Назофарингеальная карцинома (НКК) — это злокачественная опухоль, возникающая из эпителия слизистой оболочки носоглотки, а заболеваемость назофарингеальной карциномой в Китае занимает первое место в мире. Носоглотка расположена в задней части носовой полости, глубоко и скрыто (рис. 1). По сравнению с другими злокачественными опухолями головы и шеи, рак носоглотки часто возникает у относительно молодых людей, в основном в возрасте от 30 до 50 лет, причем мужчин больше, чем женщин.
Расположение нормальной носоглотки и слизистой оболочки при эндоскопии
Какие факторы связаны с возникновением рака носоглотки?
Инфекция вирусом Эпштейна-Барр (EB): EB-вирус — это разновидность вируса герпеса, который имеет особое сродство с лимфоцитами верхних дыхательных путей человека, и EBV-кодирующая РНК (EBER) может быть обнаружена в ядре клеток рака носоглотки. VCA), мембранные антигены (MA) и ядерные антигены (NA). Поэтому совместное обнаружение антител EBV EA-IgA и VCA-IgA может быть использовано в качестве серологических маркеров для скрининга и диагностики карциномы носоглотки.
2.Генетические факторы: Существуют расовые и семейные кластеры больных раком носоглотки, что может быть связано с носительством членами семьи определенных генов предрасположенности к раку носоглотки (пока неясно, какие именно).
3.Экологические и диетические факторы: Употребление соленой рыбы и маринованных продуктов является фактором высокого риска развития рака носоглотки в южном Китае, и это связано с возрастом употребления соленой рыбы, продолжительностью и частотой употребления, а также способом приготовления. Это связано с высокой концентрацией нитрозаминовых соединений в соленой рыбе и маринованных продуктах. Экологические факторы также являются одной из причин рака носоглотки. Сообщается, что среди американцев китайского происхождения второе поколение, родившееся в США, имеет более низкий риск развития рака носоглотки, чем первое поколение, родившееся в Азии, в то время как кавказцы, родившиеся в Калифорнии в Юго-Восточной Азии, имеют более высокий риск развития рака носоглотки, чем те, кто родился в США.
Каковы клинические симптомы рака носоглотки?
1.Носовое кровотечение и аспирация крови: Чаще всего утром после пробуждения изо рта отсасываются кровяные выделения, а по мере прогрессирования заболевания появляются кровяные сопли.
2. Увеличенные лимфатические узлы на шее: У большинства пациентов с карциномой носоглотки при обращении в больницу обнаруживаются образования на шее (увеличенные лимфатические узлы), у большинства из них нет других симптомов, но они поступают в больницу с образованиями на шее, и после обследования им ставят диагноз карциномы носоглотки. Увеличенные лимфатические узлы могут быть безболезненными или слегка болезненными, они в основном неподвижны и не поддаются надавливанию.
3.Шум в ушах, заложенность ушей, потеря слуха и другие симптомы секреторного среднего отита.
4.Заложенность носа: вызвана тем, что опухоль блокирует заднюю ноздрю, начиная с одной стороны, а в тяжелых случаях блокируются обе стороны.
5.Головная боль: возникает, когда опухоль разрушает основание черепа или распространяется внутричерепно и вовлекает нервы, боль частично отдает в висок с пораженной стороны.
6. Прогрессирующая опухоль может проявляться такими симптомами, как затрудненное открывание рта, вытягивание и косоглазие языка, снижение зрения, выпячивание глаз, диплопия и охриплость.
Средства скрининга рака носоглотки
В настоящее время широко используемым клиническим методом скрининга назофарингеальной карциномы является серологический тест на EBV, который представляет собой иммуноферментный метод выявления титров антител VCA-IgA и EA-IgA к EBV. Первый метод более чувствителен и менее точен, а второй — наоборот. Поэтому при подозрении на карциному носоглотки рекомендуется одновременное тестирование обоих антител, что способствует ранней диагностике. В случаях, когда титр VCA-IgA ≥ 1:40 и/или титр EA-IgA ≥ 1:5, они относятся к группе высокого риска развития рака носоглотки, и необходимо провести дополнительное обследование носоглотки для уточнения наличия подозрительных образований в носоглотке.
Заблуждения о EBV
В настоящее время во многих протоколах медицинских осмотров содержатся результаты анализов на EBV в сыворотке крови. Когда пациенты, проходящие обследование, обнаруживают, что их серологические показатели EBV повышены, они сразу же «пугаются и настораживаются», когда узнают в Интернете, что существует тесная связь между EBV и раком носоглотки. EBV связаны с раком носоглотки, но не обязательно с раком носоглотки, потому что EBV — это относительно распространенные вирусы гриппа (герпеса), которые чаще всего встречаются при простудных заболеваниях, а при снижении устойчивости к EBV происходит повышение серологических показателей антител к EBV. Связь между EBV-инфекцией и раком носоглотки далеко не ясна.
Но наличие одного из следующих трех состояний следует воспринимать серьезно и рассматривать как мишень высокого риска развития карциномы носоглотки.
(1) Более выраженный повышенный титр VCA-lgA, например, более 1:40.
(2) Те, кто положителен как на VCA-IgA, так и на EA-IgA антитела.
(3) Стойкое повышение любого из двух показателей, VCA-IgA и EA-IgA, наблюдалось после нескольких месяцев непрерывного мониторинга.
Какой следующий шаг необходимо предпринять для исключения карциномы носоглотки после определения пациента с высоким риском в данной ситуации?
(1) Электронная назофарингоскопия: Она может наилучшим образом отразить состояние слизистой оболочки носоглотки и является наиболее эффективным средством для выявления раннего рака носоглотки.
(2) МРТ: МРТ значительно превосходит КТ в обследовании носоглотки, с помощью которой можно определить, утолщена ли слизистая носоглотки, симметрична ли носоглотка с обеих сторон, увеличены ли региональные лимфатические узлы.
(3) УЗИ шеи: Цель ультразвукового исследования шеи — уточнить, есть ли увеличение или метастазирование лимфатических узлов на шее, потому что рак носоглотки может иметь метастазирование лимфатических узлов на шее на ранней стадии, поэтому ситуация на шее имеет важное справочное значение в определении того, является ли это раком носоглотки.
Диагностические средства карциномы носоглотки
В клинической практике мы часто сталкиваемся с пациентами, которые приходят в клинику с такими симптомами, как носовое кровотечение, втягивание крови, шум в ушах, закупорка уха, потеря слуха и заложенность носа, и спрашивают, нет ли у них рака носоглотки. Действительно, это некоторые симптомы, которые часто появляются при раке носоглотки, но появление этих симптомов не обязательно означает рак носоглотки, который может быть связан с носоглоткой. Из-за особого расположения носоглотки и теснейшей связи с полостью носа и ухом, местное воспаление и другие проявления рака носоглотки также приведут к соответствующим симптомам.
Как диагностировать рак носоглотки? В основном существуют следующие методы.
(1) МРТ: МРТ значительно лучше, чем КТ, в обследовании носоглотки, с помощью которой можно определить, утолщена ли слизистая оболочка носоглотки, симметрична ли носоглотка с обеих сторон, увеличены ли региональные лимфатические узлы.
(2) Электронная назофарингоскопия: Это широко используемое обследование для диагностики рака носоглотки, которое может наилучшим образом отразить состояние слизистой оболочки носоглотки.
(3) УЗИ шеи: Целью ультразвукового исследования шеи является уточнение наличия увеличения или метастазирования лимфатических узлов на шее.
Трудности дифференциальной диагностики карциномы носоглотки
Типичную карциному носоглотки легче диагностировать клинически, но для некоторых пациентов с подозрением на карциному носоглотки, которые таковыми не являются, необходимо полностью проанализировать состояние пациента и результаты обследования, прежде чем ставить диагноз. Например, мы часто сталкиваемся с пациентами с очевидными симптомами, такими как заложенность носа, шум в ушах, потеря слуха и аспирация крови; при визуализации (КТ или МРТ) выявляется явное утолщение слизистой оболочки в носоглотке и подозрение на наличие образований; назофарингоскопия выявляет утолщение и повышение слизистой оболочки в носоглотке и основное исчезновение левой и правой глоточной ямки; обследование на EBV выявляет повышенные титры антител. Все признаки и проявления указывают непосредственно на рак носоглотки, и пациенты могут обращаться во многие больницы для лечения, но диагноз не может быть подтвержден. Как отличить воспалительную гиперплазию от рака носоглотки? Мой личный опыт заключается в следующем.
(1) Прежде всего, обратите внимание, есть ли увеличенные или метастатические лимфатические узлы на шее. Для этого лучше всего провести четкое ультразвуковое исследование шеи, которое неточно выполнить вручную. Если на шее имеются подозрительные метастатические увеличенные лимфатические узлы, можно с большой долей вероятности предположить, что это карцинома носоглотки, и патологическую природу необходимо уточнить путем назофарингоскопической биопсии в том же месте, где находятся увеличенные лимфатические узлы в носоглотке. Поскольку более 80% карцином носоглотки будут иметь метастатически увеличенные лимфатические узлы, карцинома носоглотки без метастазов в шее встречается в клинической практике очень редко, поэтому это ключевая клиническая информация, на которую следует ссылаться при диагностике рака носоглотки.
(2) Использовать новые эндоскопические методики, чтобы помочь в наблюдении за наличием визуализационных признаков карциномы носоглотки. В настоящее время я использую узкополосную эндоскопию (NBI) для наблюдения за наличием извилистых змеевидных/земляничных микрососудов в слизистой оболочке носоглотки (рис. 2). Наличие таких типичных признаков в основном указывает на карциному носоглотки и помогает выявить некоторые ранние и оккультные карциномы носоглотки.
Если носоглоточные проявления прогрессируют или являются тяжелыми, необходимо повторно взять биопсию для уточнения природы и дальнейшего исключения того, является ли это раком носоглотки.
(4) Анализ на EBV не очень полезен для выявления рака носоглотки, но его можно отслеживать в динамике.