Диабетическая стопа (ДС)
Что такое диабетическая стопа?
О: Термин «диабетическая стопа (ДС)» был введен Окли в 1956 году, а в 1999 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила диабетическую стопу (ДС) как состояние, при котором человек с диабетом имеет сочетание нейропатии и различных степеней заболевания периферических сосудов, приводящее к Инфекция, образование язв и/или глубокое разрушение тканей нижней конечности. Клинические проявления часто сосредоточены на одном аспекте заболевания, поэтому клинический диагноз имеет множество названий, таких как «диабетическая васкулопатия нижних конечностей», «диабетическая артериосклеротическая окклюзионная болезнь (ДАО)», «диабетическая периферическая нейропатия», «диабетическая периферическая нейропатия», «диабетическая периферическая нейропатия» и «диабетическая периферическая нейропатия». «, «диабетическая периферическая нейропатия», «диабетическая гангрена (ДГ)» и т.д., все из которых фактически классифицируются как диабетическая стопа.
Диабетическая болезнь стопы является основной проблемой здравоохранения нашего времени. Во всем мире вероятность развития заболеваний стоп у людей с диабетом в 15-20 раз выше, чем у остального населения. В 2004 году, по данным Министерства страхования США, средняя финансовая стоимость язвы составила 4 595 долларов США. Таким образом, диабетическая стопа является не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.
Почему пациенты с диабетом подвержены гангрене стопы? Как это происходит?
О: Как известно, в организме человека есть три основных питательных вещества —- сахар, жир и белок, и их метаболизм в организме взаимосвязан, причем повышение уровня сахара в крови влияет на метаболизм двух других веществ, и, что особенно важно, на метаболизм липидов (в основном проявляющийся как гиперлипидемия), что может легко вызвать сужение и закупорку просвета артерий. Кровеносные сосуды нижних конечностей являются самыми длинными каналами кровоснабжения в организме, и любое сужение или окклюзия на любом этапе будет влиять на кровоснабжение дистальных тканей вплоть до стопы — состояние, известное в медицине как диабетическая макроангиопатия.
Кроме того, гипергликемия вызывает дегенерацию и утолщение стенок микрососудов организма, сужение и закупорку просвета, что приводит к ишемии и гипоксии в тканях нижних конечностей. Сочетание этих факторов приводит к тяжелой ишемии и гипоксии стопы, что приводит к некрозу тканей — диабетической микрососудистой гангрене.
Кроме того, нейротрофические нарушения и ишемический неврит, вызванные макро- и микрососудистыми поражениями, оставляют организм без защитных мер для стопы (поскольку защитные ощущения на конце конечности снижены или утрачены), что может легко привести к физическому повреждению, а после повреждения патофизиологические изменения затрудняют восстановление и борьбу с инфекцией, которая в конечном итоге развивается в гангрену стопы.
Наконец, инфекция является важным фактором обострения заболевания диабетической стопы. Все мы знаем, что люди с диабетом подвержены инфекциям, чаще всего кожным, из-за низкой иммунной системы диабетиков. Нижние конечности являются наиболее нагружаемыми органами в организме, особенно стопы, которые наиболее подвержены травмам, а инфекция чаще возникает в ишемизированных конечностях. Из-за наличия нейропатии и поражения периферических сосудов небольшая травма может вызвать микробное заселение и инфекцию, а высокий уровень глюкозы у диабетиков обеспечивает обильные питательные вещества для роста и размножения бактерий, тем самым облегчая распространение инфекции.
Я диабетик, и у многих моих друзей диагностирована диабетическая стопа. Я беспокоюсь, что и у меня она может появиться. Существует ли возможность ампутации после того, как я его получу?
О: Диабетическая стопа — одно из самых серьезных осложнений диабета, и нет 100% уверенности в том, что вы заболеете диабетической стопой. Заболеваемость составляет 30-67% и связана с длительностью диабета, которая может достигать 90% у тех, кто болеет более 10 лет. Вероятность этого достаточно высока. Итак, если у вас диабетическая стопа, нужно ли ее ампутировать? В прошлом, из-за недостаточной осведомленности о диабетической стопе, значительное число пациентов находилось на поздних стадиях, и поражения трудно поддавались лечению, поэтому частота ампутаций была высокой. В 1998 году соответствующие статистические данные показали, что ампутации вследствие диабетической гангрены составили 50% нетравматических ампутаций в США, а частота ампутаций в Китае составила около 46%.
Каковы клинические проявления диабетической стопы?
A: (1) Общие проявления: пониженная потливость и сухость кожи нижних конечностей и стоп, аномальная чувствительность, атрофия мышц, переломы и т.д., клинические проявления сочетанного сахарного диабета и сосудистых осложнений нескольких органов.
(2) Ишемические и нейропатические проявления: снижение температуры кожи, холодные и фригидные стопы, холодные и бледные конечности, ослабление или отсутствие пульсации артерий конечностей, перемежающаяся хромота и т.д. При наличии нейропатии часто наблюдаются симметричные боли и сенсорные аномалии, при этом боль имеет вид булавочных уколов, жжения или сверления, а сенсорные аномалии предшествуют боли. «Ощущения притуплены, нечувствительны к болевым и температурным раздражителям или утрачены, что называется «безболезненной стопой»; они также могут проявляться в виде двигательных нарушений, таких как ограниченность движений нижних конечностей, слабость конечностей и т.д.
(3) Инфекция: часто вызывается травмой, грибком стопы, большими кожными волдырями и т.д. Пораженная стопа опухает и увеличивается, кожа отекает, становится светло-красной или желтой, местное покраснение и тепло, изъязвление, желтые выделения или гной; быстро прогрессирует, может распространиться на всю стопу или даже голень, вовлекая мышцы, кровеносные сосуды, нервы, кости, образование абсцессов, зловонных или без запаха; все тело может сопровождаться лихорадкой, ознобом. В конечном итоге может развиться гангрена.
У некоторых моих пациентов при поступлении в больницу ноги были красными и опухшими, они сильно гнили, от них очень плохо пахло, и у них была высокая температура.
О: Диабетическая стопа содержит широкий спектр поражений, включая сосудистые поражения, нейропатию, а также язвы или гангрену, вызванные инфекцией. Несколько типов поражений могут существовать по отдельности или вместе. У каждого человека разная степень поражения и разный очаг, и лечение и прогноз будут разными. В связи с этим гангрена диабетической стопы клинически классифицируется как влажная гангрена, сухая гангрена и смешанная гангрена.
(1) Влажная гангрена
Именно этот тип наблюдается у первой группы пациентов, и большинство диабетических стоп, встречающихся в клинической практике, относятся к этому типу, вызванному инфицированным септическим повреждением кожи и нарушением кровообращения и микроциркуляции в пораженной конечности, часто сопровождающимся периферической нейропатией. Он характеризуется острым началом, отеком пораженной стопы, красной, опухшей и лихорадочной кожей, язвами, выделениями с неприятным запахом и гноем, быстрым прогрессированием, распространением на всю стопу и даже голень, проникновением в мышцы, кровеносные сосуды, нервы и кости, генерализованной гипертермией и даже септицемией. Если не оказать своевременную помощь, это может не только привести к ампутации, но и быть опасным для жизни. У таких пациентов кровоснабжение стопы нижней конечности все еще может поддерживать потребности тканей, поэтому после активной борьбы с инфекцией и разумного лечения раны эти пациенты часто могут успешно лечиться и выздоравливать быстрее, чем при ишемической гангрене.
(2) Сухая гангрена
Сухая гангрена возникает у больных диабетом с атеросклерозом артерий и мелких артерий конечностей, приводящим к сильному сужению просвета сосуда; или тромбозом артерий, приводящим к закупорке просвета сосуда и постепенному или внезапному прекращению кровотока, но венозный кровоток остается открытым, что приводит к уменьшению местной тканевой жидкости, что приводит к сухой гангрене в соответствующей области дистального отдела конечности, снабжаемой закупоренной артерией, причем степень гангрены зависит от места и степени закупорки сосуда. Клиническими проявлениями являются атрофия пораженной стопы, сухая, тонкая, темно-красная или цианотичная кожа, длительное развитие и медленное прогрессирование гангрены. Этот тип гангрены вызван поражением крупных, мелких, средних и крупных кровеносных сосудов и микрососудов нижней конечности, что приводит к некрозу из-за ишемии и гипоксии тканей, поэтому гангрена не может зажить, пока не будет снята ишемия. Вторая группа пациентов в приведенном выше примере относится к этой категории гангрены.
(3) Смешанная гангрена
Смешанная гангрена встречается у пациентов с диабетом несколько чаще, чем сухая гангрена, которая вызывается закупоркой артерии в одной части конечности и плохим кровотоком, что приводит к сухой гангрене, в то время как другая часть инфицируется сепсисом. Это гангрена, вызванная комбинацией инфекции поверх ишемической гангрены, и это самый опасный пациент с самым высоким уровнем ампутации.
Какова клиническая стадия диабетической стопы?
О: Клиническими стадиями диабетической стопы являются
Ишемическая компенсаторная фаза конечности: похолодание конечности с последующей перемежающейся хромотой (наиболее часто встречается гастрокнемиус). Ранними проявлениями является хромота в бедре или тазобедренном суставе. В этой фазе в основном проявляются сенсорные нарушения, такие как онемение конечности, то есть ранние осложнения ишемического неврита.
Ишемическая декомпенсация: боль в покое, преимущественно в пальцах или дистальной части стопы, особенно ночью и хуже в положении лежа, облегчается при опускании конечности. Она часто сопровождается бледностью или цианотичностью кожи конечностей и выраженным снижением температуры кожи, причем у некоторых пациентов холодные конечности являются характерным признаком, в то время как боли в конечностях могут отсутствовать, что приводит к безболезненной диабетической стопе.
Некротическая фаза: Это основная причина обращения пациентов в клинику. Она начинается как язва на стопе, которая долго не заживает и прогрессирует до гангрены.
Какова клиническая классификация диабетической стопы?
О: Существует шесть классов в зависимости от глубины и степени поражения.
Степень 0: открытых повреждений нет, но при осмотре имеются явные признаки недостаточного кровоснабжения, например, заметно ослабленная пульсация дорсальной педиальной артерии;
Степень 1: поверхностные язвы, которые могут быть вызваны водяными рубцами или другими повреждениями, или могут возникнуть спонтанно;
Степень II: образование язвы глубоко в сухожилиях, связках, костях и суставах;
Степень III: глубокая изъязвленная инфекция с остеомиелитом и образованием гнойного синуса;
Степень IV: гангрена пальцев ног и/или части стопы;
Степень V: гангрена всей ноги, обычно требующая ампутации.
Я — пациент с диабетической стопой. До того, как у меня появилось это заболевание, я считал себя здоровым и не имел симптомов диабета, таких как сухость во рту, жажда, переедание и потеря веса. Можете ли вы сказать мне, почему это так? Как я могу обнаружить его на ранней стадии?
О: Описанная вами ситуация очень показательна. В клинической практике большое количество пациентов сначала узнают о диабетической стопе, и только потом понимают, что у них диабет. Существует два типа диабета, диабет 1 типа и диабет 2 типа, и типичными проявлениями диабета являются: три избытка и один недостаток — больше пить, больше есть, больше мочиться и терять вес — характерны для диабета 1 типа или некоторых видов диабета 2 типа, в то время как диабет 2 типа является ранним В большинстве случаев симптомы отсутствуют, но гипергликемия уже достаточно высока, чтобы вызвать хронические осложнения, и может долгое время протекать бессимптомно, прежде чем будет поставлен диагноз. Именно по этой причине многие пациенты обнаруживают диабет только тогда, когда осложнения уже появились. Единственный способ выявить диабет на ранней стадии — регулярно проходить медицинские осмотры и сдавать анализы на уровень глюкозы в крови. Диагноз диабета основывается главным образом на уровне глюкозы в крови, а не на клинических симптомах. Основным фактором формирования хронических осложнений диабета является гипергликемия, поэтому анализ крови на глюкозу, ранняя диагностика диабета и активный контроль уровня глюкозы в крови являются важной частью борьбы с осложнениями.
Какие анализы должен пройти пациент с диабетом для раннего выявления диабетической стопы?
О: У пациентов с диабетом высока вероятность осложнений диабетической стопы, поэтому пациенты с диабетом должны регулярно проходить тесты, связанные с диабетической стопой, самые основные тесты в основном в следующих двух областях.
(1) Обследование сосудов: цветной ультразвуковой допплер артерий нижних конечностей: неинвазивный, точный и лучше показывает расположение, размер и количество бляшек. Соотношение артериального давления в лодыжке и брахиальной артерии (ABI) и исследование микроциркуляции.
(2) Электромиография: позволяет понять состояние периферических нервов и имеет ценность в диагностике диабетической периферической нейропатии. Оба теста являются неинвазивными, простыми и безболезненными и идеально подходят для первичной диагностики диабетической стопы.
Какие обследования необходимо пройти, если у меня уже есть диабетическая стопа?
ОТВЕТ: Пациентам с диагнозом «диабетическая стопа» и развившейся гангреной необходимы дополнительные исследования для понимания состояния, определения прогноза и назначения лечения. Общие тесты
(1) Рентгеновские снимки: они позволяют выявить остеопороз, декальцинацию, остеомиелит, разрушение костей, остеоартроз и артериосклероз, а также газовую гангрену и изменения мягких тканей конечности после инфекции.
(2) Магнитно-резонансная ангиография: частота выявления остеомиелита близка к 100%, и она может четко показать место и степень артериальной обструкции, что более интуитивно и более точно, чем допплеровское исследование.
(3) Селективная ангиография: она может точно отражать различные поражения в просвете кровеносных сосудов.
(4) Культура гангренозных выделений + тест на лекарственную чувствительность: для руководства клиническим использованием антибиотиков.
(5) Анализы крови: включая обычные анализы крови, липиды крови, глюкозу крови, реологию крови, факторы свертывания крови и т.д., чтобы обеспечить основу для клинического лечения внутренних болезней.
Как предотвратить диабетическую стопу?
О: Клинически, только в 20% случаев ДФ полностью вызвана ишемией. Причина, по которой заболевание трудно или даже не лечится, заключается в том, что пациенты не знают об этом заболевании и относятся к нему только как к общей язве и не обращают на него внимания. Поэтому укрепление знаний является важным средством профилактики ДФ, а активный контроль гликемии, предотвращение травм, раннее лечение и борьба с инфекцией — залог удовлетворительного исхода. Пациенты и члены их семей должны понимать знания и требования к лечению диабета, изучить диетотерапию, освоить применение гипогликемических препаратов, вести регулярный образ жизни, уделять внимание личной гигиене, предотвращать различные инфекции, придерживаться соответствующих физических упражнений или труда, избегать или уменьшать ожирение, чтобы улучшить метаболический статус и резервную функцию панкреатических островковых клеток.
Активная защита диабетической стопы — ключ к улучшению качества жизни. Следует обратить внимание на следующие моменты.
Активное лечение диабета и стабилизация уровня глюкозы в крови: контроль диабета и стабилизация уровня глюкозы в крови являются основой для профилактики и лечения его осложнений. Необходимо проводить санитарное просвещение пациентов с диабетом, чтобы они были осведомлены о соответствующих знаниях, чтобы они могли активно сотрудничать с лечением.
Профилактика и лечение артериосклероза: больные диабетом склонны к артериосклерозу, который является основой ишемии конечностей у больных диабетом. Активный контроль питания, умеренная физическая активность и прием лекарств могут помочь предотвратить возникновение и развитие этого заболевания.
Избегайте травм конечностей: Как практикующий врач, вы должны напоминать своим пациентам, что диабетик может потерять конечность или даже жизнь из-за плохо подобранной пары обуви. Важно, чтобы пациент был настороже, чтобы предотвратить любую форму травмы конечности, включая очень незначительные ожоги. Даже незначительная для обычного человека травма кожи должна восприниматься серьезно и лечиться агрессивно и правильно, чтобы предотвратить осложнения инфекции, которые могут иметь серьезные последствия. Кроме того, не менее важны строгий запрет на курение и активное лечение микрососудистых и неврологических поражений.
Я пациент с диабетической стопой, и я слышал от своего врача, что физические упражнения могут помочь снизить уровень сахара в крови, но из-за болезни стопы мой врач сказал, что мне нельзя ходить на большие расстояния, так должен ли я заниматься спортом? Как я должен управлять им?
О: Для пациентов с диабетом физические упражнения являются одним из основных методов лечения диабета. Правильные физические упражнения могут способствовать снижению веса при легком диабетическом ожирении, помочь скелетным мышцам повысить утилизацию сахара, улучшить работу поджелудочной железы, повысить чувствительность тканей к инсулину, снизить уровень липидов в крови и улучшить сердечно-легочную функцию. У пациентов с хронической ишемией нижних конечностей умеренные физические упражнения также могут увеличить коллатеральное кровообращение и улучшить ишемию нижних конечностей. Однако у пациентов с диабетической стопой поражение в основном приходится на стопы, и они подвержены травмам, поскольку при ходьбе им приходится выдерживать различные нагрузки. Так стоит ли людям с диабетической стопой заниматься спортом? Как они должны заниматься спортом? Во-первых, разумные физические нагрузки необходимы для пациентов с диабетической стопой, но они должны быть научными и индивидуальными.
Для этого необходимо пройти тщательное физическое обследование под руководством врача, чтобы понять состояние и выбрать программу упражнений, подходящую для конкретного пациента, включая интенсивность, тип, продолжительность и частоту упражнений. Во-вторых, старайтесь выбирать упражнения, не требующие нагрузки или требующие меньшей нагрузки, такие как аэробика, плавание и езда на велосипеде. В-третьих, следует придерживаться принципа постепенного и упорядоченного прогресса, а объем упражнений каждый раз должен быть соответствующим, если пациент не испытывает никакого дискомфорта. В-четвертых, принцип выполнения упражнений в небольших количествах и много раз. В-пятых, обувь и носки, надеваемые во время тренировок, должны соответствовать ногам, быть мягкими и дышащими, чтобы избежать сдавливания или изнашивания ног.
К какому виду заболеваний относится диабетическая стопа? Что я должен увидеть, если я хочу лечиться?
О: Диабетическая стопа — это междисциплинарное заболевание, основной причиной которого является эндокринопатия, а при появлении атеросклероза нижних конечностей и гангрены стопы — заболевание сосудистой хирургии. Поэтому большинство западных больниц лучше справляются с лечением первичного заболевания в эндокринологии, а также применяют некоторые препараты для улучшения кровообращения и борьбы с инфекцией, но они часто кажутся беспомощными в лечении пациентов с гангреной; в то время как хирургия в основном использует для лечения метод ампутации пальцев ног и конечностей и уделяет меньше внимания системному лечению.
Поэтому у пациентов с диабетической стопой всегда есть ощущение, что они не могут получить комплексное лечение в этом отделении. Что касается патологических изменений при диабете, то они в основном сосудистые, а нейропатия фактически связана с поражением сосудов, поэтому созданное в последние годы отделение хирургии периферических сосудов включило это заболевание в объем лечения этого отделения. Это очень продуманный подход к лечению. Поэтому для лечения диабетической стопы лучше всего выбрать периферическую сосудистую хирургию.
Что включает в себя системное лечение диабетической стопы?
О: (1) Лечение диабета и его осложнений: контроль уровня сахара в крови и профилактика осложнений чрезвычайно важны. Инсулинотерапия должна проводиться пожилым людям старше 70 лет и пациентам с плохим гликемическим контролем на пероральных препаратах, с тяжелыми инфекциями, осложнениями кетоза, а также пациентам, которым запланирована операция.
(2) Борьба с инфекцией: необходимо системное применение, выбор антибиотиков с учетом лекарственной чувствительности, высокие дозы, осторожность или отказ от применения препаратов, которые могут вызвать серьезное повреждение почек.
(3) Улучшение кровообращения: это основной аспект лечения диабетической стопы, а также метод лечения, который должен проводиться постоянно, включая: расширение кровеносных сосудов и снятие спазма сосудов; снижение уровня липидов, снижение уровня клетчатки, антикоагуляция и антитромбоцитарные препараты; китайская травяная медицина для активизации кровообращения и устранения застоя крови; операция по реконструкции сосудов.
(4) Улучшение функции нервов: контроль сахара в крови является ключевым моментом, улучшение микроциркуляции и применение нейротрофических агентов являются основными принципами.
На что следует обратить внимание при местном ведении диабетической стопы?
О: (1) Сухая гангрена: Основное внимание уделяется защите раневой поверхности от повреждения, мокнутия и инфекции путем поддержания ее в чистом и сухом состоянии.
(2) Влажная гангрена: местное лечение влажной гангрены является ключевым аспектом общего лечения диабетической стопы, оно основано на принципах поэтапного и пакетного лечения и должно быть скоординировано с системным лечением.
I стадия: местное покраснение, отек и тепло, образование абсцесса, начало декомпрессии как принципа, с целью выведения гноя и гниения и предотвращения инволюции.
Фаза II: После противовоспалительного лечения контролируется местное покраснение, отек, тепло и другие воспалительные реакции, а некротические ткани постепенно удаляются методом обкалывания с помощью порционной дебридментации.
III этап: После лечения на II этапе некротические ткани в основном удаляются, а грануляционная ткань разрастается у основания, по принципу улучшения местного кровообращения и стимулирования роста грануляций.
Стадия IV: хороший рост грануляций и наползание эпителия для дальнейшего улучшения кровообращения, вместе с пересмотром формы раны, чтобы помочь наползанию эпителия и способствовать заживлению раны.
Каковы специфические методы лечения диабетической стопы?
О: 1. Общее лечение
(1) Медицинское просвещение и хороший уход за больными.
(2) Поддерживающее симптоматическое лечение: включая ограничение деятельности, уменьшение нагрузки и придание пораженной конечности возвышенного положения, чтобы облегчить приток крови к нижней конечности.
(3) Строгий гликемический контроль, активная коррекция гипопротеинемии, отеков и других неблагоприятных факторов, влияющих на заживление гангрены.
(4) Местная дебридмент, установка дренажа, дезинфекция, выбор подходящих повязок в зависимости от размера язвы, количества экссудата и наличия сопутствующей инфекции, а также поддержание местной влажности и температуры раны.
(2) Лечение невропатических язв стопы: изменение давления на стопу пациента с помощью специальной ортопедической обуви или ортезов. Полноконтактные брекеты.
3. Питательная терапия нервов: витамины группы В, фактор роста нервов и т.д.
4. Лечение ишемических поражений Не тяжелые поражения сосудов без хирургических показаний: консервативное медикаментозное лечение (вазодилатация, ингибирование агрегации тромбоцитов, препараты для снижения уровня фибриногена и липидов и т.д.). При тяжелых поражениях сосудов: интервенционная терапия, реконструкция артерий и ампутация на основе консервативного лечения.
5.Гипербарическая кислородная терапия
6.Антиинфекционное лечение: Для пациентов с комбинированной инфекцией перед местным лечением необходимо взять бактериальную культуру из выделений и подобрать эффективные антибиотики в соответствии с результатами теста на лекарственную чувствительность.
7. Хирургическое лечение: включая дебридмент, наложение швов, пересадку кожи, ампутацию пальцев ног (конечностей) и т.д.
8.Внутриполостное лечение
Преимущества внутриполостного лечения очевидны: васкулопатия диабетической стопы характеризуется атеросклерозом сосудов нижних конечностей, часто вовлекающим несколько артерий обеих нижних конечностей, среди которых наиболее часто встречается тибиофибулярная артерия голени (включая переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии). Из-за малого диаметра сосудов голени и большого количества ветвей, традиционное хирургическое шунтирование часто неэффективно в случае стеноза или окклюзии, а вероятность рестеноза и повторной окклюзии после операции высока, поэтому долгосрочный результат не очень удовлетворительный. Интервенционное лечение — это минимально инвазивная процедура, а интервенционные методы реваскуляризации менее инвазивны, с более быстрым восстановлением и лучшими результатами. Использование небольших баллонов, предназначенных для поражения тибиофибулярных артерий, для лечения диабетических поражений сосудов позволяет добиться более удовлетворительных результатов.
Маленькие, длинные, толстые и тонкие шарики для лечения васкулопатии телят идеально соответствуют анатомии сосудистой системы телят. Для пациентов с не полностью окклюзированными артериальными сосудами голени, которые могут быть подвергнуты лечению, эти маленькие шарики используются для расширения, разблокировки и придания формы артериям вплоть до дорсальной педиальной артерии, что позволяет улучшить состояние ишемизированной конечности. Эффект от такого лечения проявляется сразу же: повышается температура кожи, заметно улучшается кровоснабжение, усиливается пульсация дорсальной педиальной артерии, значительно уменьшается онемение и боль в пораженной конечности, а также лечение неинвазивное, менее болезненное, относительно безопасное и с меньшим количеством осложнений.