Пациентки с ревматическими заболеваниями являются группой высокого риска по беременности. С развитием методов диагностики ревматических иммунных заболеваний все больше и больше пациенток с ревматическими заболеваниями получают диагноз, и многие молодые женщины сталкиваются с проблемами беременности. Ревматические заболевания и беременность обсуждаются ниже.
I. Факторы, приводящие к неблагоприятным исходам беременности у пациентов с ревматическими заболеваниями
1. факторы самого заболевания: такие как рецидив заболевания, активность заболевания и осложнения, возникающие в результате заболевания.
2. лекарственные факторы: ревматические иммунные заболевания требуют разнообразного иммуносупрессивного или гормонального лечения. Для беременных пациенток азатиоприн, гидроксихлорохин и преднизон безопасны для использования во время беременности, но такие препараты, как морта-макролид, обладают определенными тератогенными эффектами, такими как микротия и токсическое повреждение сердечно-сосудистой системы. Поэтому применение таких препаратов во время беременности неизбежно приведет к неблагоприятным последствиям.
3. изменения половых гормонов: например, эстрогена. Эстрогеновые рецепторы альфа и бета играют важную роль в действии эстрогена. Исследования показали, что антитела к рецептору эстрогена альфа обнаруживаются примерно у 45% пациентов с волчанкой, но антитела к рецептору эстрогена бета не встречаются у пациентов с волчанкой, также исследования показали, что антитела к рецептору эстрогена альфа связаны с активностью волчанки.
4. Аутоантитела: некоторые аутоантитела связаны с бесплодием. Например, сочетание антител против пивных дрожжей и антикоагулянтных антител имеет высокую ценность для прогнозирования бесплодия. Кроме того, антитела, связанные с щитовидной железой, считаются независимым фактором риска бесплодия.
II. Характеристика беременности при различных ревматических заболеваниях
1. ревматоидный артрит: в прошлом было широко распространено мнение, что у пациенток с ревматоидным артритом после беременности наступает значительное улучшение симптомов в суставах. Однако одно исследование показало, что это не так, и обнаружило, что частота облегчения симптомов заболевания суставов у беременных пациенток снизилась с 90 процентов в прошлом до 48 процентов, причем у половины пациенток активность заболевания сохранялась во время беременности. Исследование также показало, что: пациентки с ревматоидным артритом, у которых был отрицательный результат на антициклические цитруллиновые антитела и ревматоидный фактор, чаще имели ремиссию после беременности; у пациенток, принимающих гормоны, не было значительных изменений в ремиссии во время беременности по сравнению с теми, кто их не принимал; активность ревматоидного артрита была тесно связана с детьми с низким весом при рождении, у которых во взрослом возрасте наблюдалась повышенная заболеваемость метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. системная красная волчанка: на момент беременности эти пациенты имеют следующие характеристики.
(1) Показатели активности заболевания и индекса нарушений достигают максимума на 24 неделе беременности.
(2) Высокая частота рецидивов заболевания во время беременности, в основном в середине беременности, с преимущественно легкими рецидивами.
(3) Риск выкидыша увеличивается в четыре раза при активности заболевания в первые несколько месяцев беременности и в восемь раз при активности заболевания во время беременности.
(4) У больных волчанкой с почечной недостаточностью значительно выше вероятность развития эклампсии, ограничения роста плода, выкидыша и преждевременных родов во время беременности. У пациенток с почечной недостаточностью уровень Scr оказывает значительное влияние на исход беременности: при уровне креатинина крови 125-180 мкмоль/л риск преждевременных родов составляет 60%, риск эклампсии — 40%, перинатальная смертность — 5%, прогрессирование болезни почек до конечной стадии — 2%. Поскольку волчаночный нефрит при беременности так страшен, как его лечить? Одним из современных консенсусов являются гормоны, но нельзя игнорировать неблагоприятные последствия гормональной терапии, такие как неконтролируемые заболевания, инфекции, преждевременные роды и диабет. Недавние исследования показали, что такролимус может использоваться у таких пациентов для лечения вспышек волчаночного нефрита и является относительно безопасным.
3. синдром антифосфолипидных антител: механизм этого расстройства на сегодняшний день довольно сложен. Механизмы, ответственные за их неблагоприятный исход беременности, следующие.
(1) тромботические факторы.
(2) Легочные тромботические факторы, приводящие к повреждению клеток плацентарного мекония.
(3) Воспалительные эффекты.
(4) Активация комплемента.
При редком, но серьезном осложнении синдрома антифосфолипидных антител и катастрофическом синдроме антифосфолипидных антител заболевание часто провоцируется каким-либо событием, например, синдромом HELLP. Это осложнение часто проявляется клинически в виде поражения кожи, печени и почек, а также сердечно-сосудистой и нервной систем. Традиционное лечение синдрома антифосфолипидных антител включает аспирин и низкомолекулярный гепарин, но это традиционное лечение не эффективно у некоторых пациентов, поэтому необходимо заранее искать факторы риска, такие как положительная серология на антифосфолипидные антитела, предыдущая история тромбоза глубоких вен, аутоиммунные заболевания или носительство волчаночных антикоагулянтов. В дополнение к вышеперечисленным методам лечения, гидроксихлорохин также полезен при синдроме антифосфолипидных антител, и исследования показали, что вероятность ретинальной токсичности или кардиотоксичности ничтожно мала при пероральном приеме этих препаратов в течение менее 12 месяцев.
4. системный склероз и сосудистые воспалительные заболевания: исследования проводятся редко из-за относительно позднего возраста начала этих заболеваний и относительной цивильности заболевания во время беременности. Однако неблагоприятный исход беременности при этих заболеваниях аналогичен таковому при других ревматических иммунных заболеваниях.
Несколько распространенных осложнений беременности у пациенток с ревматическими заболеваниями
Преэклампсия: в патогенезе этих нарушений лежит дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами. При этом осложнении единственным эффективным методом лечения и родоразрешения являются роды. Однако это также приводит к высокой частоте преждевременных родов. Кроме того, доказана эффективность аспирина и низкомолекулярного гепарина. Некоторые недавние исследования показали, что статины способны лечить это заболевание благодаря своему эффекту антиангиогенного фактора, но конкретные клинические исследования еще продолжаются.
2. Внутриутробное ограничение роста: считается, что это осложнение связано с нарушением функционирования плаценты. Ранняя и регулярная допплеровская ультрасонография или определение таких факторов, как Sflt-1 и PIGF, могут быть использованы для своевременного прерывания начала внутриутробного ограничения роста.
IV. Подготовка к беременности
1. это дородовая консультация и комплексная оценка: возраст, предыдущие беременности и их исходы, степень поражения органов, текущее состояние заболевания и частота недавних рецидивов, текущее лечение и любая беременность, требующая прекращения приема лекарств.
2. любое изменение схемы лечения до беременности должно сохраняться в течение 2-3 месяцев, чтобы убедиться, что изменение схемы лечения будет поддерживать ремиссию заболевания.
3. Гидроксихлорохин не рекомендуется отменять во время беременности, чтобы избежать высокой частоты обострений волчанки во время беременности. В случае рецидива до беременности беременность следует рассматривать после стабилизации заболевания в течение не менее 3 месяцев. Для пациентов с рецидивом почечной волчанки необходимо повторное зачатие после нормализации функции почек и отсутствия протеинурии или белка в моче <1 г/24 часа. Пациенткам с патологией почек до беременности рекомендуется давать небольшое количество аспирина с первого триместра для предотвращения развития эклампсии при беременности. Допплеровское ультразвуковое исследование плаценты во время беременности необходимо для прогнозирования и профилактики внутриутробного ограничения роста и развития эклампсии. Исследования рекомендуют стандартизированный и регулярный скрининг после 25 недель беременности. В заключение следует отметить, что пациентки с ревматическими заболеваниями относятся к группе высокого риска по беременности, и особенности беременности, осложнения во время беременности и дородовая подготовка, существующие при различных ревматических заболеваниях, требуют нашего самого пристального внимания.