Когда речь заходит о раке, возможно, многие думают, что раз он есть, то это тупик. Действительно, это верно для многих злокачественных опухолей, таких как рак яичников и рак печени, при которых органы глубоко спрятаны в брюшной полости, и даже если злокачественная опухоль возникает, она часто не ощущается на ранней стадии и не может быть вовремя обнаружена. Когда опухоль обнаруживается, у пациента часто бывает живот полон асцита, или когда она вызывает вздутие и боль, опухоль в это время часто уже огромна. Поэтому, как только эти опухоли обнаруживаются, они часто оказываются запущенными, и врач, даже если он обладает высокими медицинскими навыками, не может спасти жизнь пациента. Это справедливо и для злокачественных опухолей в других частях тела. Но рак шейки матки — это совсем другое. Раньше рак шейки матки был самой распространенной злокачественной опухолью, поражающей женщин, и сейчас это самая распространенная злокачественная опухоль после рака яичников среди опухолей репродуктивного тракта, вероятность возникновения которой составляет 1 к 128 в течение жизни женщины. В отличие от яичников, шейка матки расположена ближе к внешней стороне тела, поэтому врачу очень легко обнажить шейку матки при открытии спекулянта во влагалище во время осмотра, что обеспечивает большое удобство для профилактики рака шейки матки. Еще в 1820-х годах греческий врач Папаниколау изобрел метод получения клеток из шейки матки для скрининга опухолей, известный как Пап-мазок. Каждый раз, когда врач проводит физический осмотр, он или она использует маленькую деревянную пластинку, чтобы аккуратно соскоблить шейку матки (без боли!). Снятые клетки рассматриваются под микроскопом, чтобы увидеть, есть ли опухолевые клетки, которые отличаются от нормальных клеток (рис. 1). Именно это великое изобретение изменило способ скрининга рака шейки матки. Мы знаем, что злокачественная опухоль начинается со злокачественной трансформации одной клетки, клеток злокачественной опухоли становится две, две становятся четырьмя, и постепенно растут, и часто требуется несколько лет или даже больше, чтобы вырасти до опухоли размером с кулак. Если опухоль можно обнаружить с помощью мазка из шейки матки до того, как она станет очень большой, и вовремя начать лечение, то рак шейки матки можно вылечить. В настоящее время в развитых странах женщины очень внимательно относятся к регулярным медицинским осмотрам, и многие ранние опухоли, которые становятся злокачественными, вовремя обнаруживаются и лечатся, а запущенный рак шейки матки, который растет как цветная капуста и гноится, больше не встречается (рис. 2). Прогноз злокачественных опухолей может сильно отличаться при раннем и позднем лечении, а большинство опухолей на ранней стадии полностью излечимы, поэтому общая смертность от рака шейки матки значительно снижается. Напротив, яичники, из-за более глубокого расположения, гораздо меньше подвержены раннему выявлению и профилактике, чем рак шейки матки. В настоящее время, с развитием технологий, традиционный мазок из шейки матки заменен новыми и более совершенными методами, которые позволяют врачам использовать щеточку для забора клеток с шейки матки и повысить чувствительность и точность теста с помощью тонкослойных мазков и компьютерных методов, таких как TCT, CCT или LCT, которые обычно используются в амбулаторных клиниках, но принципы их работы схожи. Если эти новые технологии недоступны в некоторых слаборазвитых районах, то для профилактики рака шейки матки можно использовать даже традиционный метод взятия мазка. Главное — не технология обнаружения, важнее осознание необходимости регулярных осмотров. Рисунок 3: Технические различия между традиционным мазком и тонкослойным мазком Поэтому одним из ключевых моментов в профилактике рака шейки матки является усиление регулярных медицинских осмотров для выявления и лечения опухолей на ранней стадии. Рак шейки матки на ранней стадии часто не имеет неприятных симптомов и не может быть обнаружен только по внешнему виду шейки матки; он должен быть выявлен при исследовании на клеточном уровне. Когда опухоль развивается до продвинутой стадии, могут наблюдаться кровотечения после секса, усиление лейкореи, боли и даже вовлечение окружающих органов, и эффект от лечения опухоли на продвинутой стадии относительно хуже. Еще одно условие, которое необходимо понять в отношении рака шейки матки, — это его этиология. В медицинских учебниках раньше считалось, что рак шейки матки связан со многими факторами, такими как многочисленные половые партнеры, ранняя половая жизнь, курение и т.д. Однако более поздние исследования показали, что все эти факторы были надуманными, а настоящим убийцей рака шейки матки на самом деле является вирус, называемый вирусом папилломы человека (сокращенно ВПЧ). Кстати, около 90% рака шейки матки — это сквамозный рак, причем сквамозный рак тесно связан с раком шейки матки, а редкая аденокарцинома не так близка, как сквамозный рак. Ученые обнаружили, что особая часть шейки матки (сквамозный стык) является местом заражения ВПЧ. Если у человека проблемы с иммунитетом и он не может очистить ВПЧ после заражения, что приводит к персистированию ВПЧ-инфекции, то это легко приведет к раку шейки матки. У таких людей вероятность развития рака шейки матки выше, чем у тех, у кого нет персистирующей ВПЧ-инфекции. Существует более 60 подтипов ВПЧ, но основными, вызывающими рак шейки матки, являются подтипы 16, 18, 31, 33 и другие, вызывающие вульварную или вагинальную акромегалию. Поэтому дальнейшие исследования показали, что тестирование на такие ВПЧ-инфекции представляет определенный интерес. Тестирование на ВПЧ помогает понять, кто более других склонен к развитию рака шейки матки. Однако ВПЧ-инфекция у женщин также очень распространена, и предотвратить ее невозможно. ВПЧ передается не только при половом контакте, близкий контакт может привести к заражению ВПЧ у женщин, поэтому вероятность заражения ВПЧ в течение жизни женщины существует. ВПЧ-инфекция не выявляется одним тестом, поэтому в настоящее время некоторые организации, такие как NCCN (Американская сеть помощи больным раком) и ACOG (Американский колледж акушерства и гинекологии), рекомендуют проводить скрининг на цервикальную ВПЧ-инфекцию после 30 лет, а ВПЧ, обнаруженный до 30 лет, не требует специального лечения. Если ВПЧ окажется положительным, то пациентке необходимо сказать, что она относится к группе высокого риска и нуждается в более интенсивном наблюдении на предмет развития рака шейки матки. Если проводится ежегодный мониторинг и в течение 3 лет подряд и ВПЧ, и мазок из шейки матки отрицательные, то в дальнейшем интервал тестирования можно увеличить и перейти на каждые 3 года. Скрининг с помощью мазка рекомендуется проводить до 30 лет, если начались половые контакты, но тестирование на ВПЧ не обязательно; мазок — это скрининговый тест, результаты которого обычно описываются цитологически, и если мазок выявляет проблему, врач может провести дальнейшую кольпоскопию и биопсию шейки матки по мере необходимости, чтобы понять, есть ли рак шейки матки или предраковые заболевания. В настоящее время не существует специфического препарата для лечения ВПЧ, поэтому рекомендацией является «лечить болезнь, но не вирус», т.е. если есть цитологическая проблема, исследуйте и лечите ее, но если есть только ВПЧ-инфекция и нет цитологических отклонений, наблюдайте за болезнью и не нужно проводить никакого лечения ВПЧ. Еще одним заметным достижением является вакцина против рака шейки матки. Как уже упоминалось ранее, с пониманием причин возникновения рака шейки матки, то бишь вирусов, ученые разработали вакцины для ВПЧ высокого риска, которые можно вводить для выработки антител, чтобы избежать заражения ВПЧ и тем самым снизить заболеваемость раком шейки матки. Вакцина против ВПЧ в настоящее время доступна в нескольких странах и предназначена в основном для женщин-подростков, которые еще не растормошили свою сексуальную жизнь. Как только они начинают вести половую жизнь, ВПЧ-инфекция становится обычным явлением, и вакцина против ВПЧ не имеет особого смысла. В настоящее время утверждены показания к применению вакцины для женщин в возрасте 16-26 лет. В настоящее время вакцина против ВПЧ доступна в Гонконге и Тайване, но на материке вакцина против ВПЧ все еще недоступна из-за процесса утверждения Государственным управлением по контролю за лекарствами, и теоретически использование вакцины против ВПЧ на материке незаконно. Отечественная вакцина также находится в стадии разработки, и мы надеемся, что когда-нибудь она станет доступной для большинства женщин.