I. Более половины больных диабетом в Китае имеют избыточный вес или ожирение
Опросы показывают, что распространенность диабета 2 типа в Китае растет с 1980-х годов по настоящее время.
Рисунок 1. Распространенность диабета в Китае, 1980-2013 гг.
В издании 2013 года «Китайские рекомендации по диабету 2 типа» говорится, что китайцы менее склонны к ожирению, чем кавказцы, и что распределение жира в организме имеет тенденцию к накоплению в брюшной полости, что делает их более склонными к развитию абдоминального ожирения. (В китайских рекомендациях по профилактике и контролю диабета 2 типа 2013 года определено генерализованное ожирение: ИМТ ≥ 28 кг/м2; абдоминальное ожирение: окружность талии ≥ 90 см для мужчин и ≥ 85 см для женщин).
Во-вторых, диабет начинается из-за ожирения и заканчивается из-за ожирения
Исследование, опубликованное в журнале JAMA в 2013 году, показало, что по мере увеличения ИМТ распространенность диабета в Китае соответственно увеличивалась.
Рисунок 2. Ожирение положительно связано с распространенностью диабета
Кроме того, увеличение окружности талии было значительно связано с инсулинорезистентностью; а обследование 3381 пожилого китайца показало, что распространенность диабета была значительно выше среди людей с абдоминальным ожирением, чем среди людей с неабдоминальным ожирением. Однако это влияет не только на заболеваемость, но и на то, что больным диабетом 2 типа с ожирением труднее соблюдать стандарты контроля уровня глюкозы в крови.
Ряд исследований показал, что контроль веса способствует достижению целевых показателей уровня глюкозы в крови
Анализы показали, что польза от снижения веса на 5 кг сопоставима с пользой от любого перорального гипогликемического средства, одобренного FDA.
Рисунок 3. Систематический обзор 10 исследований
WhyWAIT, 12-недельный междисциплинарный проект, инициированный Диабетическим центром Joslin, показал, что контроль веса в качестве цели управления был более эффективен для контроля уровня глюкозы в крови пациентов, снижения затрат на здравоохранение и улучшения качества их жизни, чем традиционная цель, основанная на показателе HbA1c.
Таблица 1. Сравнение двух моделей управления диабетом
В Руководстве по профилактике и борьбе с диабетом в Китае CDS 2013 года говорится, что ожирение значительно связано с повышенным риском развития диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний и что комплексная стратегия лечения диабета 2 типа должна включать контроль веса; в Руководстве по лечению диабета AACE 2016 года также рекомендуется вести пациентов с избыточным весом/ожирением, уделяя особое внимание осложнениям.
Рисунок 4. Рекомендуемые шаги по ведению больных в руководстве AACE 2016 года
IV. Несколько подходов к контролю веса
1. Образ жизни легче знать, чем делать
Исследования показали, что улучшение образа жизни может значительно улучшить апноэ сна, облегчить течение диабета и снизить активность заболевания. Диета и физические упражнения являются основными средствами снижения веса, но большинству пациентов трудно их придерживаться.
2. лекарственная терапия балансирует между безопасностью и эффективностью
Таблица 2. Эффективность широко используемых пероральных препаратов для снижения уровня глюкозы и потери веса в издании 2013 года Китайских рекомендаций по профилактике и лечению диабета 2 типа
(1) Метформин
В издании 2013 года «Китайских рекомендаций по профилактике и контролю диабета» говорится, что метформин эффективен для снижения уровня HbA1c без увеличения веса или риска развития диабета. Мета-анализ также показал, что метформин в сочетании с инсулином более эффективен в снижении уровня глюкозы, уменьшении массы тела и экономии дозы инсулина по сравнению с одним только инсулином. Китайский консенсус экспертов также рекомендует комбинацию инсулина и метформина: сочетание этих двух препаратов может еще больше улучшить гликемический контроль и снизить дозу инсулина, а также уменьшить вызванное инсулинотерапией увеличение веса.
(2) Ингибиторы альфа-глюкозидазы
В исследовании MARCH сравнивалась эффективность акарбозы и метформина для контроля веса. После 24 и 48 недель лечения наблюдалась значительная разница в потере веса между двумя группами, причем акарбоза оказалась более эффективной, чем метформин.
Рисунок 5. Акарбоза превосходит метформин по снижению веса
Другие исследования аналогичным образом показали, что акарбоза 100 мг значительно снижает массу тела у китайских пациентов с диабетом 2 типа.
(3) Агонисты рецепторов GLP-1
Эти препараты действуют на мозг, способствуя насыщению, снижая аппетит, ускоряя расход энергии и уменьшая синтез жира; они также действуют на желудок через блуждающий нервный путь, замедляя опорожнение желудка. Долгосрочные клинические исследования показали, что лираглутид высокоэффективен в «контроле» сахара при одновременном снижении массы тела и окружности талии.
Рисунок 6. Результаты применения лираглутида в течение 2 лет
(4) Ингибиторы SGLT2
Рандомизированное двойное слепое 24-недельное контролируемое исследование показало, что ингибиторы SGLT2 эффективны для снижения уровня глюкозы и уменьшения веса в качестве начального одиночного препарата, а в Медицинские стандарты ADA по лечению диабета 2016 года добавлен новый раздел, посвященный ожирению, причем орлистат стал первым препаратом, доступным для фармакологического лечения ожирения. Результаты 1-летнего исследования показали, что орлистат в сочетании с метформином более эффективно снижал массу тела пациентов, HbA1c и FBG, чем только метформин, с хорошим синергетическим глюкозопонижающим эффектом.
Таблица 3. Эффект орлистата + метформина по сравнению с плацебо + метформином для контроля гликемии и веса
3. строгие показания к бариатрической хирургии
Руководство по клинической практике AACE/ACE 2016 года по комплексному ведению пациентов с ожирением рекомендует рассматривать возможность проведения бариатрической операции для пациентов, качество жизни которых сильно страдает, а также для пациентов с ИМТ 30 кг/м2 — 34,9 кг/м2 в сочетании с диабетом или метаболическим синдромом, если человек этого желает. Результаты показали, что операция была эффективной в плане снижения уровня глюкозы и веса.
В заключение
Распространенность диабета растет, а ожирение и диабет взаимодействуют и тесно связаны между собой. При лечении диабета крайне важно контролировать вес и одновременно добиваться целевых показателей глюкозы в крови!