I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ С марта 2012 г. по май 2013 г. в нашем отделении методом чрескожной межпозвонковой фораминоскопии было проведено лечение 153 пациентов (168 дисков) с грыжами поясничных дисков, в том числе 21 случай особых видов грыж дисков, включая 6 случаев рецидивирующих грыж дисков (1 случай L3-4, 4 случая L4-5 и 1 случай L5-S1); 15 случаев комбинированного дегенеративного соскальзывания тел позвонков у пациентов пожилого возраста ( 16 дисков) (L3-4 — 3 случая, L4-5 — 7 случаев, L5-S1 — 4 случая, L4-5 и L5-S1 — 1 случай), возраст 49-86 лет, средний 43,6 года, 13 мужчин, 8 женщин, до операции пациенты имели различную степень выраженности иррадиирующей боли в нижних конечностях и/или пояснично-крестцовой боли. Наименьшая продолжительность обострения симптомов составляла полмесяца, наибольшая — 8 месяцев, средняя — 5,6 месяца. Типы грыж: 11 случаев грыжевого типа (12 дисков), 7 случаев пролабирующего типа, 3 случая свободного типа; 3 случая интрафораминального типа (13,64G), 1 случай экстрафораминального типа (4,55G), 15 случаев парацентрального типа (68,18G) и 3 случая центрального типа (13,63G). Все пожилые пациенты этой группы имели различной степени выраженности основные заболевания, включая гипертоническую болезнь, сердечно-сосудистые заболевания, хронический бронхит, эмфизему, сахарный диабет, перенесенный инфаркт головного мозга. Критерии включения: (1) Рецидивы после открытой операции (2) Неудовлетворительные или неэффективные результаты после более чем 3 месяцев регулярного консервативного лечения (3) Положительный тест на поднятие прямой ноги и положительный тест на укрепление при наличии симптомов компрессии нервного корешка. (4) Пожилые пациенты в сочетании с дегенеративным соскальзыванием тел позвонков, возраст более 60 лет. (5) Отсутствие проявлений нестабильности поясничного отдела позвоночника по данным визуализации и физикального обследования. Стандартное предоперационное обследование: (1) Выполнение позитивных боковых и обзорных рентгенограмм для определения морфологии и размеров межпозвонковых отверстий, высоты подвздошных костей, морфологии и стабильности позвоночника, а также для подтверждения места и направления пункции; (2) Выполнение КТ и МРТ поясничного отдела позвоночника для определения места и типа грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела, наличия стеноза и кальцификации поясничного отдела позвоночника для определения хирургического подхода, места и направления введения рабочих троакаров. Хирургические методы: (а) предоперационная подготовка Подробное общение с пациентом перед операцией для обеспечения хорошего сотрудничества во время операции; мобильный рентгеновский аппарат с манипулятором «G»; препараты для местной анестезии (инъекция 0,5% лидокаина) и противовоспалительные обезболивающие средства; инъекция 10 мл смеси 9:1 контраста Onepac и метиленового синего; физраствор 3000 мл интраоперационной непрерывной перфузии. 3000 мл интраоперационной непрерывной перфузии. (B) Хирургический метод 1, анестезия и позиционирование: пациент лежит на боку, пораженная сторона находится сверху, под ортопантомографией рентгеновского аппарата с манипулятором «G» отмечается линия уровня поясничных отростков и межпозвонкового пространства, в боковом положении отмечается боковая линия через задний верхний край тела нижнего позвонка, пересечение этой боковой линии с линией уровня через межпозвонковое пространство является точкой пункции, а для межпозвонковых дисков L5-S1 под ортопантомографией подвздошной кости отмечается линия, соединяющая высшую точку, и линия, проходящая через межпозвонковые диски L5. Для межпозвонкового диска L5-S1 под ортостатической рентгеноскопией отмечали линию, соединяющую высшую точку гребня подвздошной кости, и горизонтальную линию, проходящую через верхний край межпозвонкового диска L5-S1, под боковой рентгеноскопией отмечали боковую линию, проходящую через верхний суставной выступ тела S1 позвонка к задневерхнему краю тела S1 позвонка, и пересечение боковой линии и линии, соединяющей высшую точку гребня подвздошной кости, являлось точкой пункции. Направление пункции — задневерхний край тела S1 позвонка. 2. Пункция и дискография: Обычная дезинфекция кожи и полотенце, с 0,5% лидокаина инъекции 15-20 мл послойной пункционной инфильтрационной анестезии в суставной эминент сайт, с 18 калибра пункционной иглой вдоль направления демаркационной линии пункции к нижнему переднему краю верхней суставной эминент нижней части тела позвонка, а затем с передним концом 15 ° изгиб 22 калибра пункционной иглы через 18 калибра иглы через foramen ovale введен в межпозвоночный диск, визуализация диска, можно увидеть контрастное вещество, как Видно, что контрастное вещество распределяется в направлении пролапса диска. Введение рабочего троакара: извлеките пункционную иглу 22 калибра, введите направляющую проволоку вдоль пункционной иглы 18 калибра, сделайте разрез длиной около 7 мм с направляющей проволокой в качестве центра, затем введите направляющие стержни первого уровня диаметром 2 мм вдоль направляющей проволоки (можно использовать прямые и изогнутые направляющие стержни), затем снова проведите рентгеноскопию для определения положения положительных и латеральных направляющих стержней, при этом головка положительного направляющего стержня должна располагаться у медиального края ножек, а головка латерального — у нижнего переднего и нижнего края супраспинального отростка тела нижнего позвонка, и введите поочередно 3,5, 4,5, 4,5 и 4,6 стержней. Поэтапно вводили дилатационный катетер диаметром 3,5, 4,5 и 5,5 мм для расширения хирургического доступа, удаляли дилатационные катетеры диаметром 3,5 и 4,5 мм, выводили иглу с 0,5% лидокаином и вводили ее в верхний суставной отросток на 2-3 мм, а затем вводили кольцевое сверло диаметром 3 мм по направляющей штанге первого уровня диаметром 2 мм для удаления части кости с латерального края верхнего суставного отростка. На ортопантомограмме кольцевое сверло располагалось на линии медиального края верхней и нижней ножек, а на боковой проекции — на задне-верхнем крае нижней части тела позвонка. После извлечения кольцевого сверла вдоль одноуровневого направляющего стержня вводился дилатационный катетер диаметром 3,5 мм, а для удаления кости — кольцевое сверло диаметром 5 мм, при этом определялась точность положения в ортогональной позиции. Для удаления части кости с латерального края верхнего суставного отростка для расширения просвета вводились дилатационные катетеры диаметром 4,5 мм и 5,5 мм, кольцевые сверла диаметром 6,5 мм и 7,5 мм, а затем для расширения просвета вводились рабочие троакары диаметром 7,5 мм со скошенными краями. Затем вводится скошенный рабочий троакар диаметром 7,5 мм, отверстие которого направлено в сторону межпозвоночного диска. 4. введение межпозвонкового фораменоскопа и удаление тканей межпозвонкового диска: межпозвонковый фораменоскоп вводится через рабочий троакар, и через центральный рабочий канал 3,7-мм эндоскопа с помощью щипцов для удаления пульпозного ядра и ножниц для пульпозного ядра различных типов и углов удаляются выступающие, выпавшие и свободные ткани межпозвонкового диска, производится зондирование и ослабление нервных корешков, с помощью биполярного радиочастотного микроскопа останавливается гемостаз и производится абляция фиброзного кольца с образованием компрессии нерва, после чего операция завершается. (C) Послеоперационное лечение Обычная установка дренажной трубки, извлечение рабочего троакара, его фиксация и извлечение на следующий день. Проверить, улучшилось ли выполнение теста на поднятие прямой ноги, степень уменьшения боли в нижних конечностях, и на следующий день встать с постели с поясной манжетой. Одновременно применяйте дегидратационные, питательные препараты для нервной системы, избегайте тяжелого труда и напряженных физических нагрузок в течение 3 месяцев после операции. (D) Критерии оценки эффективности Визуальная аналоговая оценка боли в пояснице (ВАШ) пациентами делилась на 0-10 баллов в зависимости от степени боли, при этом 0 баллов означало отсутствие боли, а 10 баллов — самую сильную боль. Критерии Макнаба: отлично: боли в пояснице и ногах исчезли, сенсо-моторика нижних конечностей в норме, деятельность не ограничена; хорошо: периодические незначительные боли в пояснице и ногах, не влияющие на работу и жизнь; нормально: боли в пояснице и ногах уменьшились по сравнению с дооперационным периодом, периодически используются обезболивающие средства; плохо: после операции нет улучшения симптомов или даже их усугубление, требуется длительное применение обезболивающих средств. (Е) Для статистического анализа данных применялась программа SPSS11.5, данные измерений выражались как среднее ± стандартное отклонение (±SD), а данные до и после операции подвергались парному t-тесту, при этом P<0,05 указывало на статистическую значимость различий. Результаты Все 21 пациент получали регулярное амбулаторное и телефонное наблюдение в течение 1-13 месяцев, в среднем 5,6 месяца. Все послеоперационные симптомы удовлетворительно купировались или исчезали. Осложнений, таких как интраоперационный дуральный разрыв и повреждение сосудистого нерва, преходящая ноцицептивная гиперчувствительность и жгучая невралгия в нижних конечностях, инфекции отсутствовали; в 3 случаях после операции отмечалась слабость в нижних конечностях, мышечная сила IIICIV степени, нормальная чувствительность, не влияющая на способность стоять и ходить, которая восстановилась через 2-3 недели. Среднее время операции в этой группе составило 50 мин (30-80 мин), а среднее время пребывания в стационаре - 6 д (4-8 д). Зона иннервации нижних конечностей оценивалась по шкале VAS, которая составила 8,9±2,3 балла до операции, 2,1±1,6 балла через 3 дня после операции и 1,6±1,4 балла при заключительном наблюдении. Результаты статистически достоверно отличались (p0,01) при сравнении предоперационного и послеоперационного периодов. Согласно критериям оценки эффективности Macnab, 15 случаев получили отличную оценку, 6 случаев - хорошую, 1 случай - возможную, 0 случаев - плохую, показатель отличной оценки составил 95,45G. IV.ОБСУЖДЕНИЕ 1.Характеристика технологии чрескожной фораминоскопии при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела: технология чрескожной фораминоскопии при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела была разработана на основе чрескожной дискэктомии и отсасывания, которые выполнялись по средней линии остистых отростков в парамедианном отверстии 10-14 см под местной анестезией, через поясничный отдел позвоночника. Под местной анестезией выполняется чрескожная пункция в латеральном заднем подходе с постепенным расширением пункционного канала без ущемления дурального мешка и нервов, затем в переднелатеральное пространство эпидуральной полости через межпозвонковый канал вводится рабочий троакар 7,5 мм для извлечения выступающих, отслоенных и свободных тканей диска под эндоскопическим контролем; для снятия компрессии нервного корешка и дурального мешка процедура выполняется под местной анестезией, которая не травмирует ткани поясничного отдела позвоночника сзади, не повреждает важные остеоартрозные и связочные структуры поясничного отдела позвоночника и не оказывает существенного влияния на стабильность поясничного отдела позвоночника. Он не оказывает существенного влияния на стабильность поясничного отдела позвоночника. Кроме того, не происходит явного вмешательства в нервную ткань в позвоночном канале, что не приводит к явному кровотечению и спайкам в позвоночном канале. Операция обладает такими преимуществами, как малая травматичность, низкая стоимость, меньшее кровотечение и быстрое восстановление, поэтому она пользуется популярностью как у врачей, так и у пациентов. 2, выбор хирургических показаний: технология чрескожной межпозвоночной фораминоскопии для лечения грыжи поясничного диска проводится через расширенный межпозвоночный канал непосредственно в эпидуральную полость переднебокового пространства, может быть удалена под прямым наблюдением эндоскопии или удаления огромных выступающих, свободных, смещенных тканей межпозвоночного диска и расширения канала нервного корешка, и в конечном итоге достигается реальное значение удаления пульпозного ядра и декомпрессии и ослабления нервного корешка, что позволяет облегчить симптомы. Показаниями к применению являются: огромные грыжи, пролапсы, свободный тип грыжи межпозвонкового диска. Однако по мере углубления понимания людьми сути заболевания и совершенствования хирургической техники расширяются и показания к операции. Однако выбор конкретных показаний должен основываться на первоначальных показаниях, а различные случаи должны подбираться в соответствии с оперативными навыками хирурга и различными состояниями пациентов для составления индивидуального плана, чтобы достичь наилучшего терапевтического эффекта при минимальной травме. Для избежания рисков используются техники Tessys и Yess, а для достижения очага поражения - техника "таргетинга", позволяющая успешно и безопасно удалить ткань диска, сдавливающую нервы, а также декомпрессировать и разгрузить нервы. 3. Характеристика двух особых типов грыж дисков: (1) Рецидивирующая грыжа поясничного диска означает, что после дискэктомии поясничного отдела симптомы были облегчены по крайней мере на 6 месяцев, а затем ткань диска с той же или противоположной стороны того же сегмента снова выпячивается и сдавливает нервный корешок. Послеоперационный рецидив - основная причина неудач в хирургии диска, частота рецидивов составляет от 5% до 11%. Традиционное лечение по-прежнему основано на классической задней ламинэктомии и декомпрессивном удалении пульпозного ядра, однако из-за местных анатомических изменений, вызванных первоначальной операцией, и различной степени фиброзного рубцового спаечного процесса внутри и снаружи позвоночного канала ревизионная операция на поясничном диске характеризуется не только высоким уровнем хирургических осложнений, таких как разрыв твердой мозговой оболочки и повреждение нервных корешков, а также нестабильность позвоночника из-за прорыва мелких суставов, но и высоким уровнем хирургической сложности, а также очень высоким уровнем повреждения нервных корешков и хвостатого отдела позвоночника. Кроме того, существует высокий риск повреждения нервных корешков и хвостового отдела спинного мозга. Для повышения безопасности и снижения сложности операции наиболее распространенными хирургическими подходами при ревизии поясничных дисков являются адекватная анатомическая экспозиция, обширное рассечение мягких тканей и доступ из неоперированного межпозвонкового пространства соседнего сегмента. Расширенная декомпрессия часто приводит к дальнейшей дестабилизации позвоночника, требующей сопутствующей костной пластики межпозвонковых дисков плюс внутренней фиксации и сращения, что сопровождается длительным операционным временем, кровотечением, риском и осложнениями, и в связи с этим было извлечено много уроков. Несмотря на успешные сообщения о малоинвазивной ревизии поясничных дисков с использованием METRx, она все еще очень сложна в выполнении из-за необходимости входить через оригинальный разрез, а также имеет определенные трудности и ограничения. Межпозвонковая фораминальная техника с латеральным фораминальным доступом позволяет обойти рубцовую ткань, образовавшуюся сзади в результате первоначальной процедуры, и снизить риск разрыва дурального мешка и повреждения нервов. Рабочий канал получают с помощью рассверливающих сверл, что позволяет непосредственно удалять грыжи дисков и другие сдавленные нервные ткани без нарушения рубцовой ткани, добиваясь декомпрессии под прямым зрением. Интраоперационное наблюдение за пульсацией нерва в соответствии с сердцебиением является признаком адекватной декомпрессии нерва. В этой группе 6 случаев рецидива грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела были пролечены с помощью технологии межпозвонковой фораменоскопии и дали удовлетворительные результаты без осложнений. Поскольку таких случаев пока немного, необходима дальнейшая практика и обобщение, однако этот метод имеет весьма очевидные преимущества по сравнению с задней открытой операцией и задней ламинэктомией. (2) Пожилые пациенты с дегенеративным проскальзыванием тел позвонков: симптомы грыжи поясничного диска у пожилых людей нетипичны, течение заболевания длительное, рецидивирующее, часто вторичное по отношению к различным степеням стеноза поясничного отдела позвоночника, и большинство из них сочетается с основными заболеваниями, так что открытая операция плохо переносится или становится противопоказанием для отказа от хирургического лечения, поэтому пожилые люди подвергаются мучениям болезни в течение длительного периода времени, что очень болезненно. Соскальзывание тел позвонков часто рассматривается как проявление нестабильности позвоночника и требует репозиции и фиксации. Традиционным подходом является ламинэктомия с задним доступом и декомпрессия позвоночного канала, что не только травматично, кровоточит и медленно восстанавливается, но и влияет на стабильность поясничного отдела позвоночника. У пожилых пациентов с комбинированным дегенеративным соскальзыванием тел позвонков в большинстве случаев наблюдаются симптомы компрессии нервных корешков, при более длительном течении заболевания поясничные симптомы уже не очевидны, а начальное проявление нестабильности соскальзывания уже самостоятельно стабилизировалось, и терапевтическая цель может быть достигнута путем декомпрессии и высвобождения нервного корешка. При открытой операции через задний проход стабильность поясничного отдела позвоночника будет еще больше нарушена, потребуется межпозвонковое сращение и транспедикулярная винтовая внутренняя фиксация, операционная травма будет выше, что часто заставляет и врачей, и пациентов бояться риска отказа от операции и не поддаваться лечению. В последние годы с углублением понимания патологических механизмов и развитием технологий была выдвинута концепция "прецизионной хирургии позвоночника", и в моду вошли малоинвазивные декомпрессивные операции. Поэтому для пожилых пациентов, которые не переносят хирургическое вмешательство; для тех, кто не может принять открытую операцию в связи с основными заболеваниями; для тех, у кого нет очевидных нестабильных дегенеративных изменений после клинической оценки, межпозвонковая фораминоскопия может достичь цели декомпрессии и освобождения компрессированных нервных корешков под прямым зрением без нарушения стабильности позвоночника, с меньшей травмой, меньшим кровотечением, меньшим количеством осложнений, более быстрым восстановлением, меньшей болью, меньшей стоимостью, безопасно и эффективно, что может быть приемлемо для большинства пациентов. Она хорошо переносится большинством пациентов. У всех 15 пациентов этой группы были получены удовлетворительные результаты. Таким образом, межпозвонковая фораменоскопия является эффективным методом лечения пожилых пациентов с дегенеративным соскальзыванием тел позвонков. Однако следует отметить, что при дегенеративном соскальзывании тел позвонков происходит потеря межпозвонковой высоты, уменьшение верхнего и нижнего диаметра канала нервного корешка, рост костных отломков по краям верхних и нижних позвоночных пластинок, рост, гипертрофия, сращение и соскальзывание верхних и нижних суставных синхондромов приводят к сужению и закупорке переднего и заднего диаметра канала нервного корешка и его медиального отверстия, а также к смещению дуральных мешков и нервных корешков. Поэтому важно избегать компрессии нервного корешка, в любое время спрашивать реакцию пациента и при необходимости использовать кольцевой бур для расширения межпозвонкового фораминального доступа с целью достижения декомпрессии для улучшения симптомов. В заключение следует отметить, что метод чрескожной межпозвонковой фораминоскопии является эффективным методом лечения рецидивирующих грыж дисков и пожилых пациентов с грыжей поясничного диска в сочетании с дегенеративным соскальзыванием тел позвонков, который имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее кровотечение, меньшее количество осложнений, безопасность и надежность, отсутствие нарушения стабильности позвоночника и т.д., и может быть обоснованно принят.