Использование назальных эндоскопов и специальных хирургических инструментов для синусопластики было впервые применено австрийским ринологом Мессерклингером в начале 1970-х годов и поэтому также известно как методика Мессерклингера. Первоначально основным содержанием этой методики было проведение синусопластики на основе эндоскопического исследования полости носа и пазух с целью полного удаления скрытых поражений пазух, опираясь на характеристики широкого угла обзора и преломления носового эндоскопа, что особенно важно для пациентов с множественными носовыми полипами. Эта процедура называется эндоскопической синусопластикой. При углубленном изучении физиологии слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух и патофизиологии синуситов и полипов носа обращается внимание на значение анатомического строения полости носа и придаточных пазух, специфических и неспецифических защитных функций в возникновении и регрессе синуситов. В транспортной функции ресничек слизи, секреторной функции слизистой оболочки, важной роли средней турбины, анатомических аномалий и синусита, полипов носа, возникающих во взаимосвязи с поражением слизистой оболочки пазух после операции, например, регрессией получены надежные экспериментальные и клинические основы и выдвинут ряд новых теорий. Поэтому американский ринолог Кеннеди в 1986 г. первым предложил концепцию функциональной эндоскопической хирургии пазух. Основным исходным положением функциональной эндоскопической хирургии пазух является: на основе полного удаления необратимых повреждений, коррекции анатомических аномалий полости носа и пазух, открытия комплекса пазух и их отверстий, реконструкции вентиляции и дренажа полости носа и пазух, а также максимально возможного сохранения слизистой оболочки пазух и физиологических единиц, таких как средняя турбина, как основной принцип операции, создать условия для улучшения и восстановления морфологии слизистой оболочки полости носа и пазух и физиологических функций для излечения пазух. Основным принципом хирургии является создание условий для улучшения и восстановления морфологии и физиологических функций слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух для лечения синусита. Эта точка зрения была признана международным ринологическим сообществом в начале 1990-х годов и быстро получила распространение, в результате чего все большее число назальных хирургов постепенно отказываются от уже привычных радикальных хирургических методов и используют малый или ограниченный объем операции для решения широкого спектра проблем поражения пазух. Во-первых, создание функциональной эндоскопической хирургии синусов и ее теоретическая основа Теоретическая основа функциональной эндоскопической хирургии синусов базируется на физиологической функции полости носа и синусов и регрессии синуситов патофизиологическом механизме исследования развития следующих шести аспектов проблемы: система ресничек носовой слизи активность и функция и ее влияние на возникновение и регрессию синуситов. Влияние вентиляции и дренирования носовых пазух на транспортную функцию ресничек слизи, секреторную функцию желез, а также на послеоперационную морфологию слизистой оболочки и ее функциональный регресс. Секреторная функция желез слизистой оболочки носовых пазух. Реконцептуализация местной иммунной функции слизистой оболочки носовых пазух. Углубленное изучение физиологической функции средней турбины. Связь анатомических аномалий полости носа и придаточных пазух с возникновением синуситов и полипов носа. Ниже приводится краткое изложение полученных результатов. (A) Система ресничек носовой слизи В 1836 г. Шарпи обнаружил, что реснички носа относятся к глотке, а реснички пазух — к устью пазухи, и выдвинул положение: «Система ресничек носовой слизи связана с транспортом секрета и инородных тел», заложив систему ресничек слизи как неспецифическую защитную функцию пазух носа. Основы системы ресничек слизи как неспецифической защитной функции полости носа и околоносовых пазух. Морфология и способ существования ресничек слизистой оболочки носовых пазух Большая часть слизистой оболочки носовых пазух относится к псевдосложным столбчатым волосяным эпителиям, на поверхности эпителия имеются реснички, растущие из реснитчатых клеток, причем каждая реснитчатая клетка имеет около 250-300 ресничек, длина большинства ресничек составляет 5-6 мкм, с несколько более толстым корнем и более тонким кончиком, реснички покрыты слоем слизи, выделяемой кюветой и другими клетками секреторного типа, основными компонентами которой являются вода, неорганические соли и органические соли, а основными компонентами являются вода, органические соли и органические соли. Поверхность цилиума покрыта слоем слизи, выделяемой чашечными и другими секреторными клетками, основными компонентами которой являются вода, неорганические соли, мукополисахариды, муцин и лизоцим. Этот слой слизи необходим для движения ресничек и оказывает защитное действие на реснички и эпителий слизистой оболочки. Поэтому его называют ресничной системой слизи. 2, распределение ресничек носа Плотность ресничек носа наиболее плотная в нижней части носовой полости, по мере продвижения к верхней части носовой полости плотность ресничек постепенно снижается, в пазухе, к устью пазухи вокруг ресничек более плотная, поверхность слизистой оболочки пазухи для реснитчатых клеток и секреторных клеток смешанного присутствия. 3. Функция ресничной системы носовой слизи, включающая два аспекта содержания, первый — активность ресничек, второй — скорость передачи ресничек. Цилиарная активность относится к характеристикам колебаний самих ресничек, в норме частота колебаний ресничек слизистой оболочки носа человека составляет 700-1200 раз в минуту. Под скоростью передачи ресничек понимается их колебание за счет формирования регулярного волнообразного движения для передачи жидкости и микрочастиц материала, в норме скорость передачи ресничной системы слизистой носа человека составляет 7-11 мм расстояния в минуту. Принято считать, что, хотя скорость передачи ресничек основана на их активности, скорость передачи ресничек имеет большее клиническое значение, чем их активность. Если скорость трансмиссии замедляется при неизменных колебаниях ресничек, то это чаще всего связано с дискинезией цилиарного аппарата, которая чаще всего наблюдается, например, при двустороннем контакте слизистой оболочки на каком-либо участке синоназального комплекса. Очищающее действие ресничной системы носовой слизи является важной механической защитной функцией верхних дыхательных путей человека, благодаря которой вдыхаемая пыль, бактерии и другие вредные вещества выводятся из полости носа и придаточных пазух с помощью ресничек. Направление движения ресничек в полости носа — к задней стенке ноздрей, а в пазухах — от стенки пазухи к ее отверстию. В лобной пазухе реснички перемещаются несколько иначе, чем в других пазухах: они начинаются от медиальной стенки отверстия лобной пазухи и, извиваясь вверх по верхней и нижней стенкам, достигают отверстия лобной пазухи, что эквивалентно недельной циркуляции в лобной пазухе. Функция ресничной системы носовой слизи тесно связана с возникновением и регрессом инфекционных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, а пациенты с синдромом цилиарной неподвижности страдают, например, от неизлечимых и рецидивирующих синуситов. У пациентов, перенесших радикальную операцию на пазухах, гнойные выделения часто трудно поддаются стиханию, что связано с разрушением мукоцилиарной системы. Основным аргументом в пользу функциональной хирургии при синуситах является улучшение и восстановление функции слизисто-волосяной системы полости носа и пазух как отправной точки. 4, Цилиопатология, связанная с функциональной эндоскопической хирургией синусов. (1) Нарушение скорости движения ресничек, прекращение и обратное движение В любой части полости носа, где слизистые оболочки с обеих сторон соприкасаются друг с другом, может возникнуть локальное нарушение или прекращение движения ресничек, что ярко проявляется в области синоназального комплекса. В норме средняя турбината в этой области свободна, ее внутренняя, наружная, передняя и нижняя поверхности не контактируют ни с одним из окружающих мешочков. При соприкосновении слизистых оболочек с обеих сторон реснички лобной ситовидной ямки и средних носовых ходов начинают колебаться и двигаться в нарушенном, реверсивном или остановленном режиме. Поэтому освобождение средней турбины, устранение контакта между слизистой оболочкой синусового комплекса, улучшение и восстановление нормального движения ресничек в этой области является очень важной частью функциональной эндоскопической хирургии синусов. (2) Влияние обструкции отверстия пазухи на функцию транспорта ресничек в пазухе Reimer (1981) экспериментально доказал, что движение ресничек в пазухе ослабляется при блокировании верхнечелюстного отверстия, а затем восстанавливается после открытия отверстия пазухи. Таким образом, разблокирование отверстия пазухи улучшает и восстанавливает механическое давление воздуха и парциальное давление кислорода в пазухе. Это еще одно важное содержание функциональной эндоскопической хирургии пазух. (3) Влияние воспаления и скопления гноя на движение ресничек В ходе патофизиологического процесса хронического воспаления в слизистой оболочке полости носа и пазух происходят некоторые качественные изменения, такие как дегенерация эпителия, метаплазия сквамозного эпителия и т.д., реснички на поверхности слизистой оболочки частично или полностью отделяются, и функция системы ресничек слизистой может быть серьезно нарушена из-за изменения морфологии и функции секреции. Поэтому борьба с местной инфекцией является важной составляющей улучшения и восстановления функции ресничной системы слизистой оболочки носа. Длительное отсутствие гнойных выделений после операции часто напрямую связано с обширным повреждением слизистой оболочки, неэффективным контролем местного воспаления и неспособностью восстановить функцию ресничной системы слизистой оболочки во время операции. Именно поэтому необходимо подчеркнуть важность сохранения тех слизистых оболочек, которые менее поражены и, как ожидается, максимально восстановятся во время операции, и очень важно усвоить этот принцип во время операции. （Вентиляция и дренаж полости носа и пазух С точки зрения функциональной эндоскопической хирургии пазух, вентиляция и дренаж включают в себя как полость носа, так и пазухи. Степень назальной вентиляции напрямую связана со степенью вентиляции синусов, а назальная вентиляция является основой вентиляции синусов. Однако хорошая или плохая назальная вентиляция не отражает напрямую хорошую или плохую синусовую вентиляцию, например, при хорошей назальной вентиляции на синусовую вентиляцию может влиять обструкция синусо-назального комплекса и синусовых ходов. Дренаж является важным фактором обеспечения нормальной физиологической функции полости носа и пазух, особенно пазух. Отверстие пазухи является каналом для дренажа, а транспортная функция цилиарного тела необходима для дренажа. Патофизиологический регресс синусита во многом зависит от того, заблокированы ли отверстия пазух и удается ли восстановить дренаж пазух, что наиболее убедительно подтверждается в патогенезе экссудативного среднего отита и регрессе поражения. Существует целый ряд клинических причин, влияющих на вентиляцию пазух, таких как гипертрофия нижней турбины, искривление носовой перегородки, везикулярная средняя турбина, отек или полипоидная дегенерация средней турбины, обратное искривление средней турбины, гипертрофия лептоменингеальной ткани, избыточное развитие перифронтального воздушного пространства, отечная, гипертрофическая гиперплазия слизистой оболочки комплекса синусовых отверстий и носовых путей, рост собственного меатуса и т.д. Следует отметить, что во время операции необходимо одновременно лечить поражения, препятствующие вентиляции и дренажу носа и пазух, т.е. при проведении операции по улучшению вентиляции и дренажа пазух необходимо уделять внимание улучшению вентиляции носа и наоборот. Показано, что в течение 3-6 месяцев после улучшения вентиляции и дренажа носа и пазух слизистая оболочка средней турбины и меатуса пазухи, гидратированная, утолщенная или даже слабополипоидная, может вернуться к своей нормальной форме, при этом на поверхности слизистой оболочки, утратившей реснички, вновь вырастают реснички. Поэтому главное отличие функциональной эндоскопической синусопластики от традиционной радикальной операции заключается в том, что слизистая оболочка средней турбины и пазух максимально сохраняется, а основное внимание уделяется улучшению вентиляции и дренажа полости носа и пазух. Улучшение вентиляции и дренажа полости носа и пазух может привести к нормализации морфологии и функции уже пораженных воспалительным процессом слизистых оболочек, что также является важнейшей теоретической основой функциональной эндоскопической синусопластики. Хирургия верхнечелюстной пазухи — это фактически хирургия боковой стенки полости носа, а хирургия лобной пазухи — хирургия лобной крипты. В обоих случаях используется небольшой спектр малоинвазивных хирургических вмешательств для решения широкого спектра проблем, связанных с поражением пазух. (C) Секреторная функция желез полости носа, синусов 1, слизистая оболочка носа в железах Слизистая оболочка носа очень богата железами, в обонятельной области обонятельными железами, в дыхательной области одноклеточными железами (чашевидными клетками) и в ламине проприума плазматическими железами, слизистыми железами. 2, слизистая оболочка носовых пазух в составе желез Слизистая оболочка носовых пазух также представляет собой псевдосложный столбчатый реснитчатый эпителий, количество подслизистых желез которого меньше, чем в полости носа, в основном они распределены вокруг отверстий пазух, связанных с полостью носа. Нормальная секреция слизистой оболочки полости носа и синусов зависит от хорошей вентиляции. Обструкция носовой полости или синусов, возникшая однажды, влияет на функцию секреции слизистой оболочки. 3, хронический ринит, синусит патология слизистой желез Воспалительная стимуляция может привести к гиперплазии желез, базальные клетки слизистой оболочки могут быть хемотаксисом для чашеобразных клеток, это изменение в пазухах вокруг естественного рта и нижней стенки верхнечелюстной пазухи является наиболее очевидным, так что пазухи для пациента поражения слизистой оболочки от устья пазухи начали постепенно распространяться на всю пазуху. (D) полость носа, слизистая оболочка пазух свободно функционирует Эпителиальные клетки слизистой оболочки носа (клетки чашечек), подслизистые железы (клетки плазматических желез, клетки слизистых желез), кровеносные сосуды и некоторые секреторные клетки слизистой оболочки (плазматические клетки, тучные клетки, лимфоциты, фибробласты) не только вырабатывают секрецию, но и белки плазмы из экссудата кровеносных сосудов, или клетки полностью расцветают и выделяют важные свободные вещества, что и является свободной слизистой оболочкой носа. Такова гистологическая основа иммунитета слизистой оболочки носа. Такова гистологическая основа иммунитета слизистой оболочки носа. Таким образом, становится ясно, что слизистая оболочка является самым главным условием защитного механизма полости носа и околоносовых пазух. Именно поэтому сохранение слизистой оболочки, улучшение ее морфологии и функции стало основной отправной точкой функциональной эндоскопической хирургии пазух, что также является главным отличием от традиционной радикальной хирургии. Различные защитные вещества иммунитета, вырабатываемые слизистой оболочкой носа, можно разделить на две категории: первые — вещества естественного иммунитета, вторые — вырабатываемые под воздействием антигенов (патогенных бактерий/вирусов), которые в совокупности образуют иммунный барьер слизистой оболочки носа. (E) Переосмысление функции средней турбины 1. Секреторная функция. Средняя турбината выполняет основную секреторную функцию полости носа. Она может обеспечивать слизь для деятельности ресничек, что способствует транспортной функции цилиарной системы. 2.Регуляция температуры и влажности. 3.Барьерная функция. Формирование естественного барьера, защищающего весь комплекс пазуха-орал-назаль. (1) Отверстие лобной пазухи скрыто в крипте за вертикальной частью средней турбины. (2) Ситовидный пузырь и ситовидная пазуха полностью закрыты средней турбиной. (3) Отверстие верхнечелюстной пазухи защищено нижней границей средней турбины. (4) Задний конец средней турбины закрывает отверстие птеригоидного синуса. Согласно теории динамики носового потока, в средний носовой ход попадает лишь небольшое количество воздуха из-за перекрытия его средней турбиной. Особое положение средней турбины определяет, что она обязательно станет основной мишенью для атаки воздушного потока, и, возможно, поэтому средняя турбина подвержена поражению в большей степени, чем другие части полости носа. (F) Анатомические аномалии полости носа, пазух, синуситы, полипы носа, связанные с возникновением искривления носовой перегородки: развитие хряща носовой перегородки у человека завершается позже, чем развитие костей черепно-лицевой области, может быть, развитие костей черепно-лицевой области завершено, носовая перегородка еще растет, из-за невозможности адекватного развития, что приводит к искривлению носовой перегородки. Поэтому у большинства людей носовая перегородка слегка искривлена, но не дисфункциональна. Однако у небольшого числа людей (10-15%) может развиться более сильное искривление, и чрезмерная кривизна носовой перегородки может непосредственно сдавливать среднюю турбину, приводя к поражению синусов. Это должно быть исправлено. Гипертрофия лептоменингиса: верхний конец лептоменингиса представляет собой медиальную стенку ситовидной воронки, а нижний (каудальный) участвует в формировании естественного отверстия верхнечелюстной пазухи; гипертрофия верхнего конца может влиять на дренаж лобной пазухи, а гипертрофия нижнего конца может вызывать дренаж верхнечелюстной пазухи. Полное иссечение лептоменингеальной оболочки является обязательным этапом операции. Переразвитие воздушного пространства носового бугра: переразвитие вверх может занимать всю лобную крипту и нарушать дренаж лобной пазухи. Обратная кривизна средней турбины. Везикулярная средняя турбината: также известна как турбинатный пузырь. Воздушное пространство ситовидной турбины: обусловлено чрезмерным развитием воздушного пространства ситовидной пазухи и его расширением к корню средней турбины, поскольку определение анатомической аномалии полости носа и пазух в основном основано на том, влияет ли она на способность комплекса пазуха-орально-носовая полость к воздухообмену и дренажу, что может быть точно определено с помощью предоперационной назальной эндоскопии, КТ, считывания пленки и во время операции. После подтверждения необходимо провести хирургическую коррекцию. Переосмысление функциональной эндоскопической хирургии пазух (а) Оценка значения термина «функциональная хирургия» В 70-х годах прошлого века Мессерклингер установил, что при контакте поверхностных слоев слизистой оболочки носа нарушается, останавливается или происходит обратное движение местной цилиарной активности, что приводит к задержке местного секрета и вызывает вторичные инфекции в соответствующей области и вторичному инфицированию вышележащих пазух. Передняя часть средней турбины, лептоменинги и ситовидные везикулы наиболее подвержены такому контакту слизистой оболочки, поскольку в этой области наиболее часто встречаются анатомические аномалии. Цилиарная дискинезия и трассировка сопровождаются ранним инфицированием вследствие задержки секрета, причем первыми поражаются передние группы синусов. Также отмечается, что отек слизистой оболочки, вызванный воспалительным поражением переднего отдела среднего носового хода и передней ситуса, может постепенно распространяться на другие отверстия пазух, такие как естественное отверстие верхнечелюстной пазухи и лобные крипты, что приводит к затруднению вентиляции и дренажа в отверстиях верхнечелюстной и лобной пазух. Поэтому считается, что поражение среднего носового хода и передний синусит могут быть первопричиной развития других пазух. Поэтому считается, что поражение среднего носового хода и переднего синусита может лежать в основе патогенеза развития других пазух. Дальнейшие клинические наблюдения показали, что, несмотря на поражение лобной и верхнечелюстной пазух, морфология слизистой оболочки также постепенно восстанавливается. На основании этого наблюдения yuk предложен следующий путь распространения синусита: средний носовой ход — передняя группа ситовидных пазух — другие пазухи. Чтобы подчеркнуть важность этой области, Naumann назвал близлежащую область вокруг среднего носового хода и передней группы синусов синоназальным комплексом. Основной целью операции является разгрузка синусового комплекса, т.е. устранение источника поражения пазух, а также открытие закупоренных отверстий пазух для обеспечения хорошей вентиляции и дренажа, при этом верхнечелюстная и лобная пазухи остаются нетронутыми. Операция на верхнечелюстной пазухе — это операция на боковой стенке полости носа, а операция на лобной пазухе — это операция на лобной крипте, что фактически означает операцию на открытой пазухе. Такова основная теоретическая концепция классического лечения обширных воспалительных поражений пазух с помощью небольших малоинвазивных процедур. Позже Кеннеди назвал эту процедуру функциональной эндоскопической синус-хирургией. В соответствии с различиями в объеме операции, типе хирургического вмешательства и лечении трансназальную эндоскопическую синусопластику следует разделить на три вида: 1. классическая функциональная эндоскопическая синусопластика; 2. расширенная функциональная эндоскопическая синусопластика; 3. радикальная эндоскопическая синусопластика. (ii) Оценка названия операции 1. Операция, выполняемая в соответствии с принципами и методами классической функциональной хирургии синоназального комплекса, лобного крипторхизма и естественного отверстия верхнечелюстной пазухи и не травмирующая слизистую оболочку пазухи, может быть названа функциональной эндоскопической хирургией пазухи. (2) Операция, при которой сохраняется или частично сохраняется средняя турбината, открывается вся ситула или вся птеригоидная ситула и сохраняется вся или большая часть слизистой оболочки пазухи в соответствии с принципом функциональной хирургии, может называться трансназальной эндоскопической хирургией пазухи. 3. Операция, при которой удаляется вся или большая часть средней турбины или слизистой оболочки пазухи на основе открытой операции, называется радикальной трансназальной эндоскопической синусопластикой.