Грыжа поясничного диска — это ряд симптомов и признаков, вызванных дегенерацией диска, разрывом фиброзного кольца и выпячиванием пульпозного ядра, сдавливающих или раздражающих нервный корешок или cauda equina с одной или двух сторон на соответствующем уровне. Это одно из наиболее распространенных ортопедических заболеваний, имеющее различные симптомы и признаки, различные классификации, и в связи с этим возникает множество проблем в диагностике и лечении. В связи со сложностью этиологии и патологии существуют нехирургические, малоинвазивные и хирургические методы лечения с большими различиями в эффективности. В сочетании с клинической работой распространенных типов грыж поясничных дисков только по выбору хирургических методов расскажем о собственном опыте, итоговая справка. 1, подростковый тип В подростковом периоде межпозвонковый диск меньше дегенерирует, поэтому частота возникновения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела у подростков относительно низкая, но патогенез клинических проявлений и у взрослых имеет очевидные различия, и тогда рассматривается его дальнейшая работа и жизнь и защита функции поясницы, в хирургическом методе не следует использовать большой разрез для фиксации и операции слияния, а больше использовать небольшие разрезы для открытия окна для удаления пульпозного ядра при лечении, хирургический процесс максимально минимизирует травму, сохраняя позвоночную пластинку, не разрушая суставы, избегая обширной разведки. Операция проводится с минимальной травматичностью, с сохранением позвоночной пластинки, без разрушения суставов, без обширных исследований, с максимальным удалением студенистого ядра во время операции, чтобы избежать послеоперационного рецидива. Однако в ходе операции все равно необходимо отслоить заднюю мышцу позвоночной пластинки и частично резецировать позвоночную пластинку в позвоночный канал, чтобы вскрыть дуральный мешок и нервный корешок, обнажив выступающие ткани диска, что чревато травмой нерва и спайкой. Появление технологии межпозвонковой фораминоскопии стало революционным изменением в истории лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела. Для лечения грыж межпозвонковых дисков в подростковом возрасте малоинвазивное лечение с использованием технологии межпозвонковой фораминоскопии имеет очевидные преимущества: малоинвазивность, отсутствие резекции анатомических структур позвоночника, отсутствие нарушения стабильности позвоночника, отсутствие необходимости внутренней фиксации, сохранение двигательной функции позвоночника, предотвращение ускоренной дегенерации соседних сегментов, вызванной фиксацией, что также означает продление времени нормального использования функции позвоночника. Этот метод позволяет продлить время нормального функционирования позвоночника; его преимущества заключаются в меньшем вмешательстве в спинномозговой канал, меньшем спаивании нервов, более быстром восстановлении и т.д. Мы провели большое количество операций и получили очень хорошие результаты. 2. Пожилой тип Симптомы поясничной грыжи межпозвонкового диска у пожилых людей нетипичны, течение заболевания длительное, рецидивирующее, часто вторичное по отношению к различным степеням стеноза поясничного отдела позвоночника, в большинстве случаев сочетается с основными заболеваниями, поэтому открытая операция плохо переносится или становится противопоказанием для отказа от хирургического лечения, поэтому пожилые люди страдают от заболевания длительное время, что очень мучительно. Соскальзывание тел позвонков часто рассматривается как проявление нестабильности позвоночника и требует репозиции и фиксации. Традиционным подходом является ламинэктомия с задним доступом и декомпрессия позвоночного канала, что не только травматично, кровоточит и медленно восстанавливается, но и влияет на стабильность поясничного отдела позвоночника. У пожилых пациентов с дегенеративным соскальзыванием тел позвонков в большинстве случаев наблюдаются симптомы компрессии нервных корешков, при более длительном течении заболевания поясничные симптомы уже не очевидны, а большинство начальных проявлений нестабильности соскальзывания стабилизировались самостоятельно, и терапевтическая цель может быть достигнута путем декомпрессии нервного корешка для ослабления компрессии. При проведении задней открытой операции стабильность поясничного отдела позвоночника еще больше нарушается, возникает необходимость в межпозвонковом сращении и транспедикулярной винтовой внутренней фиксации, операция более травматична, часто заставляет и врачей, и пациентов бояться риска отказа от операции, и не поддается лечению. В последние годы с углублением понимания патологических механизмов и развитием технологий была выдвинута концепция «прецизионной хирургии позвоночника», и в моду вошли малоинвазивные декомпрессивные операции. Поэтому для пожилых пациентов, не переносящих хирургическое вмешательство, для тех, кто не может перенести открытую операцию из-за сопутствующих заболеваний, для тех, у кого при клинической оценке нет явной нестабильной грыжи диска или комбинированного дегенеративного соскальзывания, метод межпозвонковой фораменоскопии позволяет достичь цели декомпрессии и освобождения сдавленных нервных корешков под прямым наблюдением, не нарушая стабильности позвоночника, с меньшей травмой, меньшим кровотечением, меньшим количеством осложнений, более быстрым восстановлением, меньшей болью и меньшей стоимостью, Она безопасна и эффективна и хорошо переносится большинством пациентов. При клиническом применении автором были получены удовлетворительные результаты. Таким образом, технология межпозвонковой фораменоскопии является эффективным методом лечения пожилых пациентов. 3.Мультисегментарный тип Мультисегментарная грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела имеет свои клинические проявления и признаки вариабельности и сложности, которые могут представлять собой клинические проявления компрессии одного или нескольких нервов. Сдавленные нервы могут быть смежными или разнесенными, они могут располагаться односторонне или двусторонне в разных межсегментарных пространствах. Нередко заболевание сопровождается стенозом позвоночного канала и боковой ямки, что трудно диагностировать клинически, и более точный диагноз можно поставить только при сочетании КТ, МРТ, КТМ, рентгенограмм или вертебральных ангиограмм с симптомами и признаками. Несмотря на всю сложность, ответственные сегменты в большинстве случаев удается найти, поэтому выбор хирургического метода должен основываться на очаге поражения и количестве сегментов, чтобы выполнить операцию с небольшими и ограниченными повреждениями. Точное определение пораженных сегментов и различных форм дегенерации является залогом успешной операции. Если диагноз ясен, то можно выбрать метод межпозвонковой фораминоскопии, который обладает такими преимуществами, как малая травматичность, быстрое восстановление, безопасность и надежность, а также низкая стоимость. При наличии мультисегментарных поражений или нестабильности требуется открытая декомпрессия, фиксация и сращение, что, как правило, бывает редко. Кроме того, одновременно с малоинвазивной декомпрессией при межпозвонковой фораменоскопии успешно выполняется чрескожная фиксация, что значительно улучшает эффект малоинвазивного лечения, а область применения постоянно расширяется. Крайне латеральный тип Крайне латеральный тип грыжи поясничного диска означает, что грыжа расположена за пределами дуги корешка, и ее симптомы, признаки и лечение отличаются от обычной заднелатеральной грыжи. Этот тип является наиболее ранним, легко выполнимым и эффективным видом поражения, при котором применяются межпозвонковые фораминоскопические методики. Традиционный подход заключается в использовании транспедикулярного медианного подхода для расширения отверстия в позвоночной пластинке, фораминотомии и сращения имплантатов с внутренней фиксацией винтами-ножками или миеломенингоцелевого подхода для удаления пульпозного ядра соответственно. Крайне латеральный тип легко диагностируется или пропускается, и является распространенным типом грыжи поясничного диска с плохими послеоперационными результатами. Согласно методике классификации Международного общества по изучению поясничного отдела позвоночника (isls), подвывих задней продольной связки, подвывих задней продольной связки и свободный тип являются разрывными грыжами. После установления диагноза необходимо как можно раньше провести операцию, обычно выбирая традиционное классическое межламинарное вскрытие или гемиламинэктомию, чтобы полностью обнажить свободное пульпозное ядро в межпозвонковом пространстве и позвоночном канале. Удаляется масса ткани пульпозного ядра, затем производится поиск разрыва вдоль нервного корешка и удаление всей ткани межпозвонкового диска и пульпозного ядра в межпозвонковом пространстве вокруг разрыва. Именно такой тип поражения легко выполним с помощью малоинвазивных межпозвонковых фораминоскопических методик без повреждения структур позвоночника и должен быть выбран. Однако если пульпозное ядро свободно распространяется на задний аспект дурального мешка, то для хирургического лечения необходим задний подход. Кальцифицированный тип Под кальцифицированной грыжей поясничного диска понимается некроз ткани пролабировавшего диска, отложение солей кальция в костные узелки, что является необратимым типом грыжи диска. После установления диагноза первым выбором должно быть хирургическое вмешательство, при этом метод операции зависит от возраста пациента, наличия или отсутствия спинального стеноза, используется половинная или полная ламинэктомия. Во время операции необходимо тщательно разделить и полностью ослабить спайки перед извлечением нервного корешка, а склеротические ткани лучше удалять кольцевым сверлом за один раз или использовать небольшое костное долото, чтобы доломать кольцо, расплющить окружающую костную громоздкость и затем извлечь глубоко расположенные ткани nucleus pulposus. В последние годы, с развитием микроскопических инструментов, этот тип удовлетворительно лечится с помощью межпозвонковой фораменоскопической техники, которая используется в большом количестве клиник. Пациенты с грыжей диска поясничного отдела часто сочетаются со спинальным стенозом, особенно со стенозом боковой ямки. Для выбора метода операции очень важно правильно определить наличие или отсутствие спинального стеноза; если удалить только пульпозное ядро без расширения стенотической боковой ямки, то после операции существует риск развития параплегии. Хирургический подход должен быть следующим: ① полуламинэктомия с ограниченной декомпрессией, удаление пульпозного ядра, расширение латеральной подкожной ямки, освобождение нервного корешка. Задняя тотальная ламинэктомия с адекватной декомпрессией, расширением боковой ямки, удалением пульпозного ядра и костной пластикой межпозвонкового диска. В последние годы, с развитием микроскопического операционного инструментария, этот тип также успешно лечится с помощью межпозвонковой фораменоскопической техники, что нашло большое число клинических применений. 8, комбинированный тип компрессии хвостатого отдела позвоночника У пациентов этого типа помимо признаков грыжи диска наблюдается двойное нарушение чувствительности нижних конечностей, мышечная слабость, нарушение мочеиспускания и каловых функций. При этом типе грыжи диска преимущественно центрального типа или типа «мертвой кости» необходимо как можно раньше оперировать для снятия компрессии, чтобы предотвратить необратимые повреждения, вызванные нейродегенерацией. Для удаления выступающего межпозвонкового диска целесообразно использовать тотальную ламинэктомию, при этом во время операции необходимо не только удалить выступающий межпозвонковый диск, но и обратить внимание на межпозвонковую пластинку и желтую связку в начале верхней сублиминарной пластинки, чтобы добиться полной декомпрессии мягкотканных компонентов позвоночного канала и ослабления, в последние годы, с развитием микроскопической операционной аппаратуры, этот вид ламинарной фораминоскопии был удовлетворен технологией лечения, и клиника может быть выбрана для применения. 9.Сочетание с поясничной нестабильностью Грыжа поясничного диска часто сочетается с поясничной нестабильностью или соскальзыванием, предоперационная рентгенограмма должна включать позитивное и боковое положение, гиперэкстензию и гиперфлексию, если угол соседних позвонков более 15° или межпозвонковое смещение более 3 мм, что является диагнозом поясничной нестабильности или соскальзывания, хирургический метод должен быть использован для тотальной дискэктомии, расширения боковой подкожной ямки, удаления пульпозного ядра, костной пластики в межпозвонковом пространстве или поперечном отростке плюс внутренней фиксации стоек, чтобы грыжа диска могла быть вылечена и зафиксирована одновременно. Таким образом, одновременно с лечением грыжи диска осуществляется фиксация поясничного отдела позвоночника, что позволяет избежать повторной операции из-за нестабильности поясничного отдела и уменьшить боль пациентов. Однако в последние годы появилось большое количество сообщений о малоинвазивной фиксации и сращении, что, несомненно, станет тенденцией будущего развития. 10, под рецидивом грыжи поясничного диска понимается повторная компрессия нервного корешка в результате поясничной дискэктомии того же участка с той же стороны или с противоположной стороны выпячиванием ткани диска. Послеоперационный рецидив является основной причиной повторной операции по поводу грыжи диска, и частота рецидивов составляет от 5% до 11%. Традиционное лечение по-прежнему основано на классической задней ламинэктомии и декомпрессивном удалении пульпозного ядра, однако из-за местных анатомических изменений, вызванных первичной операцией, и различной степени фиброзного рубцового сращения внутри и снаружи позвоночного канала ревизионная операция на поясничном диске не только сопряжена с высоким уровнем хирургических осложнений, таких как разрыв дурального канала и повреждение нервного корешка, а также нестабильность позвоночника, вызванная прорывом мелких суставов, но и имеет высокую степень хирургической сложности. Кроме того, высок риск повреждения нервных корешков и хвостатого эквинуса. Для повышения безопасности и снижения сложности операции наиболее распространенными хирургическими подходами при ревизии поясничных дисков являются адекватная анатомическая экспозиция, обширное рассечение мягких тканей и доступ из неоперированного межпозвонкового пространства соседних сегментов. Расширенная декомпрессия часто приводит к дальнейшей дестабилизации позвоночника, требуя одновременной костной пластики межпозвонковых дисков плюс внутренней фиксации и сращения, что сопровождается длительным операционным временем, кровотечением, риском и осложнениями, и в связи с этим было извлечено много уроков. Несмотря на успешные сообщения о малоинвазивной ревизии поясничных дисков с использованием заднего METRx, она все еще очень сложна в исполнении из-за необходимости входить через оригинальный разрез, а также имеет определенные трудности и ограничения. Методика METRx с латеральным фораминальным доступом позволяет избежать рубцовой ткани, образовавшейся в заднем отделе при первоначальном вмешательстве, и снизить риск разрыва дурального мешка и повреждения нервов. Рабочий канал получают с помощью рассверливающих сверл, что позволяет напрямую удалять грыжи дисков и другие сдавленные нервные ткани без нарушения рубцовой ткани, добиваясь декомпрессии под прямым зрением. Интраоперационное наблюдение за пульсацией нерва в соответствии с сердцебиением является признаком адекватной декомпрессии нерва. Лечение рецидивирующей грыжи поясничного диска в нашей клинике проводилось с использованием технологии межпозвонковой фораменоскопии с удовлетворительными результатами и отсутствием осложнений, что имеет весьма очевидные преимущества по сравнению с задней открытой операцией и задним зеркалом. В заключение следует отметить, что большинство грыж поясничных дисков можно лечить с помощью малоинвазивной технологии межпозвонковой фораменоскопии, которая менее травматична, быстрее восстанавливается, более безопасна и надежна, обладает хорошей эффективностью и низкой стоимостью, и, несомненно, станет тенденцией будущего развития.