Ревматические заболевания присущи не только пожилым людям. Некоторые ревматические заболевания любят привлекать молодых людей, например, анкилозирующий спондилит и системная красная волчанка. Молодые люди детородного возраста часто спрашивают: могу ли я прекратить прием лекарств, чтобы забеременеть? Как долго я должна прекращать прием? Какие лекарства следует принимать для предотвращения рецидива заболевания, если я уже беременна? Эти вопросы задают часто, поэтому на этот раз, основываясь на найденной мною литературе, я изложу их здесь в едином ключе, надеясь быть полезной для пациентов. Прежде чем перейти к следующей теме, давайте сначала познакомимся с классификацией риска беременности, принятой FDA, которая выглядит следующим образом: Класс А: безопасен для применения у пациенток в период беременности (т.е. во время беременности). В контролируемых исследованиях препаратов не было выявлено никаких доказательств вреда для плода у женщин в первом триместре (и никаких доказательств вреда в последующие 6 месяцев), а влияние препаратов этого класса на плод было минимальным. Категория B: Применять с осторожностью при наличии четких показаний (показания относятся к области применения и критериям надлежащего использования лекарственных средств, хирургического вмешательства и т.д.). В репродуктивных исследованиях на животных (контролируемые исследования у беременных женщин не проводились) не было выявлено неблагоприятного воздействия препарата на плод. Или препарат имел побочные эффекты в исследованиях репродукции на животных, но эти побочные эффекты не были подтверждены в контрольной группе женщин в первом триместре беременности (и не было доказательств вреда в последующие 6 месяцев). Категория С: При наличии показаний к применению (под показаниями понимается область и критерии целесообразного применения лекарственных средств, хирургических вмешательств и т.д.) необходимо полностью взвесить все «за» и «против». Исследования на животных показали, что препарат вреден для плода (тератогенность или гибель плода и т.д.), или нет контролируемых исследований у беременных женщин, или нет исследований у беременных женщин и животных. Использовать только после взвешивания пользы для беременной женщины и вреда для плода. Категория D: Избегать, но использовать с осторожностью под тщательным наблюдением, если есть четкие показания к применению (под показаниями понимается объем и критерии целесообразного использования лекарств, хирургических вмешательств и т.д.) и польза для пациента перевешивает возможные риски. Существуют четкие доказательства того, что препарат вреден для плода человека, но, тем не менее, он абсолютно полезен при назначении беременным женщинам (например, если препарат используется для спасения жизни беременной женщины или для лечения серьезного заболевания, которое не поддается лечению другими более безопасными препаратами). Класс X: Запрещенные. Препараты, которые изучались на животных и людях или применялись на людях, показали, что они вредны для плода и не полезны для беременных женщин, поэтому противопоказаны при беременности и пациентам, которые могут забеременеть. Ревматические заболевания — это в основном хронические заболевания, многие из которых в настоящее время не поддаются полному излечению и должны контролироваться длительным приемом лекарств. Ниже перечислены некоторые пероральные препараты, обычно используемые для лечения ревматических заболеваний. Нестероидные противовоспалительные препараты Нестероидные противовоспалительные препараты (что такое НПВП? Это такие препараты, как мобикол, цилобал, фотаролим, эторикоксиб, лексен, ибупрофен, напроксен и т.д.) могут проходить через плаценту и доступны на ранних сроках беременности, в небольших дозах, с коротким периодом полувыведения при периодическом применении, если они относятся к категории В (т.е. беременность). Не наблюдается увеличения генетических пороков развития, а высокие или низкие дозы аспирина не увеличивают пренатальные осложнения или неонатальную смертность; однако они повышают риск выкидыша. С осторожностью применяйте НПВС в середине и на поздних сроках беременности, когда они относятся к категории С. По имеющимся данным, применение НПВС на поздних сроках беременности может вызвать преждевременную окклюзию артериального протока плода и, как следствие, легочную гипертензию; применение на поздних сроках беременности также может привести к врожденным порокам развития во время родов (особенно в период и в процессе отделения плода от матери). Применение НПВС на поздних сроках беременности также может привести к чрезмерному кровотечению во время родов (в частности, в период и в процессе отделения плода от матери и становления его личностью). НПВС редко выделяются в грудное молоко, особенно ибупрофен, и из-за короткого периода полураспада рекомендуются в качестве препарата выбора в период лактации. Они могут применяться во время лактации у здоровых новорожденных на полном сроке. НПВС могут вызывать обратимое бесплодие у женщин, задерживая овуляцию и препятствуя имплантации оплодотворенных яйцеклеток, но о влиянии на мужскую фертильность не сообщалось. Глюкокортикоиды Глюкокортикоиды (существует много видов гормонов, но в ревматологическом отделении используются глюкокортикоиды с противовоспалительным, противоиммунным и противоаллергическим действием, в основном преднизон, преднизолон, метилпреднизолон (Медрол), дексаметазон, бетаметазон и третиноин) широко используются в лечении ревматических заболеваний во время беременности. Препараты короткого действия (короткое действие означает, что препарат присутствует в кровотоке в течение короткого периода времени и имеет короткую продолжительность действия после приема препарата), такие как преднизон (преднизон), относятся к категории В при беременности, а препараты длительного действия (длительное действие после приема препарата и имеет большую продолжительность действия), такие как дексаметазон и бетаметазон, относятся к категории С при беременности. При их использовании необходимо уточнить, для кого предназначено лечение — для беременной женщины или для плода. Если препарат предназначен для беременной женщины, следует использовать преднизон (преднизолон). Преднизолон и метилпреднизолон рекомендуются как препараты короткого и среднего действия, из которых преднизон рекомендуется как препарат первого выбора, поскольку он в наименьшем количестве попадает в организм плода через плаценту. Следует избегать применения глюкокортикостероидов в высоких дозах за месяц до зачатия и на ранних стадиях беременности. Применение глюкокортикостероидов во время беременности вызывает гипертонию, диабет, остеопороз и инфекции у беременных женщин, поэтому их следует применять с осторожностью. Метотрексат Метотрексат может вызвать врожденные пороки развития у плода в основном в центральной нервной системе (состоящей из головного и спинного мозга (головной и спинной мозг являются центральной частью различных рефлекторных дуг и наиболее важной частью нервной системы человека), и является препаратом для беременных класса X. Сообщалось, что среднее время полного выведения препарата из организма составляет 4-10 недель, поэтому прием препарата следует прекратить как минимум за 3 месяца до беременности (т.е. беременности) до зачатия (3-6 месяцев), а после прекращения приема препарата фолиевой кислоты следует продолжать до окончания родов (конкретно, периода и процесса, когда плод отделяется от матери и становится самостоятельной личностью)? Несмотря на то, что метотрексат может выделяться в небольших количествах через грудное молоко, его не рекомендуется применять в период лактации. Циклофосфамид Циклофосфамид является препаратом класса D по беременности (т.е. при беременности)? Циклофосфамид абсолютно противопоказан во время раннего эмбриогенеза беременности (т.е. беременности)? Он может применяться на средних и поздних сроках беременности, если это необходимо для спасения жизни пациентки? Morris и др. сообщили, что три пациентки с диагнозом рака молочной железы на 14-20 неделе беременности (т.е. беременности) получали циклофосфамид в сочетании с химиотерапией доксорубицином и что их трое новорожденных были доношенными, здоровыми и не имели врожденных пороков развития. Существует мало информации о влиянии применения циклофосфамида у пациентов-мужчин на беременность их супруг (т.е. беременность). Циклофосфамид может вызвать необратимую недостаточность яичников у пациентов женского пола, причем риск связан с возрастом пациента, с высоким риском у пациентов >31 года, и пациенты женского пола с требованиями к фертильности должны получать сопутствующее лечение препаратами, защищающими фертильность? Циклофосфамид может также влиять на фертильность у мужчин. Неизвестно, можно ли восстановить функцию яичек. Азатиоприн Азатиоприн (в настоящее время доступен под торговым названием Имуран и др.) может проходить через плаценту и является препаратом класса D при беременности, но у плода отсутствует фермент, который превращает азатиоприн в 6-меркаптопурин (инозинат пирофосфорилаза) в печени, и материнский активный 6-меркаптопурин не может пройти через плаценту. Однако ряд исследований подтвердил корреляцию между азатиоприном и внутриутробной задержкой роста плода. При наличии медицинских показаний азатиоприн не следует назначать во время беременности (т.е. гестации) в количестве, превышающем суточную дозу. Для безопасности младенцев в период лактации исследования показали, что грудное молоко содержит необнаруживаемые или низкие концентрации активного ингредиента 6-меркаптопурина. Сульфасалазин Люзоксапиридин относится к гестационным (т.е. при беременности) препаратам класса B с концентрацией в пуповинной крови, сравнимой с концентрацией в крови матери, но его применение в небольших дозах (2 г/день) во время гестации (т.е. при беременности) не повышает риск пороков развития, выкидыша или преждевременных родов, а также не увеличивает аномалии плода. Однако, поскольку он подавляет синтез фолиевой кислоты, существует повышенный риск развития дефектов нервной трубки, расщелины губы и сердечно-сосудистых дефектов, поэтому адекватные дозы фолиевой кислоты необходимы на протяжении всей беременности (т.е. во время беременности). Однако в момент родов (а именно в тот период и процесс, когда плод отделяется от матери и становится самостоятельной сущностью) препарат классифицируется FDA как класс D. Препарат не влияет на женскую фертильность, но его метаболит сульфасалазин может вызвать обратимую олигоспермию и снижение подвижности сперматозоидов у мужчин, которым необходимо прекратить его прием более чем на 3 месяца при рассмотрении вопроса о фертильности. Лактация с применением сульфасалазина не оказывает существенного влияния на здоровых доношенных новорожденных. Для недоношенных детей и новорожденных, у которых развилась ксантогранулема, лактация рекомендуется через 2 месяца после родов (конкретно, период и процесс, в течение которого плод отделяется от матери и становится самостоятельным существом). Гидроксихлорохин Гидроксихлорохин (у разных производителей разные торговые названия гидроксихлорохина, например, Seroquel, Streptavidin и т.д.) относится к препаратам класса С для беременных. Гидроксихлорохин может проникать в организм плода через плаценту, а концентрация в пуповинной крови сопоставима с концентрацией в крови матери. Однако существующие сообщения подтверждают безопасность применения гидроксихлорохина во время беременности, а использование малых доз гидроксихлорохина против малярии во время беременности не привело к увеличению врожденных аномалий или абортов. В литературе сообщалось об отсутствии увеличения генетических аномалий и нарушений зрения и слуха при применении гидроксихлорохина во время беременности у пациентов с SLE. Гидроксихлорохин не только безопасен для плода, но и обладает хорошей эффективностью при рецидивах заболевания во время беременности (т.е. у пациенток с SLE). Гидроксихлорохин редко выделяется в грудное молоко и может приниматься в период лактации. Нет сообщений о влиянии гидроксихлорохина на фертильность у мужчин и женщин. Лефлуномид Лефлуномид (разные торговые названия от разных производителей, одни и те же ингредиенты, например, Eroflav, Toloxil), как показали эксперименты на животных, обладает значительным тератогенным действием и является препаратом класса X для лечения беременности (т.е. при беременности). Если планируется беременность, препарат следует отменить с назначением клофентезина (билирубицина) для стимулирования выведения лефлуномида до тех пор, пока препарат не будет необнаружим в периферической крови. Конкретный метод следующий:
8 г/день холекальциферола в трех разделенных дозах в течение 11 дней (не подряд), с интервалом не менее двух недель для обоих измерений менее 0,02ug/ml? Циклоспорин Циклоспорин А является препаратом класса С при беременности. Циклоспорин (2,5-5,0 мг/кг.д) можно применять на протяжении всей беременности. Данные, полученные от пациентов, перенесших трансплантацию органов, указывают на безопасность применения циклоспорина А во время беременности (т.е. гестации), и существует несколько данных, показывающих, что частота преждевременных родов и рождения младенцев с низкой массой тела и врожденными пороками развития плода у пациентов, получавших циклоспорин А во время беременности (т.е. гестации), существенно не отличается от таковой в общей популяции. Существует мало информации о безопасности циклоспорина А для младенцев при применении в период лактации. Хотя есть сообщения об отсутствии значительных неблагоприятных эффектов на младенца при применении этого препарата во время грудного вскармливания, его не рекомендуется применять во время кормления грудью, поскольку уровень препарата в крови младенца достигает терапевтических концентраций благодаря грудному вскармливанию. Талидомид (т.е. Response Stop) Талидомид (т.е. Response Stop) относится к препаратам класса X по классификации FDA и противопоказан при беременности (т.е. гестации). Наиболее опасным периодом является 3-8 неделя беременности, даже если разовая доза составляет 50 мг или 25 мл/день, 2-3 раза/день. Морте-малкофенолат Морте-малкофенолат (также известный как микофенолат, разные производители выпускают препараты с разными торговыми названиями, например, примакин, Фу-И и т.д.) относится к препаратам класса С для беременных (т.е. при беременности). Типичные пороки развития, вызванные этим препаратом, известны как тетралогия EMFO, а именно: Ухо (гипертелоризм уха и атрезия слухового прохода) Рот (расщелина губы и сужение) Пальцы (короткий пятый палец и гипопластические ногти) Органы (сердце, почки, центральная нервная система, перегородка и деформации глаз). Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) специально добавило на упаковку препарата предупреждение о тератогенном действии. Сообщалось, что у младенцев, рожденных от супругов мужского пола во время применения морта-макролида (в частности, период и процесс, в течение которого плод отделяется от матери и становится самостоятельной сущностью), не наблюдается врожденных пороков развития. Следует ли прекратить прием препарата по крайней мере за 6 недель до зачатия? Азатиоприн может быть использован в качестве альтернативного препарата у пациентов, планирующих беременность. Эфиры мотилиумной кислоты выделяются в грудное молоко и не рекомендуются к применению в период лактации. Такролимус Такролимус (также известный как FK506,) относится к препаратам для беременных класса С, и нет единого мнения о его безопасности во время беременности (т.е. при беременности)? Некоторые группы экспертов рекомендуют, что при наличии показаний (под показаниями понимается область и критерии целесообразного применения лекарственных средств, хирургических вмешательств и т.д.) он может применяться в минимальной эффективной дозе на протяжении всей беременности (т.е. вынашивания) и в период лактации. Я полагаю, что приведенное выше введение окажет определенную помощь пациентам, которых волнуют смежные темы.