Обзор
I. Определение
Варикоцеле — это аномальное расширение, удлинение и извилистость трабекулярного сплетения в семенном канатике.
II. Эпидемиология
Распространенность варикоцеле (ВК) в общей популяции мужчин варьируется в зависимости от метода оценки. Она составляет приблизительно 15% в общей популяции мужчин и от 20% до 40% у бесплодных мужчин [1]. Чаще всего заболевание встречается у взрослых мужчин и относительно редко у подростков. Распространенность составляет от 2% до 11% в препубертатном возрасте [2-4] и от 15% до 16% в постпубертатном возрасте [5]. По данным отечественной литературы, общая распространенность варикоцеле у подростков в возрасте от 6 до 19 лет составляет 10,76% [6].
Варикоцеле — это сосудистое поражение, которое обычно наблюдается с левой стороны, что составляет от 85% до 90% случаев [6], и в 10% случаев — двустороннее, причем при двустороннем поражении чаще поражается правая сторона, а при поражении только правой стороны — редко.
По данным ВОЗ, варикоцеле является причиной номер один мужского бесплодия [7]. По данным литературы, частота встречаемости ВК составляет 35% при первичном бесплодии и 80% при вторичном бесплодии, причем заболевание значительно чаще встречается у родственников первой степени родства, при этом варикоцеле обнаружено у 21,1% отцов и 36,2% братьев [8].
III. Этиология
Анатомически яичковая и эпидидимальная вены сходятся в трапециевидное сплетение, которое возвращается тремя путями: (i) в паховом канале для формирования внутренней семенной вены, которая идет вверх за брюшиной, входит в левую почечную вену под прямым углом с левой стороны и под острым углом в нижнюю полую вену с правой стороны, приблизительно 5-10% непосредственно в правую почечную вену; (ii) через vas deferens вену во внутреннюю подвздошную вену; (iii) через мышцу леватора (iii) через levator ani в нижнюю вену брюшной стенки и в наружную подвздошную вену.
Варикоцеле возникает из-за следующих факторов: (1) вертикальная поза человека влияет на венозный рефлюкс; (2) слабость стенки вены и окружающей ее соединительной ткани или недоразвитие мышцы леватора; (3) венозные клапаны играют роль в предотвращении обратного тока крови, и когда клапаны семенной вены отсутствуют или функционируют неправильно, они могут вызвать рефлюкс крови. Кроме того, варикозное расширение вен чаще встречается с левой стороны, чем с правой. Возможные причины: (1) левая внутренняя семенная вена имеет длинный ход и входит в почечную вену под прямым углом, повышая венозное давление; (2) левая внутренняя семенная вена может быть сдавлена сигмовидной кишкой; (3) левая почечная вена может быть сдавлена между аортой и верхней брыжеечной артерией, влияя на рефлюкс левой семенной вены (известный как феномен проксимального зажима, синдром Буга); (4) правая общая подвздошная артерия может сдавливать левую общую подвздошную вену, блокируя возврат части левой семенной вены (известный как феномен дистального зажима) [7].
Кроме того, такие заболевания, как забрюшинные опухоли, могут повлиять на возврат семенных вен и привести к развитию вторичного варикоцеле [9].
Патофизиология
I. Влияние на рождаемость
Было проведено большое количество клинических и экспериментальных исследований механизмов, с помощью которых варикоцеле приводит к мужскому бесплодию. Общепризнано, что ВЦ связан с аномальной спермой, уменьшением объема яичек, снижением перфузии яичек и дисфункцией сперматогенеза яичек. Однако точный механизм, вызывающий бесплодие, на сегодняшний день достоверно не доказан, и считается, что он связан со следующими факторами: (1) Высокая температура: В нормальных условиях между артериями и венами яичка существует противоточная система охлаждения теплообмена. При наличии варикоцеле застой крови может вызвать снижение эффективности теплообмена в трабекулярном сплетении и повышение внутримошоночной температуры и температуры яичек, что приводит к нарушению сперматогенеза и снижению синтеза тестостерона интерстициальными клетками яичек; (2) гипоксия: плохой возврат венозной крови, вызванный варикоцеле, повышает венозное давление и усугубляет варикоцеле, что может привести к стазу и гипоксии яичек и вызвать апоптоз половых клеток; (3) рефлюкс метаболитов надпочечников. Метаболиты, выделяемые надпочечниками и почками, такие как стероиды, катехоламины и 5-гидрокситриптамин, могут поступать обратно по внутренней семенной вене в яичко, оказывая неблагоприятное воздействие на метаболизм яичек; (4) другое: патологические и другие патологические изменения, связанные с ВК, включая увеличение количества репродуктивных токсинов, повышение уровня антиоксидантов, снижение активности ДНК-полимеразы, наличие сперматозоид-связывающих иммуноглобулинов, снижение количества тестикулярных сперматогенных клеток и апоптоз половых клеток и т.д. Физиологические изменения могут в конечном итоге привести к остановке роста яичек и их атрофии [10-11].
Исследования показали, что варикоцеле — это прогрессирующее заболевание, которое может вызвать нарушение роста яичек и постепенное снижение их функции, что приводит к бесплодию. Исправление варикоцеле может приостановить или даже обратить этот процесс, и у 80% бесплодных мужчин можно улучшить качество спермы, исправив варикоцеле [12].
Таким образом, исследования патофизиологических изменений при мужском бесплодии, вызванном ВК, в настоящее время продвинулись до ультраструктурного и молекулярного уровня. Однако аномальный тестикулярный сперматогенез, обусловленный ВК, представляет собой сложный патологический процесс, который, скорее всего, является результатом комбинации факторов.
II. Влияние на боль
Частота боли при варикоцеле составляет 2-10% [13-14], в основном она проявляется в виде постоянной или периодической тянущей, спазматической, неясной и тупой боли в мошонке, которая очевидна при стоянии и ходьбе и облегчается после лежания в покое [15]. Механизм возникновения неясен и может быть связан со сдавлением сенсорных ветвей подвздошно-пахового и генитофеморального нервов тягой варикозных вен и застоем крови в семенных венах, вызывающим повышение температуры и ишемию тканей [16].
III. Влияние на андрогены
Влияние варикоцеле на андрогены противоречиво: некоторые исследования показывают, что уровень тестостерона в сыворотке крови у пациентов с варикоцеле снижен [17], а другие делают противоположный вывод [18]. Также сообщалось, что хирургическое лечение ВК повышает уровень андрогенов у пациентов [19-22], в то время как в другом докладе было показано, что операция не повышает уровень тестостерона в крови у пациентов [23-24]. Однако недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что варикоцеле значительно снижает уровень общего тестостерона в сыворотке крови у пациентов и что после операции наблюдалось значительное увеличение общего тестостерона в сыворотке крови [25]. Механистически это может быть связано с усилением апоптоза мезенхимальных клеток яичек под воздействием ВК [26-27], что приводит к снижению экспрессии стероидогенетической острой регуляции (StAR), лимитирующего фермента для синтеза тестостерона [27].
Кроме того, локализованный тестостерон может вызывать диастолу внутренних семенных вен, активируя АТФ-зависимую активацию калиевых каналов, что может способствовать прогрессивному увеличению распространенности варикоцеле после полового созревания [28].
Классификация и градация
I. Классификация по этиологии
1. Первичный
В основном наблюдается у молодых взрослых, с левосторонним началом.
2. вторичный тип
Варикоцеле возникает в результате обструкции семенных вен из-за сдавления их опухолью почки или тромбозом нижней полой вены, забрюшинными опухолями, опухолями таза, гидронефрозом, кистами почек и эктопическим сдавлением сосудов.
Во-вторых, в соответствии с возрастной классификацией
1. Взрослый тип
Возраст 19 лет (старше).
2. подростковый тип
Возраст от 10 до 18 лет.
III. Классификация по результатам физического обследования
1. субклинический тип
Сперматозоиды невозможно прощупать, и пациент не может найти варикозные вены при задержке дыхания для повышения давления в брюшной полости (тест Вальсальвы). Однако незначительное варикозное расширение вен может быть обнаружено с помощью цветного допплеровского исследования.
2. клинический тип I
Сперматозоиды не очевидны при пальпации, но варикозные вены можно извлечь, когда пациент задерживает воздух и увеличивает давление в брюшной полости (тест Вальсальвы).
3. клинический тип II
На семенном канатике можно пальпировать варикозно расширенную семенную вену.
4. Клинический тип III
Варикозные вены видны в мошонке, а в семенном канатике можно прощупать значительно большую варикозную массу вен.
Градация цветного доплеровского ультразвука (CDFI)
В настоящее время критерии классификации цветного допплеровского ультразвукового исследования (ЦДКЗИ) в стране и за рубежом противоречивы и могут быть связаны с различиями в этнической принадлежности между Азией и Европой.
Критерии CDFI для диагностики сперматического варикоцеле общеприняты в Китае как соответствующие следующим условиям: (1) максимальный внутренний диаметр сперматической вены (DR) ≥1,8 мм во время спокойного дыхания; (2) максимальный внутренний диаметр сперматической вены (DV) ≥2 мм во время маневра Вальсальвы; (3) положительный маневр Вальсальвы, т.е. цветное и спектральное допплеровское измерение сигнала рефлюкса и продолжительности (TR) ≥1s [29].
Классификация варикоцеле сперматоцеле по CDFI[30] основана на клинической и ультразвуковой диагностике и может быть классифицирована как субклиническая, клиническая I, II и III степени.
1. субклиническое варикоцеле: отрицательное при клинической пальпации, но с рефлюксом в семенной вене при УЗИ, ДР 1,8-2,1 мм, ТР 1-2 с.
2. клиническое варикоцеле I: положительное при клинической пальпации и ДР 2,2-2,7 мм на УЗИ, ТР 2-4 с.
3. клиническое варикоцеле II: положительная клиническая пальпация и DR 2,8-3,1 мм на УЗИ, ТР 4-6 с. Клиническое варикоцеле II: положительная клиническая пальпация и DR 2,8-3,1 мм на УЗИ, ТР 4-6 с.
4. клиническое варикоцеле III: положительная клиническая пальпация с ДР ≥ 3,1 мм и ТР ≥ 6 с на УЗИ.
V. Градация при интрасеминомегалии
Некоторые отечественные ученые классифицируют варикоцеле на три степени в зависимости от обнаруженной интрасеминомегалии.
1. легкая: протяженность рефлюкса контрастного вещества во внутреннюю семенную вену до 5 см.
2. умеренная: рефлюкс контрастного вещества до уровня поясничного отдела позвоночника 4-5
3. тяжелая: рефлюкс контрастного вещества в мошонку.
Диагноз
I. История болезни (рекомендуется)
1. Варикоцеле обычно протекает бессимптомно и выявляется при обычном физикальном обследовании, или безболезненные образования в мошонке, похожие на земляных червей, при самообследовании, или во время консультации по поводу бесплодия. Однако у некоторых пациентов могут наблюдаться такие симптомы, как ощущение припухлости мошонки и неясный дискомфорт. Во время сбора анамнеза следует обратить внимание на эти симптомы, связанные с индексом атрофии яичек, а также на то, ухудшаются ли симптомы после длительного стояния или ходьбы; облегчается ли масса или исчезает после лежания; и как долго длятся симптомы. Наличие других сосудистых заболеваний (например, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой). Пациенты с болью в яичках могут быть оценены полуколичественно с помощью рейтинговой шкалы, такой как визуальная аналоговая шкала или числовой балл боли.
Очень болезненно Не болезненно
Визуальная аналоговая шкала
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Очень болезненно Не болезненно
Числовая оценка боли
2. семейный анамнез: бесплодна ли, как долго без контрацепции без беременности. Была ли женщина когда-либо беременна.
3. история болезни.
4. История операций, история травм. Отметьте все предыдущие операции на почках в анамнезе. Это объясняется тем, что имеются сообщения о значительном увеличении диаметра трабекулярного сплетения после левой нефрэктомии [31].
II. Физикальное обследование (Физикальное обследование) (рекомендуется)
1. тип телосложения пациента, отмечая, что худой и длинный тип следует отличать от вторичного ВК.
2. методы физического обследования при варикоцеле
Методы: (1) визуальный осмотр: осмотр кожи мошонки на наличие извилистых вен; (2) осмотр в положении стоя; (3) осмотр в положении лежа; (4) осмотр после маневра Вальсальвы.
3. осмотр яичек, придатков и семявыносящих путей
(1) Размер яичка можно измерить с помощью модели яичка Прадера или сравнить со здоровым яичком. У взрослых и подростков яички должны быть примерно одинакового размера с обеих сторон и не должны различаться более чем на 2 мл или 20% объема [32]. (2) Эпидидимис и vas deferens: другие возможные причины бесплодия (например, врожденный vas deferens) должны быть отмечены у пациентов с ВК, обращающихся по поводу бесплодия.
(3) Лабораторное обследование
1. исследование спермы (рекомендуется)
Исследование спермы рекомендуется для бесплодных или фертильных пациентов. Учитывая колебания качества спермы, рекомендуется провести два последовательных исследования спермы в течение 3-месячного периода. Анализы должны включать: объем спермы, время разжижения, рН, плотность и подвижность сперматозоидов [33].
2. андрогены в сыворотке крови (общий тестостерон, свободный тестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны) [34] (рекомендуется)
Рекомендуется провести анализ общего тестостерона в сыворотке крови и, если имеется, анализ свободного тестостерона в сыворотке крови, или биоактивного тестостерона, или свободного тестостерона, рассчитанного на основе общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, и уровня альбумина в сыворотке крови с использованием формулы Вермюлена, приведенной ниже [35], или небольшого программного обеспечения, доступного на сайте Международного общества по изучению старения мужчин.
3. сывороточный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин (ПРЛ), эстроген (Э)[36] (необязательно)
4. сывороточный ингибин В [37-38] (необязательно)
5. тест на гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ) (не рекомендуется)[39-41]
Нет никаких доказательств того, что тест на ГнРГ полезен для диагностики, выбора лечения и прогноза пациентов с варикоцеле.
Исследование изображений
1. цветная допплеровская ультрасонография (рекомендуется)
Цветная допплеровская ультрасонография является ценным методом диагностики и стадирования варикоцеле [42]. Использование ультразвукового исследования мошонки позволяет выявить больше пациентов с субклиническими формами варикоцеле в семенниках у бесплодных пациентов [43]. Тесты и методы диагностики следующие.
a Определение внутреннего диаметра семенной вены (DR) во время теста спокойного дыхания и внутреннего диаметра семенной вены (DV) во время маневра Вальсальвы.
b Рефлюкс: продолжительность рефлюкса (ТР) в покое и во время маневра Вальсальвы.
До сих пор ведутся споры о том, какой показатель является более значимым — венозный рефлюкс, выявленный на УЗИ, или внутренний диаметр внутренней семенной вены, причем в одних исследованиях предполагается, что рефлюкс более значим, чем внутренний диаметр [44], а в других — что достаточно измерения только внутреннего диаметра [45].
c яичко, придаток (рекомендуется)
d левая почечная вена, нижняя полая вена (необязательно, рассматривается только в том случае, если варикоцеле не рассасывается после лежания в горизонтальном положении, в пожилом возрасте или у подростков с тяжелой формой ВК)
eДиагностические критерии и критерии градации для цветного мультиспектрального ультразвука такие же, как описаны в предыдущем разделе о классификации и градации.
2. КТ, МРТ (не рекомендуется)
Как правило, не рекомендуется, необязательно для выявления причины и дифференциальной диагностики вторичного варикоцеле.
3. ангиография (по желанию)
Внутренняя спермоваскулярная ангиография помогает снизить процент неудач при проведении процедур высокого лигирования и проанализировать причины хирургической неудачи. Это выполняется путем канюлирования бедренной и яремной вен под местной анестезией до внутренней семенной вены для проведения ангиографии. Критерии классификации описаны в разделе «Классификация и классификация».
V. Другие испытания
Биопсия яичка, которая обычно не рекомендуется, показана лишь небольшому числу специфических пациентов.
Дифференциальная диагностика
Варикоцеле можно диагностировать в основном с помощью физического осмотра и ультразвукового исследования. Однако из-за неопределенности его связи с дискомфортом в мошонке, болью, фертильностью и андрогенами, следует проявлять осторожность при выявлении варикоцеле в сочетании с другими состояниями, вызывающими эти симптомы, особенно с психологическими расстройствами, основным проявлением которых являются физические симптомы. Диагноз варикоцеле должен быть поставлен в сочетании с определением первичного или вторичного варикоцеле.
VII. Оценка сперматогенной функции яичек
Поскольку влияние варикоцеле в настоящее время сосредоточено на фертильности, точная оценка сперматогенной функции яичек будет иметь большое значение для руководства лечением.
1. Размер и текстура яичка.
Чем тяжелее варикоцеле и чем продолжительнее его начало, тем меньше и мягче будет яичко. Меньшее, мягкое яичко также является признаком недостаточности яичек. Текстура яичек в значительной степени субъективна, но размер яичек можно измерить с помощью измерителя яичек Прадера [46] или цветной ультразвуковой мультиспектроскопии. Объем яичек обычно завышен с помощью измерителя яичек Прадера по сравнению с объемом, измеренным с помощью УЗИ, особенно в случае маленьких яичек [47]. Объем яичек 20 мл и более при ультразвуковом исследовании свидетельствует о нормальной функции яичек [48], а объем яичек 30-35 мл при измерении яичек по Прадеру свидетельствует о нормальной функции яичек [49]. У подростков с варикоцеле можно измерить размер яичек с помощью штангенциркуля и рассчитать индекс атрофии яичек. Длина, ширина и толщина яичек измеряются двусторонне у пораженных детей с помощью штангенциркуля. Формула для расчета объема яичка [50] следующая: объем яичка (мл) = длина яичка (мм) х ширина (мм) х толщина (мм) х 0,521 Объем яичка можно измерить и одновременно рассчитать индекс атрофии яичка (AI).
2. исследование спермы
Качество спермы в определенной степени отражает степень нарушения сперматогенной функции яичек. У пациентов с варикоцеле может наблюдаться олигоспермия, гипоспермия, олигозооспермия, тератозооспермия или даже азооспермия [51].
3. сывороточные ФСГ, ЛГ, ПРЛ и ингибин В
Сывороточный ФСГ является хорошим показателем для оценки сперматогенной функции яичек. Более низкий уровень сывороточного ФСГ указывает на лучшую сперматогенную функцию яичек и предсказывает лучший эффект лечения [52]. Предполагается, что ФСГ и ЛГ хорошо коррелируют со сперматогенной функцией яичек у подростков с варикоцеле и могут быть использованы для оценки их сперматогенной функции яичек [40]. Некоторые исследования показали, что сывороточный ингибин В может более точно оценить сперматогенную функцию яичек по сравнению с ФСГ и может использоваться в качестве предиктора послеоперационных изменений сперматогенной функции [53].
4. биопсия яичек, которая обычно не рекомендуется, должна использоваться только в том случае, если сперматогенез яичек не может быть адекватно оценен после применения вышеуказанных методов.
Лечение и последующее наблюдение
Лечение первичного варикоцеле должно проводиться дифференцированно в зависимости от того, есть ли у пациента сопутствующее бесплодие или ненормальное качество спермы, наличия или отсутствия клинических симптомов, степени варикоцеле и наличия других осложнений. Лечение включает как хирургические, так и нехирургические методы, при этом в большинстве литературных источников сообщается о преобладании хирургического лечения. Вторичное варикоцеле следует активно искать и лечить первичную причину.
I. Хирургическое лечение.
(i) Показания к операции.
1. для взрослых пациентов клинического типа рекомендуются следующие показания к операции.
(1) Одновременно присутствуют следующие три условия [7,54-57].
(1) Наличие бесплодия.
(2) Снижение сперматогенной функции яичек.
(3) Нормальная фертильность у женщины-партнера или возможность излечения, несмотря на бесплодие.
(2) Те, у кого качество спермы при обследовании было аномальным, хотя они не имеют текущих требований к фертильности [55-56].
(3) Если симптомы, связанные с варикоцеле (например, отек и боль в промежности или яичках), являются тяжелыми и значительно влияют на качество жизни, и если при консервативном лечении не наблюдается значительного улучшения, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства [7,15,57-64].
(4) Варикоцеле II или III степени с выраженным снижением уровня тестостерона в крови, за исключением случаев, вызванных другими заболеваниями.
У пациентов с субклиническим варикоцеле операция, как правило, не рекомендуется [54-55]; однако у пациентов с клиническим варикоцеле с одной стороны и субклиническим варикоцеле с другой стороны при наличии показаний рекомендуется двусторонняя операция [65-66].
3. показания к операции при ювенильном варикоцеле [40,50,54-55,58,67-77]
(1) Варикоцеле второй или третьей степени.
(2) Снижение сперматогенной функции яичек (подробнее см. раздел об оценке функции яичек).
(3) Лица с более тяжелыми сопутствующими симптомами, вызванными варикоцеле.
(4) Варикоцеле в детском и подростковом возрасте следует активно искать на предмет наличия первичного заболевания.
(ii) Хирургические методы.
Значение варикоцеле в мужском бесплодии, ценность хирургического вмешательства, преимущества и недостатки различных методов вмешательства являются спорными, но техника восстановления семенной вены остается одним из наиболее распространенных хирургических методов лечения мужского бесплодия в настоящее время. Мероприятия по устранению варикоцеле включают хирургическое лечение и интервенционные методы (цис- или ретроградные). Хирургические вмешательства включают традиционное транс-паховое, забрюшинное и суб-паховое лигирование сперматозоидов, микротехническое паховое или суб-паховое лигирование сперматозоидов и лапароскопическое лигирование сперматозоидов. По некоторым данным, микротехническое лигирование семенных вен является наиболее предпочтительным методом лечения [78-79], но микроскопическая хирургия требует специальных хирургических инструментов, специальной подготовки хирурга, высокой стоимости операции и длительного оперативного времени, и не подходит для широкомасштабного продвижения в больницах первичной помощи.
Безопасное и эффективное восстановление варикоцеле должно отвечать следующим требованиям: (i) сохранение целостности vas deferens и его сосудистой системы (ii) освобождение и перевязка всех внутренних семенных вен и, если используется трансингинальный разрез, также перевязка ветвей наружных семенных вен (iii) сохранение целостности лимфатических сосудов и артерий [80].
1. сравнение различных хирургических подходов (см. таблицу 1)
(1) Микрохирургия: микроскопическая техника перевязки семенного канатика превосходит другие методы с точки зрения общей оценки частоты послеоперационных осложнений, улучшения параметров спермы и частоты зачатия, вероятно, благодаря микроскопической идентификации тестикулярных артерий, лимфатических сосудов и вен меньшего диаметра [81].
(2) Лапароскопическое лигирование внутренней семенной вены: имеет преимущество, позволяя одновременно лечить двусторонние поражения, но является более инвазивным и дорогостоящим. Частота рецидивов при лапароскопическом лигировании семенной вены составляет 2-11%, а послеоперационный отек возникает примерно в 5-8% случаев [82-83].
(3) Интервенционные методы: они включают как цис-, так и ретроградные методы, и этот метод чаще используется интервенционистами. Эмболизация может быть достигнута с помощью желатиновых губок, пружинных катушек и склеротерапии. Этот метод имеет низкий процент рецидивов, послеоперационный отек отсутствует, но он сложен и дорогостоящ, и рассматривается только при рецидивах варикоцеле в сперме, когда анатомия должна быть уточнена с помощью визуализации [82].
2. Сравнение хирургических подходов
(1) Трансингинальный и субингинальный пути: они включают традиционный открытый подход и микроскопическую технику. Однако в настоящее время эти два пути используются в основном для микроскопической техники. Трансингинальный субгингинальный разрез для лигирования сперматической вены считается более предпочтительным, чем трансингинальный путь, поскольку он не требует рассечения сухожилий наружной косой мышцы живота, менее болезненный, менее инвазивный и обеспечивает более быстрое послеоперационное восстановление. Последнее особенно выгодно для пациентов с ожирением, перенесших предыдущие паховые подходы и имеющих высокое положение наружного кольца. Трансингинальный путь относительно прост с точки зрения анатомических особенностей, занимает меньше времени и менее сложен для защиты яичковой артерии [84]. Кроме того, защита яичковой артерии особенно важна у пациентов с моноорхидрозом, поэтому трансинхинальный путь также предпочтителен.
(2) Забрюшинный способ, известный как процедура Паломо, предполагает как сохранение яичковой артерии, так и набор лигатур без сохранения артерии. Эта процедура проще в исполнении, но частота рецидивов составляет 10-15%.
В целом, выбор метода лечения должен в полной мере учитывать условия больницы, квалификацию и опыт оператора и пожелания пациента.
(iii) Хирургические осложнения.
К распространенным осложнениям после перевязки семенной вены относятся послеоперационный отек, повреждение яичковой артерии и рецидив варикоцеле. В таблице выше представлено более объективное сравнение частоты осложнений для различных процедур и способов.
Отек является наиболее распространенным осложнением после перевязки семенных вен, частота которого составляет от 3 до 39%, а средний показатель — 7%.
Повреждение яичковой артерии Большинство случаев послеоперационной атрофии яичка происходит из-за перевязки или повреждения яичковой артерии во время операции, при этом общая частота атрофии яичка составляет примерно 0,2%.
Считается, что рецидив варикоцеле возникает из-за неправильной перевязки внутренней семенной вены, наружной семенной вены и собирательной вены. Частота рецидивов после перевязки семенной вены колеблется от 0,6% до 45%. Существующие исследования показывают низкий процент рецидивов при микроскопической перевязке семенной вены субциркулярным способом [85].
4. другие лапароскопические процедуры могут привести к серьезным осложнениям, таким как повреждения органов и сосудов таза и брюшной полости.
(iv) Лечение хирургического рецидива.
Показания к повторной операции должны соответствовать общим показаниям к операции, и в зависимости от привычек оператора и хирургического анамнеза могут быть использованы традиционные открытые методики, микроскопические методики, лапароскопические методики и сопутствующая эмболизация с помощью внутривенной спермографии [85-88].
Раздел о хирургическом лечении является рекомендуемым, и членам писательской группы коллективно предлагается тщательно и всесторонне изучить соответствующую литературу по хирургии варикоцеле, тщательно обсудить ее и запросить широкий спектр мнений для объективного описания вопросов, касающихся выбора хирургического подхода, эффективности и анализа осложнений. Поскольку этот раздел является одной из наиболее важных частей данного руководства, важно соблюдать основы доказательной медицины, полностью учитывать национальную ситуацию и текущее состояние клинической помощи, а также исключить личные субъективные мнения. Важно избежать ненужных споров по поводу этих рекомендаций в будущей клинической работе.
Например, количество случаев каждой процедуры в приведенной выше таблице (сравнение эффективности различных методов лечения варикоцеле) слишком мало для статистического сравнения, и делать выводы о различиях между методами (эффективность, осложнения) на основании этой информации было бы произвольным и даже вводящим в заблуждение. Считается, что подбор литературы авторами несколько предвзятый, и рекомендуется провести всесторонний поиск соответствующей литературы?
Приведенные выше мнения являются личными и предназначены только для ознакомления.
Лечение наркомании
Первая часть (препараты, влияющие на сосуды варикоцеле) описывает только механизм действия последней части препаратов, можно ли их объединить в две последние части? Кроме того, формулировка «drugs that act on varicocele vessels» — препараты, действующие на кровеносные сосуды — не кажется особенно гладкой, поэтому, пожалуйста, проконсультируйтесь с командой авторов].
(i) Препараты, действующие на кровеносные сосуды варикоцеле
1. гептаосапонин: например, mai zhi ling (основной компонент экстракта семян Euphorbia heptaosaponin) может уменьшить проницаемость капилляров, устранить набухание тканей и отек, также защитить коллагеновые волокна венозной стенки, постепенно восстановить эластичность и сократительную функцию больной венозной стенки, улучшить напряжение и прочность стенки, а также действовать непосредственно на внутрисосудистые клеточные рецепторы, вызывая венозное сокращение, увеличивая возврат венозной крови Он также оказывает прямое воздействие на внутрисосудистые клеточные рецепторы, вызывая сокращение вен, увеличивая венозный кровоток и снижая венозное давление, тем самым улучшая симптомы, вызванные варикоцеле [92-93]. Он также может улучшить качество спермы у некоторых пациентов с варикоцеле.
2. биофлавоноиды: было показано, что эти препараты уменьшают внутрисосудистый диаметр субклинического варикоцеле, уменьшают прогрессирование субклинического варикоцеле до симптоматического варикоцеле и в некоторой степени улучшают симптомы боли в промежности, вызванной варикоцеле, но не останавливают уже начавшуюся остановку роста яичек [89-91].
(ii) вспомогательные препараты для улучшения симптомов
1. нестероидные противовоспалительные препараты, такие как противовоспалительные боли, ибупрофен, цинноксикам и др. Некоторые исследования показали, что эти препараты могут в определенной степени облегчить симптомы, вызванные варикоцеле, а также улучшить качество спермы у некоторых пациентов [94-96].
2. биофлавоноиды: как упоминалось выше, они могут в определенной степени улучшить симптомы боли в промежности, вызванной варикоцеле [89-91].
(iii) Препараты, способствующие улучшению качества спермы
Лично я думаю, что лучше перечислить их здесь, потому что руководства зрелые, одно выходит первым. Если руководство по варикоцеле выходит первым, эту часть нужно сохранить, если руководство по бесплодию выходит первым или оба руководства выходят одновременно, можно обратиться к руководству по мужскому бесплодию.
III. Другие дополнительные методы лечения
включая гипотермию [97-100], модификации образа жизни и диеты [101-103], психологические вмешательства [104-110] и поддержку мошонки [17,111] могут в определенной степени принести пользу пациентам.
IV. Последующие действия.
(i) Взрослые пациенты без хирургического лечения, с нормальным качеством спермы и требованиями к фертильности, должны наблюдаться не реже одного раза в 1-2 года. Последующие визиты должны включать сбор анамнеза, объемное обследование, УЗИ содержимого мошонки, анализ спермы и оценку боли [54-56].
(b) Дети и подростки, не перенесшие операцию, должны наблюдаться не реже одного раза в год, если яички имеют нормальные размеры. Наблюдение должно включать сбор анамнеза, объемное обследование, УЗИ содержимого мошонки, анализ спермы и оценку боли [54-56,67].
(iii) Для пациентов, перенесших операцию, первый контрольный визит может быть проведен через 1-2 недели после операции, в основном для проверки наличия осложнений, связанных с операцией; второй контрольный визит может быть проведен через 3 месяца после операции и далее каждые 3 месяца в течение как минимум 1 года или до успешного зачатия, при этом контроль включает сбор анамнеза, объемное обследование, УЗИ содержимого мошонки, анализ спермы и оценку боли [54-56,67].
(iv) Во время лечения и наблюдения за пациентами с варикоцеле с бесплодием следует уделять внимание не только пациенту-мужчине, но и женщине-партнеру, например, ее статусу фертильности, возрасту и другим факторам, а также должным образом учитывать пожелания пары в отношении фертильности [54-56,112-116].
Общение с пациентом
I. Общение с пациентом во время диагностического процесса
Диагностика варикоцеле не представляет сложности благодаря анамнезу, физикальному обследованию и УЗИ, но пациент должен быть четко проинформирован о том, что в настоящее время нет определенной связи между варикоцеле и фертильностью пациента, болью и другими симптомами, а также снижением уровня тестостерона.
II. Общение с пациентом при выяснении показаний к операции
Пациенты с показаниями к операции должны быть полностью информированы о существовании некоторой неопределенности в отношении исхода процедуры пациенту и/или его семье до операции [54-56,67]: к ним относятся.
(1) Для пациентов, обращающихся по поводу бесплодия, пациент и его супруга должны быть полностью информированы о том, что после операции может не произойти значительного улучшения или даже ухудшения качества спермы и не удастся улучшить бесплодие; в то же время, пожелания пары в отношении фертильности должны быть полностью учтены, и они должны быть проинформированы о других вариантах лечения, которые можно использовать, например, вспомогательные репродуктивные технологии.
(2) Пациенты, обращающиеся за лечением симптомов, связанных с варикоцеле, должны быть полностью информированы о том, что они, их родители или опекуны могут не испытать значительного улучшения симптомов, восстановления размера яичек или улучшения качества спермы после операции, и что сохраняется вероятность бесплодия в будущем.
(3) Пациенты, которые обращаются в клинику со значительно сниженным уровнем тестостерона в крови, должны быть полностью проинформированы о том, что существует вероятность того, что после операции соответствующие симптомы могут не улучшиться или даже ухудшиться.
(3) Общение с пациентом при выборе хирургического вмешательства
Хирург может провести полное обсуждение и общение с пациентом о выборе различных методов лечения, их плюсах и минусах, принимая во внимание медицинские условия в клинике врача и основываясь на собственном суждении и опыте, а также на том, какие средства лечения врач считает наилучшими.
1. медицинские условия и стандарт медицинской помощи в больнице врача
2. собственный опыт врача и хирургическая модальность, в которой он или она наиболее искусны.
3. плюсы и минусы различных методов хирургического лечения
4. возможные осложнения после операции.