Церебральное кровоизлияние относится к первичным нетравматическим внутримозговым паренхимальным кровоизлияниям.
1. Этиология, патогенез и патология
Другие причины включают аневризмы, артериовенозные мальформации, церебральную амилоидную ангиопатию, церебральный артериит, инфарктное кровоизлияние в мозг, антикоагуляционную или тромболитическую терапию, болезнь Моямойя, аневризмы, гематологические заболевания (лейкемия, апластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, эритроцитоз и серповидноклеточная болезнь), а также первичные или метастатические опухоли. ), а также первичные или метастатические опухоли и т.д.
2. Патогенез: Хотя гипертония является наиболее распространенной причиной кровоизлияния в мозг, патогенез до конца не ясен. В настоящее время считается, что длительная гипертония может привести к склерозу мелких артерий или глубоко проникающих артерий мозга, фибриноидному некрозу или липидно-прозрачной дегенерации стенки сосуда, образованию мелких аневризм или интеркалированных аневризм; при внезапном повышении артериального давления происходит разрыв пораженного сосуда и кровотечение, или кровь вытекает из стенки сосуда, и кровь попадает в ткань мозга, образуя гематому. Другой возможный механизм заключается в том, что гипертония может вызвать спазм мелких дистальных сосудов, что приводит, например, к гипоксическому некрозу стенки сосуда, который может привести к кровоизлиянию. В стенке внутренней мозговой артерии меньше миоцитов среднего слоя и наружной соединительной ткани, а также отсутствует наружный эластичный слой. Эта тонкая структурная особенность стенки может быть важной причиной более высокой частоты церебральных кровоизлияний по сравнению с другими органами. Кроме того, сочетание прямого угла между проксимальным концом ductus arteriosus и средней мозговой артерией и длительное воздействие кровотока под высоким давлением делает глубоко проникающие артерии более сильно и заметно склерозированными и более склонными к образованию аневризмы мозолистого тела, и поэтому они являются лучшим местом для церебрального кровоизлияния, боковые ветви которого часто называют геморрагическими артериями.
Одно кровотечение обычно длится менее 30 минут, но данные показывают, что около 20-40% церебральных кровоизлияний продолжают расширяться в течение 24 часов после начала заболевания, а массивное кровотечение может быть непосредственной причиной смерти. Множественные церебральные кровоизлияния встречаются редко и обычно являются вторичными по отношению к гематологическим заболеваниям, церебральной амилоидной ангиопатии, васкулиту, неопластическим или синусовым венозным окклюзионным заболеваниям.
Гематомы, как правило, представляют собой одиночные очаги кровоизлияния, обычно размером от 2 до 8 см, мультифокальные кровоизлияния встречаются редко. Если гематома большая, она может вызвать смещение и деформацию тканей мозга и желудочков, например, большая гематома в супратенториальном полушарии может сдавить гипоталамус и ствол мозга вниз, вызывая деформацию и смещение и вторичное кровоизлияние, а в тяжелых случаях может произойти грыжа занавески мозжечка; смещение вниз структур средней линии, таких как гипоталамус и ствол мозга, может сформировать центральную грыжу; если внутричерепное давление значительно повышено или возможно большое кровоизлияние в мозжечок, может произойти грыжа foramen magnum. Это прямые причины смерти.
После острой фазы тромб рассасывается, железосодержащий гематоксилин и некротическая ткань мозга удаляются фагоцитами, а глиоз разрастается, образуя глиальный рубец при мелких кровоизлияниях и капсулу инсульта при крупных.
2. Клиническая картина
Общие признаки наиболее часто встречаются у пациентов старше 50 лет с гипертонией. Обычно она возникает во время эмоционального стресса и активности, несколько чаще встречается у мужчин, чаще возникает зимой и весной. У большинства пациентов нет никаких предупреждений перед началом заболевания, но у некоторых могут быть продромальные симптомы, такие как головная боль, головокружение и онемение конечностей. Начало внезапное, часто достигает пика в течение нескольких минут или часов, с очаговыми симптомами, такими как гемипарез, афазия и гемианестезия, часто сопровождается внутричерепной гипертензией, такой как головная боль, тошнота и рвота, значительное повышение артериального давления, а в тяжелых случаях — переход в бессознательное состояние или кому в течение нескольких минут.
3. Дополнительные тесты
КТ является методом первого выбора для клинической диагностики кровоизлияния в мозг, и сразу после начала ИЦН КТ покажет круглую или овоидную однородную область высокой плотности с четкими границами. В случае прогрессирования заболевания следует проводить динамическое наблюдение с помощью КТ. Большой объем крови в желудочках свидетельствует о высокой плотности слепка и увеличении желудочков. Через неделю вокруг гематомы наблюдается окружное усиление, а после рассасывания гематома выглядит гипоинтенсивной или кистозной. У пациентов с тяжелой анемией геморрагический очаг может выглядеть как изоинтенсивные или слегка гипоинтенсивные изменения.
МРТ с большей вероятностью обнаружит цереброваскулярные мальформации, гемангиомы, опухоли и другие причины кровоизлияний, чем КТ.
Цереброваскулярные мальформации, болезнь Моямойя и васкулит должны быть диагностированы с помощью церебральной ангиографии или интервенционного лечения.
4. Лечение
В острой фазе основными задачами являются предотвращение дальнейшего кровотечения, уменьшение отека головного мозга и внутричерепной гипертензии, а также профилактика и лечение осложнений.
Внутреннее лечение
1. пропагандировать лечение в непосредственной близости, по возможности избегать передвижения; соблюдать тишину, отдыхать в постели, сократить посещения; держать дыхательные пути открытыми, своевременно очищать дыхательные выделения и при необходимости вводить кислород; при высокой температуре активно снижать температуру; усилить уход, поддерживать конечности в функциональном положении; установить желудочный зонд для назального питания по мере необходимости для обеспечения питания и поддержания водного и электролитного баланса.
2. снизить внутричерепное давление и контролировать отек головного мозга путем дегидратации
3.Контроль гипертонии
4. профилактика и контроль осложнений
Хирургическое лечение
Обычно используются следующие хирургические методы
① Краниотомия для удаления гематомы;
② Расширение костного окна для удаления гематомы;
(iii) Аспирация гематомы через конусообразное отверстие;
④ Стереотаксическое дренирование гематомы;
⑤ Вентрикулярный дренаж: при кровоизлиянии в желудочки.