материалы для костной пластики включают аутологичную отменную кость, аллотрансплантат кости и материалы для замещения кости.
3.Остеотомия Некротический участок выводится из зоны, несущей вес головки бедренной кости. Остеотомии, используемые в клинической практике, включают внутренние или наружные остеотомии и трансфеморальные ротационные остеотомии. Остеотомия выбирается по принципу отсутствия изменений в костномозговой полости бедренной кости.
4. аутологичный костный трансплантат с транспортом крови Аутологичный костный трансплантат можно разделить на перипротезный костный трансплантат и трансплантат малоберцовой кости. Существуют различные варианты перипротезных костных лоскутов с сосудистыми наконечниками: ① перенос подвздошного (мембранного) лоскута с восходящей ветвью боковых ротаторных сосудов бедра; ② перенос большего трохантериального лоскута с восходящей ветвью боковых ротаторных сосудов бедра; ③ перенос большего трохантериального лоскута с поперечной ветвью боковых ротаторных сосудов бедра; ④ перенос подвздошного (мембранного) лоскута с глубокими сосудистыми наконечниками ротаторных сосудов бедра; ⑤ если вовлечена вся головка бедра или даже часть шейки бедра, поперечная ветвь большего трохантериального лоскута может сочетаться с (5) если вовлечена вся головка бедра или даже часть шейки бедра, головка (шейка) бедра может быть реконструирована путем сочетания восходящего подвздошного (мембранного) лоскута с поперечным большим трохантериальным лоскутом; (6) ротаторный медиальный сосудистый лоскут глубокой ветви большого трохантериального лоскута и верхний бедренный сосудистый лоскут глубокой ветви верхней подвздошной кости при заднем подходе к тазобедренному суставу; (7) перипротезный васкуляризированный костный лоскут (колонна): перипротезный васкуляризированный костный лоскут менее инвазивен, более эффективен, а хирургический метод легко освоить. Этот метод эффективен в краткосрочной и среднесрочной перспективе, но долгосрочная эффективность еще не определена: хирургический эффект анастомотического сосудисто-фибулярного трансплантата теперь более определен: при правильном применении этого метода эффективность выше, и он рекомендуется: выбор различных сосудисто-фибулярных лоскутов может быть основан на их преимуществах и недостатках, квалификации оператора и других факторах.
После разрушения головки бедренной кости (ARCO стадия IIIc, стадия IV) и тяжелой потери функции сустава или боли следует выбрать искусственную замену сустава: обычно считается, что средне- и долгосрочная эффективность нецементированных или гибридных протезов лучше, чем цементированных протезов; искусственная замена сустава при некрозе головки бедренной кости отличается от замены сустава при других заболеваниях, и следует отметить некоторые важные вопросы: ① Пациенты (2) длительное применение кортикостероидов или основное заболевание, требующее постоянного лечения, поэтому частота инфекций увеличивается; (2) длительное отсутствие нагрузки, остеопороз и другие причины приводят к легкому проникновению протеза в вертлужную впадину; (3) проведенная операция по сохранению головки бедренной кости, принесет множество технических трудностей; (4) гормональная ОНФГ, алкогольная ОНФГ — это не только поражение головки бедренной кости, ее окружение, то есть, вся кость тела также была повреждена: поэтому гормональная ОНФГ, алкоголь ОНФГ, алкогольный ОНФГ искусственная замена сустава долгосрочных результатов, может быть меньше, чем остеоартрит или травматический ОНФГ.
VI. Принципы выбора плана лечения.
Выбор плана лечения должен основываться на стадии некроза, возрасте пациента, соблюдении пациентом терапии для сохранения сустава и других комплексных соображениях.
(i) Варианты лечения различных стадий некроза головки бедренной кости.
В нетравматических случаях ОНФГ, если диагноз подтвержден на одной стороне, следует сильно подозревать наличие заболевания на контралатеральной стороне, и рекомендуется проводить двустороннюю МРТ, с последующим наблюдением каждые 3-6 месяцев.
Лечение бессимптомной ОНФГ рекомендуется ОНФГ с большим некротическим объемом (>30%) и некрозом, расположенным в зоне ношения веса, следует лечить агрессивно и не ждать появления симптомов: рекомендуется сочетание декомпрессии ядра костного мозга или нехирургических методов лечения.
I стадия ARCO: при бессимптомном течении, отсутствии веса, размере поражения <15%, тщательное наблюдение и регулярное наблюдение; при наличии симптомов или поражении >15%, следует активно проводить нехирургическое лечение, например, вытяжение нижних конечностей и медикаментозное лечение, также возможно хирургическое лечение с сохранением сустава, рекомендуется декомпрессия костномозгового ядра (трансплантация стволовых клеток или концентрированная трансплантация аутологичных одноядерных клеток костного мозга).
ARCO стадия II: в случаях, когда головка бедренной кости еще не разрушилась, рекомендуемое лечение — декомпрессия ядра костного мозга (трансплантация стволовых клеток или концентрированная трансплантация одноядерных клеток аутологичного костного мозга), аутологичная костная пластика с гемопоэзом, костная пластика без гемопоэза (15% < 30% некроза). ARCO стадии IIIa, IIIb: рекомендуются различные аутологичные костные трансплантаты с гемопоэзом. ARCO стадии IIIc и IV: в случаях ONFH, если симптомы выражены слабо и возраст молодой, возможно проведение операции по сохранению сустава и рекомендуется костная пластика с использованием васкуляризированной аутологичной кости (например, лоскут большеберцовой кости с васкуляризированной верхушкой в сочетании с костным трансплантатом подвздошной кости); в случаях тяжелого разрушения головки бедренной кости рекомендуется тотальное протезирование тазобедренного сустава. Операция по сохранению головки бедренной кости часто может быть выполнена с использованием одной или комбинации двух или более из этих процедур, и рекомендуется их сочетание, например, декомпрессия медуллярного ядра с пересадкой костного лоскута. Нехирургическое лечение также должно входить в рамки комплексного лечения. (ii) Возрастные факторы и выбор вариантов лечения. В случаях ОНФГ молодого и среднего возраста, ввиду высокой активности пациента, следует выбирать варианты лечения, которые сохраняют голову и не оказывают негативного влияния на возможную артропластику человеческого дентина: рекомендуется: декомпрессия медуллярного ядра (трансплантация стволовых клеток), аутологичный костный трансплантат с гемопоэзом, костный трансплантат без гемопоэза (15% < диапазон некроза < 30%). В случаях ОНФГ среднего возраста, если пациент находится на ранней стадии ОНФГ (без коллапса), необходимо приложить все усилия для сохранения головы, например, декомпрессия ядра коронки, костная пластика с гемопоэтической костной пластикой или без нее; если пациент находится на средней или поздней стадии ОНФГ, то при выборе лечения, сохраняющего голову, или артропластики следует учитывать субъективные пожелания пациента и технические условия. Когда принимается решение о замене искусственного сустава, предоперационный выбор протеза должен полностью учитывать возможность вторичной ревизии. В пожилых (>55 лет) случаях ОНФГ рекомендуется тотальная артропластика тазобедренного сустава.
Для пожилых случаев ОНФГ зависит от исходного статуса повседневной активности пациента, состояния костной ткани бедра и ожидаемой продолжительности жизни. Рекомендуется биполярная (триполярная) замена искусственной головки бедренной кости или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Оценка эффективности и реабилитационные упражнения.
Оценку эффективности ОНФГ можно разделить на клиническую оценку и оценку визуализации. При клинической оценке используются показатели функции тазобедренного сустава (например, показатель Харриса, показатель WOMAC, процентный метод оценки эффективности, применяемый Ортопедическим отделением Китайской медицинской ассоциации, и т.д.), и оценка должна проводиться в каждом конкретном случае в соответствии с одинаковой стадией, аналогичной некротической областью и одинаковым методом лечения. Рекомендуется также провести анализ походки. Оценка визуализации может быть проведена с помощью рентгеновских снимков и использования концентрических шаблонов для наблюдения изменений профиля головки бедренной кости, суставного пространства и вертлужной впадины. Для оценки поражений до II стадии должны быть доступны данные МРТ. Для пациентов с гемопоэтическими костными трансплантатами следует проводить ДСА и использовать его для оценки восстановления гемопоэза. Эксперты рекомендуют создавать истории болезни пациентов с ОНФГ для накопления более ценной информации, которая поможет оценить эффективность различных этиологий, различных периодов некроза, различного возраста и различных методов лечения, а также будет способствовать достижению консенсуса в отношении более стандартизированного лечения ОНФГ.
Реабилитационные упражнения могут предотвратить атрофию мышц у пациентов с ОНФГ и являются эффективным средством для скорейшего восстановления функций. Функциональные упражнения должны быть в основном активными, дополненными пассивными, от малого к большому, от меньшего к большему, постепенно увеличиваясь, и в соответствии со стадией ишемического некроза головки бедренной кости, способом лечения, показателями функции тазобедренного сустава и данными анализа походки, выбрать соответствующий метод упражнений.
(1) Метод подъема ноги лежа: лягте на спину, поднимите больную ногу, согните бедро и колено на 900 и повторите движение. Выполнять 200 раз в день в 3-4 приема. Применяется для: консервативного лечения ОНФГ и послеоперационного лечения в лежачем периоде.
(2) Метод разделения сидя: сядьте на стул, руки на коленях, ноги на ширине плеч, левая нога налево, правая нога направо при полном сокращении и сокращении. Выполняйте 300 раз в день в 3-4 приема. Применение: Консервативное лечение ОНФГ и послеоперационное лечение с частичным периодом ношения тяжестей.
(3) Подъем ноги стоя: удерживайте фиксатор рукой, держите тело вертикально, поднимите больную ногу так, чтобы тело находилось под прямым углом к бедру, согните бедро и колено на 90 градусов и повторите движение. 300 раз в день в 3-4 приема. Применение: консервативное лечение ОНФГ и послеоперационное лечение для периода частичной переносимости веса.
(4) Метод приседаний: возьмитесь рукой за неподвижный предмет, встаньте прямо, расставив ноги на ширине плеч, приседайте, затем встаньте, повторите движение. 300 раз в день в 3-4 приема. Применение: консервативное лечение ОНФГ и послеоперационное лечение для полного периода ношения тяжестей.
(5) Метод внутренней ротации и абдукции: удерживайте фиксатор руками и выполняйте полную внутреннюю ротацию, абдукцию и круговые движения обеими ногами соответственно. Выполняйте 300 раз в день в течение 3~4 сеансов. Применяется для: консервативного лечения ОНФГ и послеоперационного лечения для периода полной переносимости веса.
(6) Придерживаться тренировок ходьбы с костылями или упражнений на велосипеде. Применение: консервативное лечение ОНФГ и послеоперационное лечение для полной переноски веса.