Церебральный инфаркт (ЦИ), также известный как ишемический инсульт (ИИ), — это состояние, при котором в локализованной мозговой ткани нарушается кровообращение, что приводит к ишемическому и гипоксическому некрозу и соответствующему неврологическому дефициту. Церебральный инфаркт является наиболее распространенным типом цереброваскулярного заболевания, составляя около 70% всех инсультов. Исходя из патогенеза и клинических проявлений церебрального инфаркта, его обычно классифицируют как церебральный тромбоз, церебральную эмболию и лакунарный церебральный инфаркт. Общие причины: церебральный тромбоз как атеросклероз и артериит; церебральная эмболия как кардиогенная и некардиогенная эмболия; лакунарный церебральный инфаркт как гипертония, атеросклероз и микроэмболии и т.д.
I. Симптомы и признаки.
Церебральный инфаркт хорошо переносят люди в возрасте от 50 до 60 лет и старше, часто страдающие атеросклерозом, гипертонией, ветряной болезнью сердца, ишемической болезнью сердца или диабетом, а также пациенты с вредными привычками, такими как курение и употребление алкоголя. Около 25% пациентов имеют в анамнезе транзиторную ишемическую атаку до начала заболевания. Началу заболевания обычно предшествуют продромальные симптомы, такие как головная боль, головокружение, вертиго, преходящее онемение конечностей и слабость. Начало заболевания обычно медленное, и пациенты склонны начинать его в тишине и во время сна. У большинства пациентов симптомы достигают своего пика через несколько часов или даже 1-3 дня.
1. Основные клинические симптомы.
(1) Субъективные симптомы: головная боль, головокружение, головокружение, вертиго, тошнота и рвота, моторная и/или сенсорная афазия и даже кома.
(2) Церебральные неврологические симптомы: двусторонний взгляд в сторону поражения, центральный паралич лица и языка, псевдомедуллярный паралич, например, захлебывание водой и дисфагия.
(3) Соматические симптомы: гемипарез или легкий гемипарез конечностей, уменьшенная гемианестезия, неустойчивая походка, слабость конечностей, недержание мочи и кала и т.д.
2. Типы клинических проявлений.
В зависимости от скорости и степени возникновения церебрального инфаркта, стабильности состояния и его тяжести, церебральный инфаркт подразделяется на следующие пять типов.
(1) Полный инфаркт головного мозга: состояние достигает своего пика в течение 6 часов после ишемии головного мозга, часто с полным гемипарезом, и состояние обычно тяжелое.
(2) Прогрессирующий церебральный инфаркт: относится к прогрессирующему ухудшению состояния через 6 ч после ишемического приступа, на долю которого приходится более 40% пациентов. Существует множество причин прогрессирования, таких как расширение тромба, обструкция других сосудов или коллатеральных сосудов, отек головного мозга, гипергликемия, высокая температура, инфекция, сердечно-легочная недостаточность и электролитные нарушения, большинство из которых обусловлены первыми двумя причинами.
(3) Медленно прогрессирующий инфаркт головного мозга: симптомы продолжают прогрессировать в течение 2 недель после начала заболевания.
(4) Стабильный церебральный инфаркт: те, чье состояние не претерпело значительных изменений с момента начала заболевания, как правило, имеют стабильный инсульт. Обычно считается, что те, у кого ишемический эпизод длится более 24 часов в системе внутренней сонной артерии и более 72 часов в вертебробазилярной системе, имеют стабильное состояние и могут считаться имеющими стабильный инсульт. При этом типе инсульта высока вероятность наличия инфарктных очагов, соответствующих клинической картине, наблюдаемой на КТ головного мозга, что свидетельствует о необратимом повреждении мозговой ткани.
(5) Обратимый ишемический неврологический дефицит (ОИНД): относится к ишемическим очаговым нейрокинетическим нарушениям, которые восстанавливаются в течение 24-72 часов или, самое позднее, в течение 4 недель, без последствий и без соответствующего инфарктного поражения на КТ головного мозга.
Дополнительные анализы: 1.
1. анализы крови: включают рутинные анализы крови, реологию крови, биохимию крови и т.д., в основном связанные с факторами риска цереброваскулярных заболеваний, такими как гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, болезни сердца, атеросклероз и т.д.
2.Нейровизуализационные исследования.
(1) КТ головного мозга: основные проявления: ① Гиподенсивность поражения: это важное характерное проявление церебрального инфаркта, и этот признак может быть обусловлен ишемическим отеком ткани мозга. Этот признак может быть обусловлен ишемическим отеком ткани мозга. (2) Локализованный отек ткани мозга: проявляется исчезновением мозговой борозды, сжатием и деформацией мозгового бассейна и желудочков, смещением структур средней линии в противоположную сторону. Этот признак можно наблюдать через 4-6 часов после начала заболевания. (iii) Плотная артериальная тень: тень повышенной плотности в крупных мозговых артериях, обычно в средней мозговой артерии. Механизм возникновения запускается более высокой плотностью тромба или эмбола по сравнению с контралатеральной или окружающей мозговой тканью. У некоторых пациентов она может появиться в течение 24 часов после ишемии.
(2) МРТ головного мозга: Она может обнаружить инфаркты головного мозга на более ранних стадиях, особенно поражения в стволе мозга и мозжечке. длительная хориография Т1 и Т2, низкий сигнал в зоне поражения на Т1 и высокий сигнал на Т2 на взвешенных изображениях, меньшие размеры инфарктных поражений на МРТ головного мозга и новые инфарктные поражения на диффузионной визуализации МРТ головного мозга. МРТ имеет преимущество в оценке ранней диагностики и дифференциальной диагностики ишемических инфарктов головного мозга. Диффузионно-взвешенная томография (DWI) и перфузионно-взвешенная томография (PWI) используются для лучшей ранней диагностики церебрального инфаркта.
(3) DSA, MRA и транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование: основная цель этих трех исследований — поиск сосудистых аспектов цереброваскулярного заболевания как причины.
(3) Исследование цереброспинальной жидкости: обычно не используется в качестве рутинного обследования при ишемических цереброваскулярных заболеваниях. У большинства пациентов с церебральным инфарктом спинномозговая жидкость нормальная, но давление может быть повышено, если инфаркт большой и выражен отек мозга. У некоторых пациентов с геморрагическим инфарктом может наблюдаться увеличение эритроцитов, а позже могут появиться лейкоциты и фагоцитоз клеток.
III. Варианты лечения
1. Принципы лечения острого инфаркта головного мозга: ① Комплексное и индивидуализированное лечение: в разные периоды развития заболевания проводятся целенаправленные комплексные и индивидуализированные лечебные мероприятия с учетом различных условий и причин. ② Активно улучшают и восстанавливают кровоснабжение ишемизированных участков, способствуют микроциркуляции головного мозга, блокируют и прекращают патологический процесс инфаркта головного мозга. ③Профилактика и лечение ишемического отека головного мозга. ④В острой стадии следует применять раннее лечение с использованием церебральной цитопротекции, а также принимать комплексные меры по защите тканей мозга в ишемизированной периферической полулунной зоне, чтобы избежать обострения заболевания. ⑤ Усилить уход и профилактику осложнений, устранить причинные факторы и предотвратить рецидив церебрального инфаркта. ⑥Активно проводить раннее стандартизированное реабилитационное лечение для снижения уровня инвалидности. ⑦Другое: В течение 12 часов после начала заболевания лучше не использовать жидкости с глюкозой, а использовать гидроксиэтилкрахмал (плазмозаменитель 706) или раствор Рингера с трифосфатом аденозина (АТФ), коэнзимом А и витамином С. Избегайте усугубления ацидоза и повреждения мозга жидкостями с высоким содержанием сахара в острой стадии.
2. общее лечение: включая поддержание жизненно важных показателей и лечение осложнений.
(1) Артериальное давление: Повышенное артериальное давление в острой фазе ишемического инсульта обычно не требует специального лечения (за исключением гипертонической энцефалопатии, субарахноидального кровоизлияния, расслоения аорты, сердечной недостаточности и почечной недостаточности), если систолическое артериальное давление не превышает 220 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление не превышает 120 мм рт. ст. и среднее артериальное давление не превышает 130 мм рт. ст.
(2) Оксигенация и поддержка вентиляции: поддержка дыхательных путей и вспомогательная вентиляция необходимы пациентам с критическими состояниями, такими как инсульт ствола мозга и обширный инфаркт, или пациентам с вовлечением в игру.
(3) Глюкоза крови: необходимо регулярно проверять уровень глюкозы в крови, и если он превышает 11,1 ммоль/л, следует немедленно начать лечение инсулином, чтобы контролировать его до уровня ниже 8,3 ммоль/л.
(4) Отек головного мозга: чаще всего наблюдается при больших инфарктах, отек головного мозга достигает максимума через 3-5 дней после начала заболевания. Терапевтические цели заключаются в снижении внутричерепного давления, поддержании адекватной церебральной перфузии и предотвращении грыжи головного мозга. Применяется 20% маннитол 125-250 мл/раз, 1 раз в 6-8 часов; для пациентов с сердечной и почечной недостаточностью вместо него можно использовать фуросемид 20-40 мг внутривенно, 1 раз в 6-8 часов; одновременно применяется глицерол фруктоза 250-500 мл/раз, 1-2 раза/день, по мере необходимости; также используется для инъекционной вспомогательной терапии гесперидин натрия и альбумин.
(5) Инфекция: острая фаза заболевания подвержена инфекциям дыхательных путей, мочевыводящих путей и т.д., которые являются важными причинами обострения.
(6) Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: пожилые и тяжело пострадавшие от инсульта пациенты склонны к стрессовым язвам в острой фазе, рекомендуется регулярное применение внутривенных противоязвенных препаратов (антагонистов H2-рецепторов); для пациентов, склонных к желудочно-кишечным кровотечениям, следует проводить промывание желудка ледяным солевым раствором и местное применение гемостатических препаратов (например, перорально или интраназально Yunnan Baiyao, тромбин и т.д.); для пациентов с сильным кровотечением, вызывающим шок, при необходимости требуется переливание свежей цельной крови или переливание компонентов эритроцитов. (7) Лихорадка
(7) Лихорадка: Для пациентов с центральной лихорадкой основным методом должно быть физическое охлаждение (льдинки, ледяные одеяла или спиртовые ванны), а при необходимости — искусственная субгипотермия.
(8) Тромбоз глубоких вен: Пациентов с риском ТГВ и ПЭ можно лечить профилактически, предпочтительно низкомолекулярным гепарином 4000 МЕ подкожно 1-2 раза в день; пациентам с проксимальным ТГВ и отсутствием облегчения от антикоагуляции следует проводить тромболитическую терапию.
(9) Нарушенный водно-электролитный баланс: проведите анализ водно-электролитного баланса и оперативно исправьте его.
(10) Поражение сердца: В острой фазе инсульта следует внимательно следить за состоянием сердца и при необходимости проводить амбулаторный мониторинг ЭКГ и профили ферментов миокарда.
(11) Эпилепсия: профилактическое противоэпилептическое лечение обычно не используется, но может быть назначено в случае возникновения судорог или стойкого эпилептического статуса. Если судороги возникают через 2 недели после инсульта, для предотвращения их повторения следует назначить длительную противоэпилептическую терапию.
3. специальное лечение: включая ультрараннюю тромболитическую терапию, терапию против агрегации тромбоцитов, антикоагуляцию, эндоваскулярную терапию, цитопротекторную терапию и хирургическое лечение.
(1) Внутривенная тромболитическая терапия.
Показания: ① Раннее начало тромболитической терапии может предотвратить обширный инфаркт головного мозга, по крайней мере, в течение 4-6 ч от начала симптомов, сохранить ишемизированную область полушария и состояние гипоперфузии. (ii) Возраст <75 лет. ③ Отсутствие нарушения сознания, но при тромбозе базилярной артерии даже кома не противопоказана из-за плохого прогноза. ④ КТ головного мозга для исключения кровоизлияния в мозг и отсутствия гипоинтенсивных участков, соответствующих неврологическому дефициту. ⑤ Тромболизис может быть назначен в течение 6 часов после начала инсульта или до 12 часов в случае прогрессирующего инсульта. (6) Семья пациента должна подписать согласие. Противопоказания: ① Простая атаксия или нарушение чувствительности. (ii) Быстрое восстановление клинического неврологического дефицита. ③Активное внутреннее кровотечение, или кровоточивость и нарушения кровообращения, нарушения коагуляции, гипокоагуляционные состояния. ④Оральные антикоагулянты и те, у кого протромбиновое время >15 с, или те, кто использовал гепарин в течение 48 ч и имеет удлиненное частичное тромбопластиновое время, гипопротеинемию. ⑤ Внутричерепная аневризма, артериовенозная мальформация, внутричерепная опухоль, кровоизлияние в субарахноидальное пространство, кровоизлияние в мозг. (vi) История цереброваскулярного заболевания в течение 6 месяцев, но лакунарный инфаркт без значительного паралича конечностей не влияет. крупная операция или тяжелая травма в течение 6 недель. (vii) Значительное повышение артериального давления до начала лечения, систолическое артериальное давление > 24 кПа (180 мм рт. ст.) или диастолическое артериальное давление > 14,66 кПа (110 мм рт. ст.). (8) Другие: люди с предыдущим кровоизлиянием в мозг или геморрагическим инфарктом мозга; люди с желудочно-кишечным или мочевым кровотечением в течение 3 недель, или активным туберкулезом; люди с менструацией, беременностью, в течение 10 дней после родов; люди с тяжелой дисфункцией печени или почек; люди с количеством тромбоцитов <100 000; люди с аллергией на тромболитические препараты; люди с острым или подострым бактериальным эндокардитом. Часто используемые препараты для тромболизиса: ①Урокиназа (Великобритания): от 1 млн до 1,5 млн МЕ с 100-200 мл физраствора, непрерывная седация в течение 30 минут. ②Рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа: разовая доза 0,9 мг/кг, максимальная доза <90 мг, 10% дозы вводится внутривенно, остальная часть дозы вводится непрерывно внутривенно в течение примерно 60 минут. Осложнения тромболизиса: (1) вторичное кровотечение из места инфаркта или кровотечение из других частей тела; (2) фатальное реперфузионное повреждение и отек головного мозга; (3) повторная окклюзия после тромболизиса. (2) Артериальный тромболизис: пациентам с тяжелым инсультом, вызванным окклюзией крупных артерий, таких как средняя мозговая артерия, показан артериальный тромболизис в течение 6 часов после начала заболевания. (3) Антиагрегация тромбоцитов: широко используемые антиагрегационные средства включают аспирин и клопидогрель. Пациентам с острым инфарктом головного мозга для проведения тромболизиса следует назначать аспирин в течение 48 часов, 100-325 мг/сут, но обычно не в течение 24 часов после тромболизиса, чтобы избежать повышенного риска кровотечения. Клопидогрел обычно считается более эффективным, чем аспирин, в отношении антитромбоцитарной агрегации и может назначаться перорально в дозе 75 мг/сут. Сочетание клопидогрела с аспирином при остром ишемическом инсульте не рекомендуется. (4) Антикоагуляционная терапия: в основном включает гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин. (5) Церебропротекторная терапия: Церебропротекторные средства включают в себя средства, уничтожающие свободные радикалы, блокаторы опиоидных рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, управляемых напряжением, блокаторы рецепторов возбуждающих аминокислот и ионы магния, которые могут уменьшить ишемическое повреждение мозга за счет снижения метаболизма мозга и вмешательства в цитотоксические механизмы, вызванные ишемией. Однако эффективность большинства церебропротекторных средств была показана в исследованиях на животных, а доказательств, полученных в ходе многоцентровых, рандомизированных, двойных слепых клинических исследований, недостаточно. (6) Эндоваскулярное лечение: Эндоваскулярное лечение включает чрескожную транслюминальную ангиопластику и эндоваскулярное стентирование. При каротидном стенозе >70% и сопутствующем неврологическом дефиците эндоваскулярное лечение может рассматриваться в зависимости от конкретного пациента. Эндоваскулярное лечение является недавно внедренной методикой, и нет крупномасштабных клинических исследований с длительным наблюдением, поэтому его следует выбирать с осторожностью.
(7) Хирургическое лечение: интервенционная терапия при инфаркте головного мозга и стенозе внутренней сонной артерии, которая предполагает использование аппарата цифровой субтракционной ангиографии (DSA) с высокой четкостью и разрешением для доставки небольшого катетера к очагу поражения в головном мозге под телевизионным руководством для обследования, диагностики и лечения.
(8) Реабилитация: рекомендуется начинать на ранней стадии, после стабилизации состояния, с активного обучения реабилитационным знаниям и общим методам тренировки, а также уделять внимание положению пораженной конечности.
(1) Положение лежа: верхняя конечность должна находиться в легкой наружной позе, при этом локоть слегка сгибается, а лопатка, предплечье и кисть поддерживаются подушкой ладонью вверх, так чтобы предплечье удерживалось в ротированном заднем положении, а лопатка не втягивалась. Таз и рукоятки нижних конечностей поддерживаются подушками для предотвращения наружной ротации нижних конечностей и заднего падения таза. Пациентов с высоким тонусом разгибателей нижних конечностей следует укладывать в боковое положение.
Если пальцы согнуты и мышечный тонус высокий, большой палец следует отделить от остальных четырех пальцев рулоном ткани или бумаги. Нижняя конечность слегка согнута, а ладонь стопы держится как можно более вертикально по отношению к голени.
В положении лежа на здоровой стороне: подложите подушку под верхнюю конечность на пораженной стороне, выпрямите верхнюю конечность, ладонью вниз и слегка приподнимите запястье.
Поощряйте пациента укреплять уверенность в восстановлении самообслуживания и сотрудничать с медицинским лечением и реабилитацией для скорейшего выздоровления, дополняя их иглоукалыванием, массажем и физиотерапией для снижения уровня инвалидности и улучшения качества выживания. Что касается выполнения реабилитационных упражнений, то реабилитационные упражнения при неврологическом дефиците, например, при параличе конечностей, могут выполняться умеренно как можно раньше под руководством врача, т.е. массаж проксимальных и дистальных концов пораженных конечностей и помощь в тренировке пассивных движений в суставах пораженных конечностей. Пациента поощряют чаще использовать пораженную конечность в соответствии с состоянием, а также поощряют использовать здоровую руку, чтобы помочь упражнять пораженную руку. Постепенно пациента обучают переворачиваться, сидеть, стоять и ходить. Функциональная тренировка руки повторяется с помощью тренажеров.
Исследование показало, что состояние пациентов, занимавшихся реабилитационными упражнениями, было значительно лучше, чем у тех, кто не проходил реабилитационные упражнения. Он показывает, что ранняя реабилитация цереброваскулярных пациентов может значительно улучшить показатели излечения и улучшения, причем эффективность значительна для легких и средних пациентов, а у тяжелых пациентов также наблюдается значительный прогресс по сравнению с дореабилитационным периодом.