Подагра и диабет являются метаболическими заболеваниями, наряду с гиперлипидемией, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, ожирением и жировой болезнью печени, и известны как «болезни изобилия». В последние годы заболеваемость подагрой и диабетом растет год от года из-за таких факторов, как неправильная структура питания, избыточное питание, чрезмерное употребление продуктов, богатых пуринами, чрезмерное употребление алкоголя, низкая физическая активность и ожирение. В то же время чрезмерное потребление жирной и сахаристой пищи в сочетании с обильным употреблением алкоголя и отсутствием физических упражнений привело к быстрому росту ожирения, что, в свою очередь, вызвало гиперинсулинемию и инсулинорезистентность, еще более усугубляя нарушения обмена сахара, липидов и пуринов. По данным Национального центра ревматологических данных, распространенность гиперурикемии у взрослых в Китае составляет от 7% до 20%, а распространенность подагры — от 1% до 3%, при этом средний возраст пациентов с подагрой составляет 48,28 лет и постепенно молодеет. Средний возраст пациентов с подагрой составляет 48,28 лет и становится все моложе. Тенденция к более молодому возрасту более выражена при подагре, чем при диабете. И те, и другие подвержены различным сопутствующим заболеваниям, причем диабет 2 типа и подагра, связанные с ожирением, дислипидемией и гипертонией, встречаются значительно чаще, чем в других популяциях. Заболеваемость диабетом у пациентов с подагрой значительно выше, чем у пациентов без подагры, а подагра стала независимым фактором риска развития диабета. Исследования показали, что распространенность диабета у пациентов с подагрой составляет 20-30%, однако распространенность подагры у пациентов с диабетом варьируется в зависимости от таких факторов, как уровень глюкозы в крови, вес, тип диабета, этническая принадлежность, возраст, география и генетика. Общая распространенность подагры у людей с нарушением уровня глюкозы в крови (включая диабет 1 типа, диабет 2 типа, нарушение регуляции уровня глюкозы при голодании и гипогликемию) составляет около 15%, при этом только около 1,2% больных диабетом 1 типа имеют подагру и 16% больных диабетом 2 типа имеют подагру, у пациентов с преддиабетом (нарушение регуляции уровня глюкозы при голодании, IFT и гипогликемия IGT) она составляет около 14%. Распространенность подагры среди больных диабетом значительно варьируется в зависимости от региона и этнической принадлежности.
Поскольку доля больных подагрой с комбинированным диабетом выше, чем доля больных без подагры, при выборе схемы снижения уровня глюкозы для пациентов с комбинированным диабетом следует учитывать не только эффект снижения уровня глюкозы, но и уровень мочевой кислоты в крови, поскольку некоторые препараты, снижающие уровень глюкозы, могут привести к повышению уровня мочевой кислоты в крови, что может спровоцировать приступ подагры. Подробности следующие.
1. инсулин
Инсулин является широко используемым препаратом для больных диабетом, но инсулин может способствовать синтезу печеночной мочевой кислоты и подавлять выведение мочевой кислоты почками, вызывая повышение уровня мочевой кислоты в крови. Если состояние диабетика требует длительного лечения инсулином, необходимые препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, должны сочетаться с препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты в крови, чтобы предотвратить рецидив подагры после колебаний уровня мочевой кислоты в крови. Аналоги инсулина и человеческий инсулин следует пересмотреть и использовать с осторожностью в случаях подагры в сочетании с диабетом.
2. гипогликемические средства сульфонилмочевины
Гипогликемические препараты сульфонилмочевины широко используются пациентами с диабетом, среди которых глибенкламид, глимепирид и гликлазид могут влиять на метаболизм и выведение мочевой кислоты и повышать уровень мочевой кислоты в крови при длительном приеме. Сульфонилмочевины первого поколения, такие как ацетилсульфонилмочевина, обладают двойным эффектом — снижают уровень сахара и мочевой кислоты в крови, но из-за их длительного периода полураспада, легко накапливаются и вызывают гипогликемию, а также больше побочных реакций, чем сульфонилмочевины второго поколения, они не рекомендуются для клинического применения.
3. Регулятор уровня глюкозы во время еды
Инсулин может повысить концентрацию сывороточного инсулина и привести к гиперинсулинемии, а инсулин может способствовать реабсорбции мочевой кислоты почками и вызвать повышение уровня мочевой кислоты в крови, поэтому он не рекомендуется пациентам с подагрой и диабетом.
4.Бигуанидные гипогликемические препараты
Глюкозопонижающие препараты бигуаниды обладают эффектом снижения массы тела, а последние исследования показали, что эти препараты обладают эффектом снижения мочевой кислоты при длительном применении, поэтому они рекомендуются пациентам с подагрой и диабетом.
5.Препараты, повышающие чувствительность к инсулину
Инсулин-сенсибилизирующие препараты: пиоглитазон и росиглитазон могут снижать уровень мочевой кислоты и защищать почки, поэтому они рекомендуются пациентам с подагрой и диабетом.
6. ингибиторы альфа-глюкозидазы
Ингибиторы альфа-глюкозидазы: такие как акарбоза (Bystolic) оказывают незначительное влияние на мочевую кислоту и могут использоваться пациентами с подагрой и диабетом.
7. GLP-1, DPP-4
Агонисты энтеростатина (GLP-1) и ингибиторы дипептидилпептидазы (DPP-4) могут улучшить функцию поджелудочной железы и снизить резистентность к инсулину, не вызывая повышения уровня мочевой кислоты в крови, и даже могут снизить уровень мочевой кислоты в крови за счет снижения уровня инсулина в сыворотке крови и уменьшения массы тела.
Учитывая вышеизложенное содержание в сочетании с соответствующими литературными рекомендациями, автор рекомендует следующие принципы для руководства в клинической гипогликемической лекарственной терапии пациентов с подагрой в сочетании с диабетом.1 При отсутствии противопоказаний предпочтение отдается сенсибилизаторам инсулина и бигуанидным гипогликемическим препаратам, затем ингибиторам альфа-глюкозидазы, а промоторы инсулина или инсулин по возможности не выбираются.2 Если необходимо использовать промоторы инсулина, можно использовать глимепирид, например, Аморил. Этот препарат является сульфонилмочевиной 3-го поколения, имеет длительное действие и высокую эффективность, а также глюкозозависимую гипогликемию, низкую частоту гипогликемии, снижение дозы эндогенного инсулина до 42%, а также повышение чувствительности к инсулину, незначительное увеличение веса, косвенное снижение уровня мочевой кислоты в крови, но этот препарат лучше всего использовать в комбинации с бигуанидами или сенсибилизаторами инсулина.3 Если необходимо использовать инсулин, его можно комбинировать с сенсибилизаторами инсулина, бигуанидами. и ингибиторы альфа-глюкозидазы, а также инсулины длительного действия также можно сочетать с амоксициллином, тем самым уменьшая количество внешнего инсулина.
Резюме
Среди препаратов, снижающих уровень глюкозы, бигуаниды, ТЗД, ингибиторы α-глюкозидазы, GLP-1 и DPP-4 могут улучшить функцию островков и снизить резистентность к инсулину, не вызывая повышения уровня мочевой кислоты в крови, и даже могут снизить уровень мочевой кислоты в крови за счет снижения уровня инсулина в сыворотке крови и снижения массы тела. Напротив, стимуляторы инсулина (сульфонилмочевина и регуляторы уровня глюкозы во время еды) и экзогенный инсулин могут повышать концентрацию инсулина в сыворотке крови, что приводит к гиперинсулинемии, а инсулин может способствовать реабсорбции мочевой кислоты почками, вызывая повышение уровня мочевой кислоты в крови. Поэтому при выборе препаратов, снижающих уровень глюкозы, больным подагрой следует выбирать препараты, которые по возможности не повышают концентрацию инсулина, особенно тем, кто страдает ожирением, имеет явную инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, и по возможности выбирать бигуаниды, TZD, GLP-1, ингибиторы DPP-4 и ингибиторы α-глюкозидазы. Если состояние требует применения просекреторных препаратов или инсулинотерапии, комбинируйте вышеперечисленные препараты, насколько это возможно, чтобы уменьшить количество используемого инсулина, и, если необходимо, сочетайте их с небольшими дозами препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты и способствующих ее выведению.
Обратите внимание: пациенты с подагрой и сахарным диабетом должны применять глюкозопонижающие препараты не самостоятельно, а под руководством специалиста или фармацевта.